第65章心包穿刺术谭慧琼.doc

第十三部分 操作步骤第62章 心包穿刺抽液术心包穿刺抽液术（简称心包穿刺术）是采用针头或导管经皮心包穿刺，将心包腔内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心脏填塞或获取心包液，达到治疗或协助临床诊断的操作方法。第一节 适应症一、 主要适应症1. 任何原因引起的严重心脏填塞。常见病因有：转移性肿瘤，特发性心包炎，慢性肾功能衰竭，医疗操作等。2. 心脏填塞伴左心室功能不全。3. 需心包腔内注入药物。如感染化脓性心包炎，肿瘤性心包炎等。4. 虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者。如结核性心包炎。原因不明的心包积液。5. 原因不明的心包积液。一般而言，凡穿刺引流，抽液化验或通过心包穿刺进行心包镜检查、心包活检对患者有直接帮助的，均可进行心包穿刺，心包穿刺抽液可迅速降低心包腔内压，维持心室充盈压。但心包积液本身并不构成穿刺指征，如心包积液量较少、经一般治疗可缓解者，诊断明确的特发性心包炎、心脏病手术后、心肌梗死后综合征、慢性肾功能衰竭、放射性心包炎导致的心包积液无心包填塞征者，均无须心包穿刺。二、 欧洲心脏病协会（ESC）2004年心包疾病诊断及治疗指南建议心包穿刺适应症如下：类：心包填塞，UCG显示舒张期心包积液20mm，可疑为化脓性或结核性心包积液。a类： UCG 显示舒张期心包积液1020mm，但为了诊断以除外化脓性或结核性心包炎（进行心包液和组织分析、心包镜检查、心外膜和心包活检），可疑肿瘤性心包积液。 b类： UCG显示舒张期心包积液10mm，但为了诊断以除外化脓性或结核性、肿瘤性心包炎。第二节 禁忌证择期心包穿刺应避免以下情况：病人烦躁不安，不能配合；未经纠正的凝血障碍如：有出血倾向、接受抗凝治疗、血小板5mmHg，心排血量增加，奇脉消失。应注意如病人为快速积蓄的心包积液或大量渗出液12L时，只要放出50100ml心包液体，心包腔内压力就可回落到正常。心包腔内压力正常并不能表明心包液体已排出干净。作为紧急抢救心包穿刺抽液，只要确认心包填塞缓解，即可拔管；但对于心包穿刺引流，原则上应将心包内渗出液完全引流。引流导管留置时间一般在2472小时。当心包液体自然引流无液体流出，再观察26小时仍无液体引流，此时行超声心动图检查确认心包液排空，可将引流管拔出。不要用注射器抽吸，即便是引流导管内有纤维条索物使引流不畅也不能用注射器往返抽吸来通管道，以免增加感染机会。对复发性、顽固性大量心包积液者可持续引流心包液数日，至液体量25ml/day时将导管拔除。拔管方法：用消毒液对穿刺部位和固定缝合处消毒，无菌剪剪去缝合线，持续用力拔除导管，于穿刺部位敷上敷料即可。第七节 可能使病情恶化的情况急性创伤性心包出血（心脏撕裂或刺伤、主动脉夹层/动脉瘤破裂），手术后心包积液，少量心包渗出，超声心动图示前心包无渗液或无穿刺窗，包裹性渗液等情况应避免心包穿刺。因这些情况下心包穿刺非但不能改善血流动力学还可能会使病情恶化的情况。急性创伤性心包出血应急诊手术引流修补治疗。手术后心包积液除了有液体外可能有血凝块和纤维蛋白充满心包腔或纵隔，必要时应早期开胸探查引流。对于包裹性渗液如伴有心包填塞，较好的选择为手术心包部分剥离并引流治疗。第八节 危险性和并发症常见并发症有：刺破心脏或致冠状动脉撕裂，引起心包积血或填塞加重；血管迷走性反射；心律失常；损伤邻近脏器或组织导致气胸或血气胸、腹腔脏器损伤；急性肺水肿；气体栓塞。在没有心电监测和超声心动图指导下进行的心包穿刺危险性较高。严密监护下的心包穿刺成功率和安全性均大大提高，并发症明显减少。近来报道超声心动图导引下的大系列心包穿刺主要并发症发生率为1.31.6%。一般来说术者操作细致，严格按定位方向进针穿刺，除非十分有把握肯定导引钢丝是在心包腔内，否则不要用扩张管进行扩张或将导管送入，可以大大减少和避免脏器损伤。穿刺过程推进穿刺针头应缓慢，如感觉有心脏搏动应将针头稍向后退；严密监测心电示波，当心电监测出现损伤型电流ST段显著抬高，应迅速退针，以免刺穿心脏或致冠脉撕裂；如患者胸痛、呼吸困难加重，烦躁、意识模糊或意识丧失，血压突然明显降低，心率加快，应警惕可能为穿刺针刺破心脏或致冠状动脉撕裂引起心包积血和填塞加重。