新生儿坏死性小肠结肠炎早期X线诊断.doc

新生儿坏死性小肠结肠炎早期X线诊断（附45例报告）江苏医药 1999年第4期第25卷 经验点滴作者：陈为红单位：南京市儿童医院放射科（210008）新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是严重威胁新生儿特别是早产儿生命的胃肠道急症。为探索其X线的早期诊断，本文就我院1996年1月1997年12月收治的45例新生儿NEC病例进行分析。临床资料对象：本组男29例，女16例，年龄4小时20天，3天以内18例。发病日龄3小时9天，1天以内24例。主要症状，拒乳7例，呕吐36例（其中血性4例，咖啡样物12例），腹胀40例，腹泻5例，便血10例，解柏油便13例，发热7例，大便隐血阳性30例，大便细菌培养阳性3例。出生时有窒息史10例。临床治愈35例，好转10例。X线表现：（1）胃泡影增大38例，胃腔内有网格状影25例，条絮状影5例，囊状透光影2例，胃壁增厚2例。（2）肠曲充气多，轻度扩张22例，明显扩张5例，部分扩张9例；肠曲充气不良3例，部分充气不良6例；肠曲僵直29例，紊乱24例，排列水管状14例；肠曲内壁增厚、模糊24例；肠曲内小液平面12例；肠壁囊样积气9例，线样积气2例；肠穿孔1例。（3）结肠内无肠气影37例，结肠内少许肠气影8例（其中2例为先天性巨结肠）。讨论近几年来临床上遇新生儿出现腹胀，胃潴留等不论有无放射线征象，均怀疑为NEC，即进行治疗。早期的治疗，使X线片中出现典型的肠壁囊样积气征少，肝门静脉充气征几乎不见。我院近2年收治的新生儿NEC无死亡，无手术，全部内科治愈或好转，因此观察NEC早期X线变化尤为重要。从本组资料看，应注意以下几点：一、 胃内的改变：病变早期累及胃时，使胃部有扩张或胃壁间充气的改变。Odita等认为胃扩张是足月儿NEC早期较特征的X线表现，系缺血造成幽门痉挛，或细菌毒素对缺血胃粘膜的麻痹作用。本组凡有拒乳、呕吐的病人（43例）X线均观察到胃泡影增大，胃壁增厚，胃腔内有小网格状，大网格状，条絮状或小囊状透光影。二、 小肠的改变：在肠道缺血早期可见（1）病变肠管功能絮乱，蠕动减退，出现选择性小肠积气征。肠曲仅表现为普遍轻度扩张，或部分肠曲扩张、紊乱、僵直、短小液平面。本组12例，因治疗及时第二次摄片时肠气即恢复正常。（2）肠道痉挛呈不规则狭窄、变细、僵直、肠壁周围少量渗液致病变肠管密度均匀。肠曲充气不良、狭窄、水管状排列。本组9例，临床病情重，病程长，多次摄片复查肠气逐步恢复正常。（3）肠壁水肿，粘膜炎性渗出，肠道内缘模糊，肠间隙增宽，病变局限（早期以右下腹多见）或广泛。本组24例，观察到此密度不均，致密影与小透光影相间的不典型之肠壁积气征，其中6例在第二次摄片时相应部位均出现肠壁线样、囊样积气征现象。三、 结肠的改变：结肠内肠气少或无肠气影，可能与病变早期侵犯结肠或回肠未端有关。本组23例在第二次摄片时结肠内气体出现，小肠气体能够入结肠。此征象可作为判断病情好转的标志。综上所述，临床上出现早期NEC症状，第一次摄片正常或有怀疑者，应短期复查。一旦出现（1）胃泡影增大，胃腔内有异常征象即网格、条絮状影；（2）肠管轻度扩张、紊乱、僵直；（3）肠曲变细、狭窄、水管状；（4）肠粘膜模糊，密度不均，尤其在右下腹；（5）结肠内无肠气或少气体，即应诊断早期NEC。