糖尿病神经病变有哪些表现.doc

糖尿病神经病变有哪些表现？(范克) 糖尿病性神经病变是给糖尿病人带来巨大痛苦的一类慢性并发症，病变累及广泛，从中枢神经如脑和脊髓到周围神经的各个部位都可以发生。 导致糖尿病人发生神经病变的原因，主要是由于病人长期的血糖、血压、血脂和血流变控制不良，引起滋养神经的小血管发生病变，神经细胞缺血、缺氧、缺营养；长期糖代谢紊乱可使神经内山梨醇和果糖聚集增多，神经细胞发生肿胀变性，影响神经的传导功能，神经内蛋白质糖化使神经组织本身发生节段性脱髓鞘和轴突变性。 糖尿病性神经病变可以发生在中枢神经的脑部，使病人发生半身偏瘫；发生在脊髓使病人发生下半身截瘫；可以发生在周围神经使感觉神经、运动神经、颅神经以及支配内脏的植物神经发生病变，往往可以使多个神经系统同时受累。 最常见的末梢神经病变常表现为肢体远端的足部和手指麻木、刺痛、发凉和感觉异常，如烧灼感、蚁走感（有如蚂蚁在皮肤上爬动），对冷热刺激的过敏或感觉迟钝，严重时走路如踏棉花，下楼梯时举步不稳，肢体无力，走路时鞋掉了也不知道。如果四肢肌肉萎缩（小腿瘦细）说明病变已累及运动神经，此时往往病人下肢的大血管伴有严重动脉狭窄甚至闭塞，足背动脉搏动消失。 病人如果头颅神经受累，可以引起如三叉神经痛，表现为额部、面颊皮肤发生电击样的疼痛。动眼神经病变表现为复视（看东西成双），眼睑下垂。一侧面神经病变表现为口眼及面部歪斜。病人出现耳聋耳鸣，可能是内耳听神经受累所致。支配内脏的植物神经病变，可引起内脏的功能发生紊乱。如胃肠神经受累，病人可表现为胃瘫（即进食后上腹饱胀、恶心、食欲减退，严重者可呕吐）、便秘或腹泻与便秘交替出现。支配膀胱的神经发生病变，膀胱的排尿功能障碍，导致膀胱残余尿量增多，严重时可发生尿潴留，甚至引起输尿管和双肾的积水，引发肾功能不全。生殖器官神经病变可引起性功能减退，严重者发生阳痿。心脏植物神经病变，常表现为无痛性心肌梗塞和持久的心动过速，休息、睡眠时心率仍达100次/分以上。病人还可出现皮肤出汗异常，表现为上半身出汗、下半身无汗，有的病人在夜间睡梦中突然出汗，心慌惊醒，酷似低血糖，但是检查血糖并不低。糖尿病植物神经受累所表现的症状可谓是五花八门。如何早期发现糖尿病周围神经病变 糖尿病患者一旦出现手足麻木、疼痛、发凉、感觉异常，就表明已经发生了糖尿病周围神经病变，这是糖尿病一种常见并发症。一般在患有糖尿病的头5年内发生较少，而病程在5年以上者将明显增加，并与糖尿病病情控制的好坏有密切关系。另外过度的节食、偏食和不合理地应用双胍类降糖药物，由于影响了胃肠道对营养物质的吸收，造成神经营养物质的缺乏，也是促使糖尿病人发生神经病变而不可忽视的因素。 糖尿病周围神经病变发生的早期，虽然周围神经的感觉和运动传导功能已经出现了障碍，但临床上病人可以没有手足麻木、疼痛、发凉等神经症状。随着神经病变的不断加重，在神经病变受损的中期和晚期病人可先后出现不同程度的手足麻木、疼痛、发凉以及走路时脚底下有踩棉花感，到后期病人由于经常合并有下肢大血管如足背动脉硬化、闭塞和足部小血管狭窄，病人还会有间歇跛行，即走路一段时间后下肢小腿深部酸胀、疼痛，走路跛行，休息一会后可缓解。因此，我们把糖尿病周围神经病变早期没有临床症状的这一段时间称做“亚临床期”、“无症状期”或“隐匿期”。那么我们如何早期发现这些周围神经已经受损，但又没有临床症状的神经病变的病人和尽早做出诊断乃至早期进行治疗呢？根据我们的临床经验，对于患糖尿病多年的病人，常规地进行周围神经和血管检测，可以发现和诊断“亚临床期”的糖尿病周围神经病变患者。 以下介绍几种可以早期发现和确诊糖尿病周围神经病变的检测方法：1、双足拇趾振动觉检测：应用128HZ的音叉置于病人的双足拇趾上，如果病人对音叉引起的振动感觉减弱或消失，将提示神经发生病变。该方法优点是简便，但缺点是易于受操作者影响，并不容易进行定量分析。 2、双足跟腱反射检测：用叩诊锤敲击病人双足的跟腱，如果跟腱反射减弱或消失，可提示病人周围神经发生病变。优点也是操作简便，但不利于进行定量分析。 3、双下肢神经肌电图检测：糖尿病患者在神经电生理检测中运动或感觉神经传导速度减慢，是亚临床病例诊断的主要依据。但神经电生理的测定易受外界环境如温度、皮肤导电情况、仪器性能、操作人员手法等多种因素影响，操作费时。 4、神经感觉阈值测定：将检测的探头置于病人双足的各足趾背侧，调节仪表的输电压，使检测探头的振动强度由小到大，直到病人感觉到振动为止，此时仪 表的电压数值即是病人的神经感觉阈值。这种检测方法操作简单，省时，准确性高，重复性好，可以定量进行分析，是目前国际上公认的糖尿病末梢神经病变的检测、诊断和疗效判定方法。糖尿病对神经的损害很大，可以说，神经病变是糖尿病慢性并发症中发生率最高的一种。糖尿病的神经病变可以累及人体神经系统的每个部分，如中枢神经系统的脑和脊髓；周围神经系统的颅神经，感觉、运动周围神经和植物神经等。