若患者动脉收缩压尚能维持在8090mmHg以上且神志清楚时则可先行超声检查，确定心包积液是较穿刺前增加；若患者的血流动力学状态已严重恶化或出现心室颤动，则不必进行超声检查，抢救应争分夺秒进行，立即将穿刺针或导丝、导管拔出，心室颤动者予紧急电除颤，并给予快速扩充血容量，紧急药物处理改善血流动力学情况，同时积极联系外科做紧急外科开胸手术。急性肺水肿常于心包液抽吸过快，心包快速减压时发生，心包穿刺前已快速扩容者在心包减压时尤应谨慎。当心包填塞者穿刺放液时，不可一次迅速排空心包积液，否则右心压力立即恢复正常，静脉血回流会剧增，右心室充盈和心排血量迅速增加，可能诱发肺水肿，急性右室容量超负荷也可出现急性右室衰竭。一般穿刺抽液量第一次1000ml，以避免发生急性右室扩张。持续引流者均衡缓慢让积液流出可降低急性右室扩张或急性肺水肿的发生，第一天液体引流量可达15002000ml。大量腹水或肥胖腹部隆起者经剑下途径进针时需将注射器压向腹壁，针尖向上略向后指向左肩，紧贴胸骨后推进可减少或避免误入腹腔。有慢性肺疾病者，需小心谨慎，一定按定位途径和方向进针，避免误入胸腔或损伤肺致气胸或液气胸，一旦确定出现气胸、血气胸，应撤出穿刺针或导管，密切观察，多数病人可自行吸收缓解，少数大量气胸者需胸腔闭式引流。抽出血性心包液体时应予鉴别是病人自身血液或为血性心包积液，在未分辨清时不要贸然继续操作或送入扩张管。鉴别要点如下：如抽出液体为血性时继续再抽吸50100ml，同时密切观察心率、血压和呼吸的变化，若症状改善，可以肯定液体来自心包腔，可以继续抽吸或引流积液；相反心包填塞时误将心腔内血液抽出会加重血流动力学恶化，此时应迅速撤针；若症状改善不显著，可注入5 ml造影剂透视观察可协助定位或轻缓送入导引钢丝后拔出穿刺针，透视观察导引钢丝行径，如在心影外，心电监测无早搏，可以确定在心包腔内；如出现早搏或送入导引钢丝时有阻力则可能进入右房、右室，应拔出导引钢丝。等送检的液体化验报告出后再定。血性心包积液与患者自身血液的鉴别见下表。血性心包积液与患者自身血液鉴别特征血性心包积液血液凝固与否不凝固常凝固红细胞比积常较低与穿刺前血球比积相同pH低于静脉血同血液氧分压（PO2）低于静脉血PO2同血液二氧化碳分压（PCO2）低于静脉血PCO2同血液滴在纱布上红斑周围有浅色浸润环展开成一片均匀红斑参考文献：1. Maisch B, Seferovi PM, Risti AD, et al. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases Executive Summary. Eur Heart J 2004,25:5876102. 卢才义，李怀斌译。临床心血管病操作技术，A.G.Tilkian, E.K.Daily 著。北京，中国医药科技出版社。1991年3. Tsang TS, Freeman WK, Barnes ME et al. Rescue echocardiographically guided pericardiocentesis for cardiac perforation complicating catheter-based procedures. The Mayo Clinic experience. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32(5):13451350.4. Maisch B, Risti AD, Pankuweit S, Neubauer A, Moll R. Neoplastic pericardial effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin. Eur. Heart J. 2002;23:16251631.5. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, Yeh BM, Hetts SW, Higgins CB. CT and MRI imaging of pericardial disease. Radiographics. 2003;23(Spec No):S167S180.6. Sugiura T, Takehana K, Hatada K et al. Pericardial effusion af