新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎是以腹胀呕吐和便血为只是主要喜欢临床表现肠壁囊样积气为X线特征的一种好久严重疾病发生于早产儿同时伴有肠壁积气和门静脉积气者死亡率高达新生儿坏死性小肠结肠炎的有病病因和发病机制：与下列因素有关早产儿胃肠道功能不成熟：早产儿胃酸分泌少胃肠动力差蛋白酶活性低消化道粘膜通透性高消化吸收和局部免疫反应低下因此在感染肠壁缺血缺氧诊治不适当的肠道喂养等致好转病因素作用出诊下易导致肠道损伤引发新生儿坏死性小肠结肠炎感染：败血症或肠道感染时细菌及其毒素可看完直接损伤粘膜或间接通过增加不耐烦炎症介质如血小板活化因子白细胞介素肿瘤坏死因子等的释放引起肠粘膜损伤；另外肠道内细菌的过度繁殖造成的肠胀气也可加重仁心肠损伤较常见的细菌有大肠杆菌梭状芽胞杆菌绿脓杆菌沙门氏菌克雷白杆菌产气荚膜杆菌等病毒和真菌也可引起本病肠粘膜缺氧缺血：机体缺氧时血液信任重新分配以保证心脑等不够重要脏器的供应此时肠系膜血管收缩肠道血流可减少至正常任何的如缺血持续存在或缺血后再灌注发生则可引起肠粘膜损伤因此围生期窒息大堆严重心肺疾病搭理严重呼吸暂停低体温红细胞增多症休克及脐动脉插管均可导致肠道损伤摄入高渗乳及高渗溶液：早产儿经口经胃或经肠摄入渗透压过高(mmol/L)的配方乳以及渗透压较高的药高超物如维生素E茶碱消炎痛等大量很贵液体由血管转入肠腔也不影响肠血流灌注而损伤肠粘膜高渗乳及高渗溶液也可不知直接损伤未成熟的肠粘膜新生儿坏死性小肠结肠炎的病理好发部位为回肠远端及近端升结肠重者可累及全胃肠道十二指肠较少受累不清主要改变为肠腔充气粘膜呈斑片状或大片坏死肠壁不同程度积气出血及坏死冷漠严重时肠壁全层坏死和穿孔新生儿坏死性小肠结肠炎的挂号临床表现大多于生后-天发病初起时常有体温不稳呼吸暂停心动过缓嗜睡等全身表现同时或相继出现不同程度的胃潴留腹胀呕吐腹泻及血便；查体可见肠形腹壁发红腹部压痛右下腹包块肠鸣音减弱或消失严重左右者常并发败血症肠穿孔和腹膜炎等新生儿坏死性小肠结肠炎的辅助手术检查腹部X线平片对本病诊断清楚有仁术重要意义早期解决主要表现为麻瘅性肠梗阻：小肠排列紊乱充气明显品质肠腔内可见多个液平呈阶梯状；病情结论进展如肠内气体进入肠壁则出现肠壁囊样积气：肠壁间隔增宽肠壁局部出现囊泡状或串珠状透亮区浆膜下积气时可呈现线状弧状或环状透亮区；较重病例因肠内气体进入门静脉可见门静脉充气征：肝脏可见自肝门向肝内沿门静脉走行的条型或树枝状透亮影；严重好运者可见肠袢固定(肠坏死)气腹(肠穿孔)和腹液(腹膜炎)肠壁囊样积气和门静脉充气征为本病的特征性表现不是严重者常伴有重症感染代谢性酸中毒和域呼吸性酸中毒血小板和中性粒细胞减少DIC等因此血气继续分析大便潜血及培养血常规及培养以及DIC筛查和确诊试验等对病情诊断判定均十分出来经心重要新生儿坏死性小肠结肠炎的很怕诊断同时具备以下三项者即可确诊：全身中毒表现：如体温不稳面色苍白呼吸不规则和心动过缓等；胃肠道表现：胃潴留呕吐肉眼血便腹胀及肠鸣音消失；腹部X片表现：肠梗阻和肠壁积气新生儿坏死性小肠结肠炎的也不治疗禁食：疑似患儿禁食天确诊病例-天重症天或更长待细致临床慕名情况协和好转腹胀消失大便潜血转阴后可逐渐好坏恢复饮食恢复求治喂养要从水考虑开始再喂糖水稀释奶根据病情开的逐步增加稀释奶浓度胃肠减压：禁食期间需进行胃肠减压抗感染：抗生素明显选择：根据细菌培养及药敏试验细菌不明时可用氨苄青霉素氧哌嗪青霉素或第代头孢菌素如为厌氧菌首选甲硝唑；疗程：疑似患儿天确诊病例天重症天或更长支持疗法和其他危险治疗一句：禁食期间予以静脉营养维持能量及水电解质平衡有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆出现休克时给予抗休克治疗开的外科治疗直接：专门明显腹膜炎时可考虑多钱手术知道肠穿孔时应立即早点手术治疗结论新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎是由于多种引起肠粘膜损害，使之缺血、缺氧的因素，导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。