但其中最常见的主要是周围神经病变和植物神经病变两类。 早期发现周围神经病变发现植物神经病变* 胃清瘫：表现进食后食物不往下走，储留在胃中的时间较长，引起恶心、呕吐和腹部不适感等。* 尿储留：表现排尿困难，以至排尿能力的丧失。* 体位低血压：表现从平卧、坐位或蹲位站立时，头晕，此时测量血压明显降低，严重时可于站立时刻晕倒。* 心脏植物神经改变：表现心电图的心率在平卧和站立时的明显变化，以及心率在呼气和吸气时的明显差异。* 男性阳痿：在男病友中，是很常见的植物神经病变表现。定期检查神经病变与其他慢性并发症一样，病友应该定期每年一次到医院检查神经病变，检查内容包括：* 皮肤感觉* 神经反射* 音叉震动感觉检查* 立卧位血压变化* 植物神经心电图等神经病变的防治：* 控制血糖是预防神经病变发生的根本* 出现神经病变后，去医院让您的医生为您制定具体的内科治疗方案。 糖尿病神经病变的种类，糖尿病神经障碍主要分成神经根病变、单一神经病变、多以神经病变、自主神经病变、肌肉退化萎缩症。一、神经根病变有刺痛感觉，失去深部肌腱反射作用，而当侵犯臀部或腰部神经根时时不易与椎间盘突出症等做鉴別诊断。二、单一神经病变刺痛明显、感觉丧失、运动无力。临床上常突然四肢无力或感觉丧失，但常有自发性复原。另外常有脑神经麻痹，如侵犯第3、5、7、8、10、12对脑神经麻痹。脑外运动麻痹占1，尤其是年过50岁，有多年糖尿病患者易发生。常見有复视及眼睑下垂等症状。脑神精麻痹常伴有眼球后疼痛及前额痛，大多在2到3個月恢复。三、多发性神经病变最常见的一种神经病变，常是双侧性远端、对称性的多发性神经病变；尤是其手脚末梢部位易发生感觉丧失及刺痛感觉。尤其是在夜晚时症状更严重。常見是脚底麻木烧灼皮痒或神经极度敏感。对振动感、及触感会渐消失。手脚肌肉变无力及萎缩严重致手脚功能改变，由于感觉丧失易造成足部溃疡及关节变形。四、肌肉退化萎缩症一般犯老年男性糖尿病控制不良病患，有前腿肌肉耗损萎缩、顫抖、体重减轻、麻木刺痛感觉及感觉丧失，严重的话会体重减轻及恶病质出现。五、自主神经病变主要是侵犯腸胃道、泌尿生殖系統、心脏系统、汗腺等。 1.肠胃道的侵犯，致胃膨胀及蠕动变慢、胆囊功能障碍、夜间拉肚子，常因小肠蠕动慢致細胞滋生。有时会有便秘与腹泻交替出現。2.泌尿生殖系統如尿滯留（起因於膀胱无力）易反复尿道发炎，膀胱胀排尿不順畅，无法排尽。在性功能方面致男性功能障碍，尤其是糖尿病5年后，约有60-70的男性性功能障碍）。女性方面同样也有性功能退化的困扰。3.心脏血管系统常见休息时之心搏（跳）过速，姿勢性低血压（由卧床起來一时之低血压现象如头暈、心悸等感觉，严重时会有心肺停止等现象发生。4.汗腺常是对称性手足部（或躯干、颜面部）的怕热感；不流汗（有时是流汗过多）等现象发生。5.瞳孔会小，而不规则瞳孔，对光反应变差等现象。 在糖尿病神经病变预防方面，须要良好控制血糖及血压。糖尿病可怕之处是慢性逐渐破坏，等到神经病变出现，则糖尿病已侵犯各系统5至7年以上了，故及早治疗控制糖尿病是唯一不二法门 糖尿病神经病变的原因目前还不十分清楚。长期以来，糖尿病神经病变被认为是糖尿病微血管并发症的一种，对在糖尿病状态下的神经滋养血管的研究，更进一步支持了这一学术观点。胰岛素性神经病变 弥漫性、对称性外周感觉神经病变通常伴随着自主神经功能异常，这是非常典型的糖尿病神经病变，这通常是由于长期的较差的血糖控制和/或糖尿病所引起的血液动力学异常所导致的。急性的单神经病变，通常只有单一神经受累，但是，有时会出现单一神经炎复合体模式，即患者出现多种单一神经炎并存的情况，此病变起病突然，并且与血糖控制情况的相关关系较为微弱，表明此病变与其它糖尿病神经病变不同，可能由血管病变所引起。此外，在糖尿病患者中，外周神经易受压力的损伤，引起典型的正中神经、尺神经以及背侧国神经的瘫痪。弥漫性对称性感觉运动神经病变1型、2型糖尿病及继发性糖尿病患者均可以发生弥漫性外周感觉神经病变，准确的患病率目前还不十分清楚，但是有研究显示，在未选择的糖尿病人群中，此神经病变的患病率约为10 - 90%。如果糖尿病神经病变被定义为存在显著的症状和/或有确定的体检结果(而不是简单的功能异常，如神经传导速率下降)，则糖尿病神经病变的患病率约为20 - 30%。许多研究还显示，随着糖尿病病程的延长以及血糖控制情况的变坏，糖尿病神经病变的患病率呈逐渐上升的趋势。此外，许多患者在糖尿病确诊，血糖水平非常高时，就会出现急性神经病变。总的来讲，糖尿病的严重程度以及糖尿病病程是引起糖尿病神经病变的最为重要的致病因素。在神经病变的致病因素上，除了上面所谈到的以外，研究还发现，男性性别、吸烟者、身高高于人群平均身高、糖尿病视网膜病变、年龄的增长、微量白蛋白尿均是糖尿病神经病变的危险因素。在糖尿病确诊时，10% 的新诊断的2型糖尿病患者已经存在有糖尿病神经病变；而1 - 2%的新诊断1型糖尿病患者已发生糖尿病神经病变。