肠梗阻诊疗方案1.doc

肠梗阻中西医诊疗规范肠梗阻是由不同原因引起肠腔内容物不能顺利通过肠道而出现的一组症候群。临床上以腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便为主症。按梗阻的原因分为机械性、动力性、和血运性肠梗阻；按肠管血供情况分为单纯性和绞窄性肠梗阻；按梗阻部位分为高位、低位小肠梗阻；按梗阻程度分为部分和完全性肠梗阻；按发病缓急分为急性和慢性肠梗阻。属中医“肠闭”“肠结”范畴，多由寒、热、气瘀内结，闭阻肠道，腑气不通所致。【病因及病机】本病多由于饮食不节，劳累过度，寒邪凝滞，热邪闭阻，湿邪中阻，瘀血留滞，燥屎内结或腹部手术等因素，使肠道气血痞结，通降失调而成。若气滞血瘀，日久化火，肠道血肉败腐，可出现高热，神昏，谵语等危重之象；如热毒炽盛，正不胜邪，则可导致亡阴、亡阳之候【诊断标准】根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（第7版，人民卫生出版社），胃肠外科学（人民卫生出版社）。1、腹痛：（1）阵发性剧烈绞痛：见于单纯性机械性肠梗阻。（2）间歇性、持续性、阵发性加剧腹痛：提示绞窄性肠梗阻。（3）持续性腹胀不适，无阵发性腹痛，提示麻痹性肠梗阻。2、呕吐：梗阻发生后很快发生，早期为反射性的；呕吐物为胃内容物。（1）呕吐频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液、胆汁的，见于高位小肠梗阻。（2）呕吐静止期长，12天开始呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物，为低位小肠梗阻。（3）呕吐物为咖啡样物质，是肠管血运障碍的表现。（4）呕吐少为结肠梗阻。3、腹胀：腹胀程度与梗阻部位有关；（1）高位小肠梗阻，腹胀不明显；（2）低位小肠梗阻，全腹膨胀，有肠型。（3）麻痹性肠梗阻全腹膨胀显著，无肠型。（4）闭袢性肠梗阻腹部膨隆不对称.4、停止排气排便5、体征：（1）腹部视诊：机械小肠梗阻可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹小肠梗阻肠鸣音减弱或消失。（2）腹部触诊：单纯性肠梗阻可有轻压痛，无腹膜刺激征；有压痛性包快时，常为较窄的肠袢；较窄性肠梗阻可有局限性压痛和腹膜刺激征；移动性浊音见于绞窄性肠梗阻。（3）腹部听诊：机械性肠梗阻可听见肠鸣音亢进，有气过水音或金属音；麻痹性肠梗阻，肠鸣音消失。（4）腹部X线检查：是判断肠梗阻的可靠方法之一；小肠充气或者出现阶梯状气液平面。结肠高度扩张等。【鉴别诊断】区别要点 单纯性 绞窄性腹痛 阵发性 持续性阵发性加剧呕吐 腹痛后发生 出现较早而剧烈腹胀 较轻 不对称，有时无压痛 无或较轻 较显著肠鸣音 亢进 不亢进或金属音包块 无 有指诊 阴性 有血性粘液体温 正常 升高休克 无或晚期出现 早期出现一般情况 变化较少 变化急剧【辨证分型】（一） 热结腑实腹痛突发，疼痛剧烈而拒按，肠鸣有声，呕吐食物，口干口苦，大便闭结，苔黄腻，脉洪大或滑数。（二） 寒邪直中突然腹中绞痛，可触及包块，疼痛拒按，恶寒，面色青冷，舌质淡而暗、苔白润，脉沉紧。（三） 虫积阻结腹痛时作时止，面黄肌瘦，或颜面有白色虫斑，突发腹中剧痛，痛在脐周，按之有块，呕吐食物或清水，苔白，脉弦。