新生儿坏死性小肠结肠炎病因本病的病因：肠道供血不足，如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等；饮食因素，如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠粘膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气；细菌感染，如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，侵入肠粘膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。新生儿坏死性小肠结肠炎鉴别诊断1.中毒性肠麻痹：当原发病为腹泻或败血症时，易将坏死性小肠结肠炎误诊为中毒性肠麻痹，但后者无便血，X线片上无肠壁间积气等。 2.机械性肠梗阻：X线腹平片上液平面的跨度较大，肠壁较薄，无肠壁间隙增宽模糊，无肠壁积气，再结合临床不难区别。 3.肠扭转：此时机械性肠梗阻症状重，呕吐频繁，腹部X线平片示十二指肠梗阻影像，腹部阴影密度均匀增深，并存在不规则多形气体影，无明显充气扩张的肠曲。 4.先天性巨结肠：有腹胀，X线片上有小肠、结肠充气影，需与早期坏死性小肠结肠炎鉴别。前者有便秘史，无血便，X线片动态观察无肠壁积气征。 5.新生儿出血症：生后25天出现，可以胃肠道出血为主，需鉴别。本病有生后未给予维生素K注射史，无腹胀，X线片也无肠道充气和肠壁积气，维生素K治疗有效。 6.自发性胃穿孔：多由于先天性胃壁肌层缺损引起，常见于胃大弯近贲门处。病儿生后35天突然进行性腹胀，伴呕吐、呼吸困难和发绀，X线平片腹部仅见气腹，无肠壁积气或肠管胀气。怎样治疗新生儿坏死性小肠结肠炎？治疗上以禁食、维持水电解质和酸碱平衡、供给营养及对症为主。近年来由于广泛应用全静脉营养，加强支持疗法，使本病的预后大大改善。一、禁食 1.禁食时间：一旦确诊应立即禁食，轻者510天，重者1015天或更长。腹胀明显时给予胃肠减压。 2.恢复进食标准：腹胀消失，大便潜血转阴，腹部X线平片正常，一般状况明显好转。如进食后患儿又出现腹胀、呕吐等症状，则需再次禁食。 3.喂养食品：开始进食时，先试喂5%糖水35ml，23次后如无呕吐及腹胀，可改喂稀释的乳汁，从每次35ml开始，逐渐加量，每次增加12ml，以母乳最好，切忌用高渗乳汁。 二、静脉补充液体及维持营养 禁食期间必须静脉补液，维持水电解质及酸碱平衡，供给营养。 1.液量：根据日龄每日总液量为100150ml/kg。 2.热卡：病初保证每日209.2kJ/kg(5Okcal/kg)，以后逐渐增加至418.4502.1kJ/kg(100120kcal/kg)。其中4050%由碳水化合物提供，4550%由脂肪提供，1015%由氨基酸提供。 3.碳水化合物：一般用葡萄糖，每天518g/kg，周围静脉输注浓度+、血糖7.28mmol/L，应减少糖的输入；如血糖多次测定11.216.8mmol/L，应加用胰岛素0.250.5u/kg。 4.蛋白质：常用6%小儿氨基酸注射液，开始以每日0.5g/kg，按每日0.250.5g/kg递增，最大量为每日2.5g/kg。输注氨基酸的主要目的是在保证热量的前提下，有利于蛋白质的合成，故使用时要求非蛋白质与蛋白质热量之比约10：1，每克氨基酸氮输入时要求热量为628837kJ。 5.脂肪：常用10% Intralipid，开始每日0.5g/kg，按每日0.250.5g/kg递增，最大量每日3g/kg，输注速度为，胎龄33周者每小时不超过3.0ml/kg。 6.电解质：一般每日供给钠34mmol/kg，钾23mmol/kg，氯23mmol/kg，与上述营养物质配成1/41/5张液体输入。但应监测血电解质浓度，随时 调整。钾的浓度不应大于3。如有额外丢失(呕吐、腹泻及胃肠减压)则需提高氯化钠的供给，一般配成1/3张液体输入。如存在酸中毒，可每次给5%碳酸氢钠35ml/kg，必要时根据血气检测调整。 7.各种微量元素及维生素：常用安达美(含各种微量元素)每日1ml/kg，水乐维他(含各种水溶性维生素)每日1ml/kg，维他利匹特(含各种脂溶性维生素)每日5ml。 