如下为糖尿病弥漫性对称性感觉运动神经病变的病理改变： 轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡 外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘 神经再生，形成一连串小的轴突功能改变糖尿病弥漫性对称性神经病变最敏感的改变是，神经传导速率的下降，并且此传导速率的下降与病理改变的程度成正比，并且其可以预测神经病变症状的进展情况 。传导速率的降低主要为大的有髓鞘神经，在外周神经系统中，此类神经纤维占约25%；因此，在这种情况下，有可能低估了小的无髓鞘神经纤维的损伤情况。特殊的感觉异常还包括有，振动感阈值升高(由大的有髓鞘神经纤维传导)，以及温度识别阈值的升高(由小的无髓鞘神经纤维传导)。在正常情况下，当下肢血流受租时，神经纤维传导速率下降，这是缺血所引起传导功能异常，但是，在糖尿病状态下，缺血所引起的神经传导改变发生缺陷，即此时神经传导速率未下降。病因学越是在神经末梢的地方，糖尿病神经损伤越重，并且神经纤维长度越长，其损伤程度也就越严重，这表明糖尿病神经病变是一种多发性累积损伤的结果，引起损伤的原因可以是血管性的，也可以是生化性的9 。但是，引起糖尿病神经病变的病因不是单一的，糖尿病开始时引起的可逆性的生化改变以及血液动力学的异常，联合在一起，导致不可逆病变的发生，这些包括有神经蛋白质的糖基化以及神经滋养血管的阻塞。糖尿病弥漫性多神经病变的致病机理1.生化异常A 高血糖：一系列临床研究发现，高血糖可以引起糖尿病神经病变的发生及发展，通过强化的胰岛素治疗后，如持续皮下胰岛素输注或者胰岛移植，患者血糖水平达到接近正常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓，在某些情况下，可以预防神经病变的恶化，但是，这种严格的血糖控制并不能逆转已经存在的神经损伤。有时患者的血糖水平仅为中度高血糖，但是糖尿病患者已发生了神经病变，这些患者有一部分为2型糖尿病，这表明这些患者的糖尿病被确诊之前，高血糖状态已经存在数年了，这种高血糖状态导致了神经病变的发生。B 多元醇途径：外周神经系统对葡萄糖的摄取是不依赖胰岛素的，因此，血液循环中的葡萄糖水平越高，神经组织对葡萄糖的摄取就越多。在神经鞘细胞中存在有醛糖还原酶的表达，而醛糖还原酶是多元醇途径的限速酶，此酶与葡萄糖的亲和力较低，在细胞中葡萄糖水平增高后，过多的葡萄糖将进入多元醇途径。葡萄糖在醛糖还原酶的作用下，转变成为其各自的多元醇，葡萄糖将转化成为山梨醇，而山梨醇在山梨醇脱氢酶的进一步作用下，最后代谢成为果糖。神经细胞的细胞膜对山梨醇及果糖的通透性相对较低，因此，多元醇途径的产物将会在神经细胞中蓄积。在糖尿病状态下，神经损伤的第一步是由于山梨醇及果糖在细胞内的蓄积，使得细胞外水分向细胞内转移，这种情况可以通过醛糖还原酶抑制剂的治疗得到逆转，但是，渗透性改变所导致的损伤范围相对较小，因此，不可能引起外周神经的功能失常。在神经细胞中生化改变有：肌醇耗竭、Na+-K+ ATP酶活性下降；其中肌醇为一种多元醇，在磷酸肌醇代谢发挥非常重要的作用；而Na+-K+ ATP酶活性对于平衡细胞内外钠离子水平，即神经细胞膜电位是非常重要的。高血糖及细胞内山梨醇水平的升高，可以与细胞外肌醇进行竞争，因而使神经细胞对肌醇的摄取减少。而肌醇通过激活蛋白激酶C，激活Na+-K+ ATP酶。此外，研究还发现，由于多元醇途径的开放，醛糖还原酶的活性提高，使得NADPH发生耗竭，降低了谷胱甘肽的形成，而谷胱甘肽可以清除自由基团，因此，可以使组织免受氧化应激的损伤。此外，NADPH为一氧化氮合成酶的辅助因子，神经滋养血管内皮细胞中一氧化氮合成的减少，降低了血管的扩张能力，因此，降低了神经的血液供应26 。再有，多元醇途径活性的升高，可以产生许多具有高活性的糖，这些糖可以糖化蛋白质，形成最终的糖化终产物(AGE)。C 非酶性糖化：高血糖可以增加细胞内，特别是不依赖胰岛素细胞，如神经细胞中蛋白质的糖化。各种神经蛋白质的糖化可以通过多种途径损伤神经功能 。在神经细胞中，如果构成微管系统的微管蛋白发生糖基化，则轴突传输将受到影响。AGE还可以吸收一氧化氮(灭活一氧化氮)，这可以降低微血管的活性，降低神经血流 。D 自由基及氧化应激：在糖尿病状态下，自由基活性的升高，特别是氧自由基如过氧化物活性的升高，可以引起组织的损伤。自由基通常可以在代谢过程中产生，随后可以被抗氧化物质如：谷胱甘肽、维生素C及E、过氧化物歧化酶中和。在糖尿病状态下，组织中非酶性糖基化及多元醇途径活性的升高，可以增加自由基的产生，而由于醛糖还原酶活性的升高，使得NADPH被消耗，导致中和自由基的能力下降。氧自由基可以通过直接的毒性作用，或者通过抑制内皮细胞中一氧化氮合成(此过程对自由基非常敏感)降低血流，使得神经系统受到损伤。