（四） 血淤气滞腹部持续疼痛，胀气较甚，或痛处固定不移，痛而拒按，呕吐，大便闭，舌质紫暗、苔白或黄，脉弦细。【治疗方案】【中医治疗】（1）肠腑热结：（主证）腹痛阵作，恶心呕吐，腹胀拒按，无排气排便，发热、口渴、尿短赤。舌质红，舌苔黄燥，脉弦滑。（治法）活血清热，通里攻下。（方药）大承气汤加味：生大黄15，枳壳10g，厚朴10g，芒硝10g，桃仁10g，赤芍10g，炒莱菔子10g，红花6g。湿热盛者加黄芩9g，茯苓15g，薏苡仁30g；瘀证者加红藤10g，白芍9g（2）肠腑气结：（主证）腹满胀痛，叩之如鼓，恶心呕吐频繁，反逆如溢，端坐气促，不能平卧，无排气排便。舌苔白厚，舌淡体胖，脉弦细。（治法）行气消胀，活血通下。 （方药）厚朴三物汤厚朴15g 木香 10g 沉香 3g 枳实 15g 大黄15g 归尾 10g 桃仁10g(3) 肠腑水结：（主证）腹痛阵剧，肠鸣漉漉，按之如囊裹水，恶心、呕吐、口渴而不欲饮，便秘，不矢气，尿少，舌苔白腻，脉弦数。（治法）理气通下， 攻水逐饮。（方药）甘遂通结汤加减：生甘遂末0.51g 川朴15g 桃仁10g 大黄15g 牛膝15g 当归12g 枳壳10g 赤芍10g（4）肠腑寒结：（主证）腹胀隐痛，阵阵加剧，得热缓解，遇寒加重，面色青晦，腹部胀满，恶心，呕吐清水，腹凉拘急，肢冷畏寒，无排便排气，舌苔白，脉沉弦紧。（治法）温经散寒，攻逐冷积。（方药）三物备急丸加减：干姜10g 生大黄15g 附子10g 当归10g 木香10g （5）肠腑瘀结（主证）病程日久，腹中阵痛或刺痛，痛有定处，伴有腹胀，大便时干时稀，排便排气不畅，食欲不佳，饭后脘部堵闷。舌苔白，舌质黯，有瘀斑，脉弦或涩。（治法）活血破瘀，行气导下。（方药）血府逐瘀汤加减：桃仁12g 红花10g 全当归12g 鸡血藤20g 熟大黄10g 木香10g 炒莱菔子15g 白芍15g 甘草10g（6）肠腑虚结：（主证）病久体弱，面色不华，腹中隐痛阵作，腹胀痞闷，食少乏味，大便干燥（或如羊粪），排便无力，或见肢冷畏寒，腰膝冷痛。舌苔薄白，舌质淡，脉沉细无力。（治法）补肾润燥，益气导下。（方药）黄芪汤合济川煎加减：肉苁蓉30g 当归15g 火麻仁20g 补骨脂10g 白术10g 赤、白芍各10g 青、陈皮各6g 生黄芪15g 炒莱菔子15g以上方剂的拟定只是按理想之证型建立，临床上不多见，临床上多见兼杂证和变证，不能墨守成方，各医师要根据患者的体质、是否术前术后、有无排气排便等情况选用治疗方法和调整方剂内容，谨遵因时、因人、因病制宜的治疗原则。另外，在保守治疗和术后病人尚可以使用中医针灸和穴位注射治疗：可选用足三里为主穴，进行针灸治疗；穴位注射药物应用可选用维生素B12或者新斯的明等。【其他疗法】肠梗阻导管套件的置放胃肠减压以及健胃清肠合剂口服及灌肠。茴香椒盐包热敷。【西医治疗】1、一般治疗：禁食水、胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗生素的应用。2、手术治疗。根据患者的梗阻原因，做病因治疗，如：粘连性肠梗阻松解术、肠癌根治术、绞窄性疝松解切除术、肠切除肠吻合术，肠外置术，结肠造口术等。【诊疗策略】1. 绝大多数机械性肠梗阻需作外科手术治疗，缺血性肠梗阻和绞窄性肠梗阻更宜及时手术处理。2. 外科手术的主要内容为：松解粘连或嵌顿性疝整复扭转或套