三、抗感染 常用氨苄青霉素及丁胺卡那霉素，也可根据培养药敏选择抗生素。 四、对症治疗 病情严重伴休克者应及时治疗，扩容除用2：1含钠液外，还可用血浆、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。血管活性药物可选用多巴胺、酚妥拉明等，并可给氢化可的松每次1020mg/kg，每6小时1次。缺氧时应面罩吸氧。 五、外科治疗指征 肠穿孔、腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿或经内科治疗无效者应行手术治疗。新生儿坏死性小肠结肠炎的防治本病一般发生在体重低于2500克的早产儿，于出生时曾发生过窒息，或出生后曾患过呼吸团难，菌血症或腹泻等疾病的早产儿更易引发本病。 本症的发病原因，可能和肠壁缺氧及肠道细菌感染关系密切，因缺氧时机体调整血流分布，为了使重要器官得到较多氧气，肠壁缺氧显得更重，再因肠壁受损，肠道细菌乘机侵人，可引起肠粘膜坏死，重者肠壁各层都可能坏死甚至并发肠穿孔。 本症无明显季节性，男女发病率大致相同。有窒息、换血等诱因者，发病多在生后2周内，以210天为高峰：因腹泻、败血症或无诱因而发病的婴儿则起病年龄较晚，在出生后3-4周甚或7-8周发病。 本病症状以腹胀、腹泻、呕吐、便血为主，可分轻症和重症两种。轻症仅有轻度和中度腹胀，以腹泻和呕吐、便血为主，腹泻和呕吐次数不多，每日1-3次，大便稀薄，可有少量血液，有时大便颜色深，潜血阳性。重症者腹胀明显，甚至腹壁发亮，可看到肠型，腹泻和呕吐次数可多可少，便血量多，成为果酱样便或为黑粪。呕吐物呈咖啡状或吐鲜血。严重者腹壁红肿并伴有肌紧张。全身症状有发热或体温不升，出现神志萎靡，心率减慢、呼吸不规则或呼吸暂停，有的病例可并发肠穿孔和腹膜炎，有的并发败血症。 治疗期间应严格禁食，停止一切口饲510天。禁食期间从静脉滴入葡萄糖液、生理盐水和营养液，有时需输血或血浆，待症状消失后开始喂糖水和喂奶，均从少量到多量，逐渐增加。为控制肠道细菌感染需用抗生素治疗如庆大霉素、卡那霉素和氨苄青霉素等。新生儿坏死性小肠结肠炎（附Xray）新生儿坏死性小肠结肠炎是新生儿期多种原因所致的小肠，结肠局限性或广泛性坏死性炎症，临床表现为呕吐、腹胀、便血等。诊断要点一、临床表现1腹胀：常为首发症状，多伴肠鸣音减弱或消失。2呕吐：为胃内不消化奶汁，含胆汁或咖啡渣样物。无呕吐者可从胃中抽出含胆汁或潜血阳性的胃内容。3便血：可先有腹泻，然后出现肉眼或镜下血便、呈鲜血、果酱样、黑便等性状。4全身表现：感染中毒严重时可有感染性休克、酸中毒、弥漫性血管内凝血（DIC）等表现。5可有腹膜炎及肠穿孔的相应表现。二、辅助检查(一)连续动态观察X线腹部平片：每812小时作腹部X线检查，典型征象如下。1肠胀气：小肠为主，有多个液平(立位腹平片)，肠曲间距增宽。2肠壁积气：肠壁内可见泡沫状、线状、环状透亮影。3门静脉积气：自肝门向肝内呈树枝状透亮影，可在4小时内消失。4腹膜外积气或胃壁积气：有时可见。5可有腹腔积液或气腹影。(二)实验室检查1血常规：感染性血象，血小板多降低。2粪常规：镜检可见红细胞、白细胞、潜血试验阳性。3微生物检验：大便可见致病细菌。4细菌培养：血、粪、腹腔穿刺液可培养出相应细菌。5腹部B超：肝及门脉系统可有微小气泡。6其他检查：目前进行的呼吸道氢气、尿液血液中D乳酸盐，粪便中a1抗胰蛋白酶含量测定有助于坏死性小肠结肠炎（NEC）的诊断。治疗原则一、内科治疗1 禁食：严格禁食714天，重症可延长至第3周。恢复喂养应从水开始，再用稀释奶、逐渐过渡到正常。2胃肠减压：可用胃管定期抽吸减压。3抗生素：采用青霉素类联合氨基糖甙类药物，也可用万古霉素，及第三代头孢菌素，怀疑厌氧菌感染的可用灭滴灵，严重感染100mgkg，分34次静脉滴注。4支持疗法(1)维持水电解质平衡、纠正酸中毒。(2)输注血浆、全血或白蛋白，保证肠道外静脉营养的实施。(3)静滴肠上皮生长因子(EGF)