E 其它生化异常：在糖尿病状态下，神经细胞氨基酸摄入以及蛋白质合成下降，这种情况也同样发生在其它许多组织中31 。在神经细胞中，g-亚麻脂酸(GLA) 水平同样也有所下降，这是因为胰岛素不足以及糖尿病抑制d-去饱和酶活性所引起的，在正常情况下，在去饱和酶的作用下，亚麻油酸可以转变成为g-亚麻脂酸(GLA) 。而g-亚麻脂酸(GLA)则是前列腺素养物质的前体，如具有较强舒血管作用的前列环素。当g-亚麻脂酸(GLA)不足时，前列环素合成减少，使得神经血流降低。在糖尿病状态下，神经细胞中出现的异常还有，肉毒碱过度消耗。在神经细胞中，肉毒碱穿梭将脂肪酸乙酰辅酶A衍生物传输到线粒体中进行氧化，而肉毒碱的不足将降低ATP 的产生。2.神经滋养血管异常研究发现，在糖尿病状态下，神经滋养血管发生一系列异常变化 ，这些变化包括有： 血管内皮细胞增生、肿胀 降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚 纤维蛋白或者血小板聚集，引起毛细血管管腔阻塞 另有研究发现，神经滋养血管所发生的异常的严重程度与神经病变的病理损伤程度成正比34，37 。此外，在糖尿病状态下，由于上面所述的原因，神经细胞中NADPH水平显著下降，使内皮细胞一氧化氮合成减少，并且由于终末糖化终产物(AG)形成的增加，使一氧化氮灭活增加，这将导致神经滋养血管扩张能力下降；在糖尿病状态下，前列环素的不足以及内皮素合成的增加，均引起血管收缩，最终使得神经滋养血管血流量降低。3.血液流变学异常血液的粘滞度、凝固性以及血小板聚集能力影响微循环的血流情况。糖尿病在多方面影响这些过程，主要表现为： 循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降) 血小板活性升高、聚集性升高 红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化并且趋于易发生聚集 这些异常变化将引起微循环血流量的降低，如果此时毛细血管血管内径已经发生狭窄，微循环的异常改变将会更加明显，使糖尿病神经病变加重。4.神经再生能力的下降外周神经上带有大量的神经生长因子(NGF)、胰岛素样生长因子(IGF)-1家族以及胰岛素的受体，这些物质对促进神经生长及再生是非常重要的，并且对代谢性或者血管性损伤后，重塑神经功能也是非常重要的。在患有糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF) 水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行 ，但是，这种变化的重要意义目前还不十分清楚。5.其它引起糖尿病神经病变的因素某些遗传因素可能使糖尿病患者发生神经病变的易感性升高；流行病研究发现，吸烟、酗酒均可以使糖尿病患者发生神经病变的易感性升高41，42。自主神经病变糖尿病自主神经病变通常与末梢对称性糖尿病神经病变紧密相连，但是，在大多数情况下，糖尿病自主神经病变多无典型的症状。上面所提到的微血管异常也可以影响副交感神经(迷走神经)及交感神经的节前和节后神经纤维。较差的血糖控制同样也是导致自主神经病变的发生的重要因素43，自主神经病变时的神经病理改变与周围神经病变时相似。在糖尿病状态下，葡萄糖水平增高后，通过多元醇途径导致的神经损伤。急性单神经炎及急性压力瘫痪急性单神经炎：在糖尿病患者中，此类神经病变的患病率及发病率目前还不十分清楚。肌肉萎缩(股神经病变)及躯干神经病变是一种只有在糖尿病状态下出现的神经病变，而其它的单神经瘫痪(如，第3、6对颅神经)在糖尿病患者中的患病率是非糖尿病者的数倍。此病发病急，有时患者有疼痛的症状，这与血管炎时引起的外周单神经病变症状非常相似，这表明此病变可能是由于受累神经或者神经根缺血所引起的急性压力性瘫痪：糖尿病患者的神经纤维非常容易受到压力性的损伤，这可能是因为神经纤维血流供应减少，和/或不稳定的代谢状态所引起的。受压部位的神经纤维发生髓鞘破裂，将是本病的病因。胰岛素神经炎胰岛素神经炎指的是，糖尿病患者，特别是以往代谢控制非常的患者，在较短时间内，血糖控制得到迅速改善后，外周神经功能暂时恶化，有时还伴有疼痛或者烦躁。发生这种情况的致病机理目前还不十分清楚。在胰岛素神经炎发生时，多伴随有糖尿病视网膜病变的恶化，可能表明血糖水平急剧下降后，神经滋养血管血流量减少所引起的，但是，此时神经细胞并无炎症表现。糖尿病神经病变疼痛的产生机理伴随有疼痛症状的糖尿病弥漫性外周神经病变与持续进展的外周神经损伤有较大的区别。糖尿病神经病变的疼痛症状具有典型的神经来源的特点，这种神经疼痛与三叉神经痛及疱疹后的神经疼痛非常相似，这考虑可能是由于小神经纤维(C及Ad) 产生异位神经冲动所导致的，这通常是一种暂时性的疼痛。产生这一情况的原因考虑可能为新损伤的神经纤维或者再生的神经纤维中，神经细胞膜稳定性较差。