国际神经外科.doc

国际神经外科从初创至今，历经100多年沦桑岁月，从手术操作发展历程，大致可分成下面几个时期：即大体神经外科时期、显微神经外科时期和迈向微侵袭(微创)神经外科时期，是国际神经外科承前启后，紧密联系，逐步深化和提高的三个发展时期。（一）大体神经外科时期神经外科是以手术为主要手段，医治中枢神经系统(脑、脊髓)、周围神经系统和植物神经系统疾病的一门临床外科专科。采用外科学方法研究神经系统疾病外科治疗的概念，得益于早期人体解剖学、生理学、病理解剖学、病理生理学和实验外科学等基础医学的成就，特别是脑功能定位学说、临床神经系统检查、无菌术和麻醉术的创立，对神经系统疾病的外科治疗有了希望和科学依据。在19世纪后期，许多国家的普外科医生，如英国的MacEwenW(1848-1936)和HorsleyV(1857-1916)，美国的WeirRF(1838-1927)和FrazierChH(1870-1930)，以及德国的KrauseF(1856-1937)等，先后做过颅内肿瘤、脑脓肿、癫痫、脊髓压迫症和疼痛手术。当时并没有真正独立的神经外科，病例不多，且因手术器械原始，手术技术尚不成熟，麻醉安全度差，又缺乏有效抗感染、抗脑水肿和颅内高压的措施，当时手术死亡率很高，如1888年StarrA报道84例脑瘤手术，大脑半球脑瘤和小脑半球脑瘤的死亡率分别为50%和80%，但这些早期工作却为神经外科的初创奠定了基石。神经外科虽起源于英国,但成为一门独立的学科展现给世人，却发生在19世纪初期的美国。当时美国有一批杰出的外科医生致力于中枢神经系统疾病的外科治疗，如Frazier、CushingH(1869-1939)、DandyW(1886-1945)、BaileyP(1892-1973)、AdsonW(1867-1951)和PeetMM(1885-1949)等。在当时手术器材落后，手术经验不足，缺乏良好麻醉和有效控制脑水肿和颅内感染措施等条件下，都从不同方面做出过卓越贡献。其中贡献最为突出者当属Cushing教授，由于他坚持不懈的努力，卓越的工作成绩，终于1920年在他工作的波士顿Brigham医院，创建了一所具有完整临床体制的独立的神经外科,并很快成为世界上第一个神经外科中心。同时成立了神经外科医师学会并任主席,命名了神经外科学，并亲自授课培养国内、外神经外科专业医生，为其他国家神经外科的建立起了示范和催生作用。Cushing具有严谨求实、理论联系实际的科学作风，他一方面从事大量临床工作，一方面对垂体肿瘤、垂体与下丘脑、脑膜瘤、听神经瘤和胶质瘤等，进行深入系统的研究，并发表相关专著。他与Bailey合著的胶质瘤病理分类，以他名字命名的柯兴氏病(Cushingdisease)、柯兴氏综合征(Cushingsymdron)和柯兴氏反应(Cushingreflex)等，迄今仍为临床沿用。他善于总结和吸收前人的经验与知识，工作一丝不苟，孜孜以求，富于创新，改进手术技术，改良手术器械。他创用的帽状腱膜夹持翻转止血和脑动脉银夹止血，一直是神经外科手术中的常用操作。他是名符其实的神经外科巨擘，1927年他报道300例经蝶垂体瘤切除术，仅4%的死亡率；1932年报道经手术确诊的颅内肿瘤己多达2000例,手术效果优于同时代的外科医生。人们尊称他为现代神经外科的创始人和一代泰斗，是当之无愧的。在神经外科初创时代，神经系统疾病的诊断，主要利用脑功能定位学说结合神经系统检查做出定位诊断。SchullerA(奥地利)于1895年首先用颅骨X线的改变来描述颅骨Schuller氏病变，此后其他学者相继从颅骨平片的蝶鞍形态改变、骨质破坏和增生、钙化、内听道扩大等,提供辅助诊断依据。Dandy于1917-1919年先后发明的脑室与气脑造影,是对神经外科诊断技术的巨大贡献。根据脑室形状、位置、大小，和蛛网膜下腔形态的变化，使颅内病变的定位有了影像学依据。SicardA(法国)于1921年发明碘油脊髓造影术，使椎管内病变的定位诊断向前推进一步。这两种检查技术直到CT和MRI出现后才逐渐被取代。MonizE(1874-1955葡萄牙)于1927年发明脑血管造影，使脑血管畸形、动脉瘤、血管梗塞以及脑瘤的血供，可在术前定性与定位诊断，这是神经外科诊断技术又一巨大跨越，迄今仍为神经外科最重要的诊断方法之一。BergerH(1873-1941德国)于1929年发现脑生物电波和脑电图后，使癫痫灶的定位诊断成为可能，进一步确立了现代神经外科学的地位。