高血糖可以显著降低各种疼痛的阈值 ，因此，代谢以及营养性因素也有可能导致疼痛的发生。糖尿病神经病变所发生的疼痛症状多与较差的血糖控制相关联，并且在血糖水平得到严格控制后，糖尿病神经病变所引起的疼痛将会大大减轻 。参考资料： 糖尿病神经病变如何分类? 糖尿病神经病变是糖尿病在神经系统发生的多种病变的总称。是糖尿病三大并发症之一，比糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病发病率高，症状出现早。尽管临床上对此认识已久，但至今关于病因、发病机理尚未完全阐明，分类至今缺乏一致意见，有按解剖学分类，有按病变部位分类，有按发病机理分类，也有按治疗结果分类等等。国内上海医科大学按神经解剖分类如下： (1)周围神经病变。见于：对称性周围神经病变；不对称性周围神经病变；神经根病变。 (2)植物神经病变。见于：心血管系；泌尿生殖系；胃肠系；瞳孔；皮肤组织如汗腺。 (3)颅神经病变。 (4)脊髓病变。见于：糖尿病性假脊髓痨及后侧索硬化症候群；急性血管综合征。 (5)脑部病变。见于：慢性脑血管硬化；急性脑血管意外；大脑功能紊乱；糖尿病昏迷所致的脑部病变(酮症酸中毒、高渗非酮症性糖尿病昏迷等)；糖尿病性脑病。 (6)糖尿病性肌营养不良症(或称肌萎缩)。 (7)糖尿病孕妇产下的婴儿神经病变。 糖尿病周围神经病变有哪些临床表现? 临床上糖尿病周围神经病变，最常累及的有股神经、坐骨神经、正中神经、桡神经、尺神经、腓肠神经及股外侧皮神经等。早期症状以感觉障碍为主，但电生理检查往往呈运动神经及感觉神经均有累及。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。 周围神经病变在体征方面有：跟腱反射、膝腱反射减弱或消失；震动觉减弱或消失；位置觉减弱或消失，尤以深感觉减退为明显。 糖尿病植物神经病变在心血管系有何表现? (1)早期休息时心动过速，心率90100次/分，有的达130次/分。此种心率增快较固定，且不受或少受呼吸、体位等植物神经调节。 (2)体位性低血压，当病人从卧位起立时，收缩压下降大于4.0kPa(30mmHg)和(或)舒张压大于2.7kPa(20mmHg)，为糖尿病植物神经病变中晚期表现，此时病人常感头晕、软弱、视力障碍，或易昏倒，甚则发生休克。体位性低血压有时与其它植物神经病变并存，如下肢无汗，上身大汗淋漓，下肢寒冷，上肢多汗，病人常既恶寒又怕热。 (3)无痛性心肌梗塞是心血管系植物神经病变最为严重症候群，由于植物神经损害，即使严重的心肌缺血而无心绞痛发作，约40%的糖尿病心脏病出现无疼痛性心肌梗塞，可导致严重心律紊乱、心力衰竭、心源性休克，甚则猝死。 心血管系植物神经功能检查常用的方法有哪些? (1)休息时心率。心血管系植物神经病变休息时心率多大于90次/分。 (2)深呼吸时每分钟心率差。病人平卧位，先训练每分钟深呼吸六次，记录导联心电图上单次深吸及深呼时最大与最小的心搏间距(RR间期)，分别计算深呼及深吸时每分钟心率的差(呼吸差)，正常人50岁以下呼吸差大于15次/分，5060岁大于1015次/分，若小于10次 /分为异常。 (3)乏氏动作反应指数。嘱病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作，即乏氏动作15秒，然后放松自然呼气10秒，同时记录心电图，测定在乏氏动作后最大的RR间期与乏氏动作时最小的RR间期的比值，为乏氏动作反应指数。正常人应大于或等于1.21，若小于或等于1.10为异常。 (4)立卧位时每分钟心率差。记录平卧位导联心电图后，于5秒钟内迅速立起，并继续记录心电图。测定立位时与卧位时RR间期，计算出立位与卧位时每分钟心率之差(立卧差)。正常大于15次/分，若小于15次/分为异常。 (5)站立后第30次与第15次心搏RR间期比值(30/15比值)。正常人30/15比值大于或等于1.03，若小于1.03为异常。 (6)体位性低血压试验。从卧位起立前后测血压差，可反映心血管系交感神经功能，已如前述。 上述指标中以呼吸差、立卧差，乏氏动作反应指数及30/15比值较敏感。凡60岁以下糖尿病患者，若静息卧位心率大于90次/分、呼吸差小于10次/分，立卧差小于15次/分、乏氏动作反应指数小于1.21，30/15比值小于1.03，结合临床可考虑糖尿病心血管植物神经功能损伤。 糖尿病植物神经病变在泌尿生殖系有哪些表现? (1)阳痿。糖尿病性阳痿与骶髓植物神经障碍有关，其患病率国外报告约40%50%，糖尿病性阳痿起病较缓，呈进行性，持续性加重，与精神性阳痿不同，临床应加以鉴别。 (2)不育症。由于膀胱内括约肌松弛而射精反回入膀胱，伴以阳痿，故常不育。40岁以下女性患者约38%出现月经紊乱，为发生不育症的另一原因。 (3)神经源膀胱。由于糖尿病神经病变累及支配膀胱的副交感神经(骶髓2、3、4)及交感神经 (胸髓第11、12及腰髓第1、2对)，故引起排尿反射异常，膀胱收缩肌力减弱，以致尿潴留及膀胱扩大，有时被误认为子宫肿瘤而行剖腹探查术。当膀胱容量超过1000mL以上可出现尿失禁，发生尿淋漓不尽，患者感少腹胀痛、尿频、尿急、尿痛而无力排尿，十分痛苦。由于长期残余尿易致尿路感染，加重肾功能的损害，甚至发生肾功能衰竭。 植物神经病变在胃肠系有什么表现? 目前有关胃肠植物神经病变的研究较少，其主要表现有以下几个方面： (1)食道呈低张状态，原发性蠕动减弱或消失，排空延迟，收缩力减退，一般无症状，严重时偶有吞咽困难。 (2)胃张力低下，胃扩张及胃蠕动减弱，多数人无症状，少数病人因胃张力减低，胃内容物排空迟缓，以致胃扩张，出现上腹不适，食欲减退，食后腹胀，甚则恶心呕吐。 (3)胆囊张力低下，收缩力较低。 (4)便秘与腹泻，由于慢性失水，糖尿病人大多有便秘，但也有少数病人发生腹泻，每日数次至20余次，大便水样，无脓血，培养等检查无感染的证据。此种腹泻尤以餐后、黎明前或半夜为多，严重者可呈大便失禁。病人极度消瘦，似恶病质。 植物神经病变的其他临床表现有哪些? (1)汗腺分泌异常。糖尿病植物神经病变患者往往感下肢寒冷，上半身、颈、头部常呈代偿性多汗，尤其运动后或在温暖环境中易出汗，有时误诊为低血糖症。有的病人进食时头颈等上身多汗，甚则大汗淋漓。 (2)血管运动调节异常。由于植物神经功能紊乱，皮肤内血管对温度反射性收缩与舒张的调节失常，此种病人受冷刺激时下肢及足感觉刺痛，受热刺激时不易引起血管舒张而发汗。当交感神经完全损伤时，血管扩张，故脚趾常暖于手指，血管长期扩张，收缩张力低下时通透性增加，易发生水肿。 (3)瞳孔调节失常。两侧常不对称，不等大，有时一侧或两侧呈不等的痉挛缩小。尤其在黑暗处，对光反射消失或减弱。 糖尿病常见的颅神经病变有哪些? 据报道12对颅神经中除嗅、舌下神经外，其余10对神经均可受损，其中最常累及者为视神经、动眼神经及外展神经，一般为双侧对称性，也有单侧性，表现为视力障碍、复视等症状。眼底检查呈乳头炎或视神经乳头萎缩。当第(动眼)神经累及时常影响交感神经而瞳孔调节失常，有痉挛性散瞳与对光反射消失，甚而发生阿罗瞳孔，上眼睑常下垂，眼球外斜。 糖尿病神经病变如何治疗? 由于糖尿病本身及神经病变的病因及发病机理不明，因此糖尿病神经病变至今缺乏特异性病因疗法。目前治疗措施有： (1)严格控制糖尿病是治疗本症的基本原则。近年国外运用胰岛素泵严格控制血糖对神经病变的防治已获较好的疗效。 (2)药物治疗。以往多年试用大量多种B族维生素包括B1、B2、B6、B12及复合维生素B大都无效。近年多选用下列药物治疗：醛糖还原酶抑制剂、肌醇、甲基B12。 (3)对症治疗。包括：物理疗法。针对麻木及疼痛，可采用温水浴、温热疗法、按摩、针灸治疗，可有一定疗效。镇痛剂。常用的有酰胺咪嗪、苯妥英纳、氟奋乃静、阿密替林等。止泻剂。鞣酸蛋白、次碳酸铋、中药健脾温肾止泻剂。针灸治疗对糖尿病性腹泻疗效较好。神经源性膀胱。可试用耻骨上按摩，每34小时鼓励自动小便；较重者给氨甲酰胆碱 0.25mg，皮下注射，有一定疗效；必要时应留置导尿、膀胱冲洗。胃肠低张状态可予胃复安510mg，每日34次。体位性低血压可予9-氟氢化可的松0.10.3mg，每日一次，起床或起立时应缓慢进行。阳痿。可肌注绒毛膜促性腺激素或睾酮，中药补肾剂有一定疗效。 糖尿病神经病变 台北荣民总医院新陈代谢科医师郭清辉 神经病变是糖尿病主要慢性并发症之一，是糖尿病人受苦之主要因素，其致病机转及治疗在近年研究中有重要进展，例如醒醣还原酶(Aldose reductase，AR)及其抑制剂(AR inhibitor)之研究，受到广泛重视。 神经病变之盛行率可由发病初期之75至发病25年后的50。累积的经验已知糖尿病神经病变的发生与年龄、性别(男)、糖尿病期之久暂血糖控制之好坏，以及视网膜病变之是否并存等因素有关，而与糖尿病之型别无关。糖尿病期愈久，神经病变机会愈大，而且并无高原现象，表示代谢因素等后天影响，在致病机转中可能扮演重要角色。神经病变具有异质特性，例如动眼神经病变突然发生，却可能在2_3月内恢复；而较急性发作具痛感之神经病变，可能在一年内缓解；但其他神经病变则较慢性，持久而缓缓进行，甚少改善。 神经病变之致病机转 近年来在糖尿病动物之神经生化学研究有重大发展，如醛酿还原酶(Aldosereductase，AR)及其抑制剂(ARl)之研究，山梨醇(Sorbitol)之堆积，肌纤维醇(Myoinositol，MI)之缺乏，钠钾离子ATPase之活性下降，以及C型蛋白质激酶(Protein kinase C，PKC)活性下降等。糖尿病神经病变之病理变化显然与长期高血糖有密切关系。开始时有神经节旁水肿(Paranodal swelling)，即会影响节间功能，时间久后造成神经节附近之髓鞘与轴剥离 (Aoxglial dysjunction)， Ranvier节破坏，严重影响电讯与介质之传导。 