19世纪四十年代前后，国外神经外科进入成熟和快速发展时期，两次世界大战中的战伤救治，加速了这一时期的发展。在前苏联、欧洲、北美、日本和拉美，许多国家相继成立了神经外科，不少国家还成立了神经外科学会或神经外科医师协会，创立专门的神经外科研究机构。如前苏联著名神经外科学家布尔登科(Burdenko)是杰出的神经外科医师和全苏神经外科的创始人和开拓者，建立了卓越功勋。他于1924年创建神经外科，设病床300张；1934年创建莫斯科中央神经外科研究所，组织神经内外科、神经病理、神经解剖、神经眼科、耳鼻喉科和神经放射科等专家共同工作，并设相应研究室；还提出脑手术时应遵循“解剖上可达、生理上允许、技术上可能”三条著名原则。1937年他创办了世界上第一个神经外科专业杂志神经外科问题。当时各国有许多博学广识、才华横溢的外科医生或神经内科医生，做出了许多开创性工作。如Moniz于1935年创用前额叶白质切开治疗精神病，获1949年诺贝尔医学奖。Krause于1935年首先开展腰椎间盘突出手术。DavidoffLM(美1937)先后与其同事合著正常气脑和病态气脑。Stookey等(美1936)首创第三脑室造瘘术。HorraxG(美1887-1957)是Cushing的继承人，擅长垂体瘤和松果体肿瘤手术，美国神经外科杂志(JNeurosurgery)于1944年创刊时首任编委会主席。BucyPC(1904-1972)是Bailey的学生，他涉猎面宽、兴趣广泛，对中枢神经系统肿瘤、畸形、运动异常和精神外科等均有很深造诣，曾任JNeurosurgery主编长达10年，并创办SurgicalNeurology杂志。加拿大的PenfieldWG(1891-1975)长期研究癫痫的外科治疗，并于1941年发表癫痫和脑定位、癫痫及人脑的解剖功能取得举世公认的成就。英国的JeffersonG(1886-1961)专长颅脑战创伤和脊髓创伤的研究。法国的DavidM(1898-1986)是法国神经外科奠基人，致力于功能神经外科。苏联的著名神经外科专家Polenov、Egorov等继Burdenko之后对前苏联神经外科事业做出了巨大贡献。瑞典的OlivecronaH在1936年和1939年发表的有关专著中，倡行AVM和听神经瘤全切除，并提出有独特见解的手术方法。在日本MakotoSaito(11889-1950)、MizuhoNakata(1893-1975)和ChisatoAraki(1901-1976),先后在欧美学习神经外科，师从Cushing、Dandy、Bailey、Bucy等学者，是日本神经外科的开拓者。在拉美国家神经外科也有很大发展，如乌拉圭的IniguezRA(1909-1977)从事神经系统寄生虫病等医疗与科研，并于1955年创办拉美神经外科杂志。1947年Spiegel和Wycis设计制造立体定向仪并成功应用于临床,为帕金森氏病等锥体外系疾病的治疗带来新的希望。后来Leksell(1949)又改良为立方体支架，直角坐标，导向器呈半弧形，取球面坐标，成为广泛应用的立体定向仪之一。抗生素和肾上腺皮质激素的应用，麻醉技术的进展,气管内插管麻醉的应用和麻醉新药不断出现等，大大增加了手术的安全性,减少了术后并发症。同时,放射性同位素示踪脑扫描、经颅A型超声、经肱动脉和经股动脉插管颅内血管造影等相继用于颅脑疾患的诊断,对提高神经系统疾病的诊断率，亦发挥了重要作用。在这一时期，不仅积累了大量神经外科病例治疗经验，神经外科的临床研究也得到巨大发展，技术水平明显提高，神经外科队伍壮大，更多国家和地区相继成立神经外科学会，创办神经外科杂志。继前苏联和40年代在美国创刊的权威神经外科杂志JNeurosurgery后，欧美、日本、拉美等许多国家均创刊出版了神经外科专业杂志，如SurgicalNeurology、Neurosurgery、ActaNeurochirgica、以及Stroke等都是神经外科医生经常参考的重要刊物。世界神经外科学会不断发展壮大，定期召开世界神经外科学术会议，均促进了世界范围内神经外科学术交流和发展。(二)显微神经外科时期60年代初手术显微镜引入神经外科,因显微镜有良好的照明,清晰度高，术野内病变组织和邻近结构放大，加上配合使用双极电凝器、显微手术器械、激光刀、超声吸引等，使手术精确度和准确性更好，损伤邻近重要结构的机会减少，手术治疗效果显著提高，手术并发症和手术死、残率明显降低。