糖尿病神经病变之致病机转有以下假说： (1)缺血：即供应营养至神经之血管发生硬化，造成缺血及缺氧。 (2)肌纤维醇缺乏。 (3)各种醣醇代谢物，尤其山梨醇累积引起渗透压改变。 (4)神经脂质代谢异常。 (5)低血糖。 (6)蛋白质糖化(Glycosylation of protein)等。 各假说现象并不互相排斥，除缺血性机转属于糖尿病微血管病变外，其他现象多可由高血糖引起之一连串效应解释，统归于代谢因素。 目前在人体糖尿病神经病变之自然病史与致病机转上，可能之过程如下：在代谢因素之长期进行中(例如山梨醇等不断堆积)，糖尿病微血管病变与动脉硬化亦持续进行。晚期更加上代谢因素中形成之不可逆糖化蛋白质( Advanced glycosylation product，AGE)堆积，终导致多样化之病理异常，与临床上难以治疗之严重神经病变。 神经病变的分类 就侵犯部位分类：约70之病人属于“感觉运动自律神经混合型病变”(MixedSen_ sorv_ motor_ autonomicmeuropathy)，即既侵犯周边神经，影响感觉与运动。也侵犯自律神经系统，影响内脏功能。剩下的30病人，则属于主要侵犯感觉神经之“感觉神经病变”，其中又以合并侵犯大小神经纤维者居多。 就致病机转分类：则有以代谢异常为主之“多发性神经病变”(Polyneuropathy)、以缺血为主之单一性神经病变(Mononeuropathy)、以及以低血糖为主要机转之运动神经病变(Motor neurocpathy)。 就组织病理分类：则又包括近端神经轴病变、神经原病变、远端神经轴病变，以及髓鞘病变等。 神经病变之常见临床症状： 1. 侵犯大纤维感觉神经，会使病人手脚麻；而对震动的感觉会日渐不灵等。 2. 侵犯小纤维感觉神经。会使病人疼痛，尤其晚上症状会加剧；对温度的感觉会日渐丧失。 (3)侵犯运动神经，引起四肢小块肌肉萎缩，屈、伸肌失衡，足部变形。 (4)侵犯自律神经，则使心跳加快，姿态性低血压；腹胀、腹泻、便秘、膀胱无力、阳萎，亦可使足部发生动静脉分流，营养供应不良而且汗腺失去功能，皮肤干裂容易感染。 另外临床上尚可依有无症状分成四期 (1)0期，无神经病变； (2)1期，无症状神经病变； (3)2期，有症状神经病变； (4)3期，残疾神经病变(Disablingneuro_pathy)。 神经病变之检查 人体神经病变之检查，已有许多可靠方法，但有变异性大、重复性低、及与临床相关性仍不理想等缺点。 评估周边神经功能方法包括： (1)感觉与运动神经传导速度(NerveCon_duction velocity，NCV)，重复性最高，但与临床相关性低。 (2)振动感受阈(Vibration perceptionthreshold，VPT)，代表大纤维感觉神经，与糖尿病足部溃疡发生率有密切关系。 (3)温差试验(Thermal discriminationtest， TDT)，测试小纤维感受神经，与痛感之神经病变有关。 在自律神经病变检查方面，则已有简单可靠，且重复性高之方法，包括 (1)心脏血管反射试验(Cardiovascularreflex test。CVR)，测量心跳变异与血压改变为主。 (2)表皮微循环反射试验(Microvas_Cular reflex test，MVR)。 最近利用复式动作电位反应，尤其是内侧足部感觉动作电位(Medial plantar sen_sory action potential，MPSAP)极受重视，可能早期诊断糖尿病神经病变，及做为治疗之指标。值得注意其将来之发展与应用。神经病变之治疗 目前临床上糖尿病神经病变之治疗，仍未有实际有效方法。在理想上，针对已知致病机转之治疗方法，应包括如下： (1)良好控制血糖治疗糖尿病神经病变之最基本方法。就是良好控制血糖，大家已有共识。用胰岛素积极治疗(Intensive in_sulin therapy)以达到严格控制(Tightcontrol)血糖，虽然最理想，但一来需良好之训练，二来必须小心预防低血糖之发生。因为低血糖的伤害，并不下于高血糖。 (2)使用醛酸还原酶抑制剂(ARl)：早期使用ARI可以降低梨醇，减少肌纤维醇的流失，虽然未改变血糖，仍可预防神经病变发生，甚至使病变回复正常。但若晚期已至较严重程度时、则已形成不可逆病变。 ARI在人体临床试验方兴未艾，测试中的种类亦多，报告中使用最久的为一年左右，其疗效尚待大规模临床试验之进一步证实。 (3)使用蛋白质糖化之抑制物，如Aminoguanidine。 (4)补充肌纤维醇。 (5)使用PKC之类似剂。 (6)改善神经之微血管循环。 (7)使用 Y_Linolenic acid(GIA)。 (8)神经鞘营养素。如Ganglioside。 有关症状治疗方面，可使用Imipramine等药物治疗手麻，以及疼痛等症状；此外医师之另一重要责任为对预后有所警觉，并采取必要措施。