由于显微神经外科手术具有上述优越性，很快受到神经外科医生重视，神经外科手术由肉眼下、眼镜式放大镜下手术，进入显微神经外科时代。并在西方发达国家被普遍接受，应用逐步扩大到几乎所有神经外科手术，如颅内动脉瘤、动静脉畸形、血管重建手术、脑室内肿瘤、鞍区肿瘤、颅底肿瘤、以及过去认为属于手术禁区的脑干肿瘤和脊髓内肿瘤等。60年代以后，许多神经外科医生致力于显微神经外科技术、显微器械和颅内显微解剖的研究，并发表了有关显微神经外科的专著。瑞士的YasargilMG教授是显微神经外科时期的杰出代表，他强调神经外科医生应掌握显微神经外科基本技术和配合，倡用翼点入路，对脑蛛网膜池的显微解剖进行了深入研究，改进显微手术器械，并发表大量显微神经外科手术的文章和专著。许多著名神经外科医生都强调显微神经解剖和显微手术的基础训练。如美国RhotonAL教授注重显微解剖和颅底显微外科手术入路的基础研究，他的实验室从70年代初期开始，为国内、外培养了大批显微神经外科医生，对颅底神经外科的建立和发展起到了积极推动作用。目前,显微神经外科手术已成为治疗神经外科疾病的主要手段，开展显微神经外科手术的范围和比例，已是衡量神经外科技术水平的主要条件之一。随着科学技术的迅速发展,新技术、新材料不断涌现，尤其是进入信息时代以来，由计算机辅助的先进仪器日新月异。1970年Hounsfield发明电子计算机辅助X线体层扫描(CT)，1972年临床应用成功，1973年英国放射学杂志即正式报道，认为CT是自伦琴发现X射线以来放射诊断学上的一次划时代飞跃。Hounsfield利用密度对比原理，将颅内不同结构分成1000+1000Hounsfield单位(HU)，使颅脑外伤和颅内出血，及颅内占位病变，在平扫和/或对比剂增强后得到精确诊断。1983年磁共振成像技术(MRI)应用于临床，它不仅成像更清晰，由于能三维扫描，又无骨伪影，对后颅窝病变尤其是脑干病变和脊髓病变的诊断有突出价值。CT和MR问世后，以往常用的脑室造影、气脑造影和椎管造影等已被取代。80年代初经颅多普勒超声(TCD)、数字减影血管造影(DSA)先后问世后，颅内血管疾患的定位更加精确,进一步促进了显微神经外科手术的发展。如经鼻蝶垂体瘤切除术得到广泛应用；颅内动脉瘤在以Yasargil、Drake、Suzeki等为代表的广大神经外科医生努力下，不仅脑底动脉前循环动脉瘤手术死亡率明显下降,后循环和巨大动脉瘤的手术亦取得重大进展，动脉瘤早期手术得到提倡和认可；颅底肿瘤显微外科手术在Rhoton和Samii为代表的神经外科医生努力下，有了巨大进步。采用显微神经外科技术，配合各种监护仪器，在海绵窦区、岩斜区和桥小脑角等部位肿瘤切除术中，不仅能切除病变还保留了神经功能；听神经瘤切除术面神经解剖保留率高达95%以上，听力保留也取得可喜成绩。(三)微侵袭(微创)神经外科概念的建立及其发展20世纪70年代以来，随着科学技术飞速发展，高、精、新医疗仪器日新月异，大大促进了神经外科技术的发展和观念的更新。自第一代头颅CT问世和1974年全身CT设计成功，到90年代短短20年，即先后设计出正电子发射断层扫描(PET)、单光子断层扫描(SPECT)、数字减影血管造影(DSA)、第三代CT和螺旋CT，近年高磁场MR(1.5-2.0T)相继出现，使影像质量大大提高，CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)，几乎可与DSA相媲美；立体定向仪和内窥镜的改良和完善，与其配套的手术器械的研制和使用；在Seldinger股动脉插管造影基础上，1975年Djindjin发展为超选血管造影术，微导管的改进，各种栓塞材料如生物凝胶、机械可脱微弹簧圈(MDC)、电解可脱式铂金微弹簧圈(GDC)的问世，大大推进了介入血管造影和血管内治疗技术；-刀和X-刀的出现和应用等等。神经系统疾病的诊治方法有了更大发展和提高，除显微神经外科手术外,神经外科的治疗手段有了更多选择。如脑动静脉畸形和动脉瘤可采用血管内栓塞达到治愈，MDC和GDC适用于动脉瘤破裂急性期治疗,颈内动脉狭窄可以用血管内支架达到治愈；脑室内病变、某些脑深部肿瘤和脊髓疾病、脑内血肿或脓肿等，可在硬质镜或纤维内窥镜下,通过特殊器械或激光治疗；脑深部核团