例如、在周边神经病变方面，要病人注意足部之保养；在自律神经病变方面，呼吸衰竭、低血糖无自觉症(Hypoglycemia unawareness)、无痛性心肌梗塞之诊断、神经性膀胱症之处理、以及环境极端寒热之保养等，均需有所注意，可能可预防一些不必要的残障后果。在200年之前糖尿病神经病变作为一个独立的临床疾病已被认识，它现在仍被认为是西方国家最常见的引起神经病变的原因。发病机制包括多元醇代谢异常，异常血酯与氨基酸代谢，超氧化自由基的作用，蛋白糖化，血供异常与一氧化氮产生迟钝等。通常认为高血糖导致代谢异常是神经病变发病的潜在启动与相关因子。治疗糖尿病神经病变首先要加强血糖控制。DCCT和UKPDS研究均证实近乎正常的血糖控制可以延缓神经病变的发生与进展。其次要预防与控制神经病变潜在的危险因素，治疗神经功能失调导致的病理状态，如胃排空障碍等。预防性的控制策略包括防止神经损伤引起的继发性并发症，如远端对称多发性神经病变中Charcot关节引起的足溃疡等，姑息性治疗策略包括减轻神经病变的症状，而确定的治疗是针对神经病变特别的病因机制。因而只有对神经病变发病机制有清楚的了解，才能找到有效的预防与逆转神经损伤的方法。在目前的临床实践中，我们可以通过药物，教育，卫生与外科方法有效的控制大多严重和恶化的神经病变。流行病学糖尿病神经病变发病率根据其定义，诊断标准和研究人群不同而异。有些研究中，轻微的感觉异常被定义为糖尿病神经病变，而另一些研究则采用非常严格的诊断标准。国立卫生研究院糖尿病组报告临床与亚临床神经病变的发病率从10%-100%不等，如此大的发病率的区别在于诊断标准的不同。同样的情况可见于不同地区的官方调查或临床研究中。不管怎样糖尿病神经病变仍是糖尿病常见的慢性并发症，发病率随年龄增加而增加。在一个包括4400个糖尿病病人的前瞻性研究中，Pirart报导新诊断的糖尿病病人中神经病变的发病率约为12%，以后发病率随病程增加而逐渐升高，病程超过25年者，有50%病人存在糖尿病神经病变。Palumbo从1945-1969随访了995人无神经病变的成人发病型的糖尿病病人，远端对称多发性神经病变的累积发病率5年后为4%，20年后为15%，以上二个报导发病率的差异也主要由于诊断标准的不同。在神经病变发病的危险因素分析中，也存在同样的情况，一个对133名2型糖尿病的前瞻性研究中，神经病变的诊断标准定为有疼痛或麻木，或有神经传导速度减慢，结果显示空腹血糖升高为危险因素，但年龄不是危险因素。如果诊断标准为存在麻木、疼痛、针刺感，不能区分冷、热水等，那么危险因素则为病程、高血压、高血糖。如诊断标准定为在症状、神经反射、温度觉减退中存在二项即可，则危险因素为年龄、糖化血红蛋白，应用胰岛素、男性与病程。鉴于以上情况，我们参照1994年Feldman的用于糖尿病神经病变诊断与分期的临床定量和电生理两步分析法，对122个2型糖尿病病人进行神经病变发病危险因素分析，发现空腹血糖、餐后2小时血糖和病程为2型糖尿病周围神经病变发病的独立危险因素，空腹血糖为130mg/dl(7.2mmol/L)，餐后2小时血糖为150mg/dl(8.3mmol/L)是神经病变发病的界点。糖尿病神经病变与足部感染和溃疡的发生密切相关。在英国，有足病的糖尿病病人比其他糖尿病并发症的病人有更高的占床率。在美国至少有50%的非创伤性截肢与糖尿病有关。因而，糖尿病神经病变是一个十分常见的并发症，要引起人们的足够重视。糖尿病神经病变的分型糖尿病神经病变可以分为二型，亚临床型(型)与临床型(型)。亚临床型糖尿病神经病变有神经功能异常，感觉或运动神经传导速度减慢，感觉神经阈值升高，但无临床神经病变的症状与体症。临床糖尿病神经病变是指有神经病变的症状或/和临床可检查到的神经功能异常。临床神经病变为一个或一些特异性的临床综合征，表现为弥漫性或局灶性。弥漫性神经病变是指远端对称性感觉运动多神经病变，感觉神经受累最常见，经常与运动神经受累相混合。感觉神经受累通常出现在肢体末端，逐渐进展为袜套样改变，在严重的个体中可以有胸部体神经受累的表现。此综合征症状和体症，与神经纤维受损种类有关。大的感觉与运动纤维受损导致轻触觉丧失，产生肌肉无力或本体感觉丧失。小纤维问题导致痛、温觉异常，产生麻木，神经痛，感觉迟钝等。跟腱发射降低与消失提示可能存在比较晚期的神经并发症，如溃疡或神经关节病，Charcot关节等。另一种弥漫性神经病变为自主神经病变，累积多个器官，包括瞳孔功能异常，泌汗功能异常，膀胱功能障碍，性功能障碍，胃张力迟缓，糖尿病性腹泻，心血管自主神经功能病变，不自知的低血糖等。糖尿病对神经的损害很大，可以说，神经病变是糖尿病慢性并发症中发生率最高的一种。糖尿病的神经病变可以累及人体神经系统的每个部分，如中枢神经系统的脑和脊髓；周围神经系统的颅神经，感觉、运动周围神经和植物神经等。但其中最常见的主要是周围神经病变和植物神经病变两类。 早期发现周围神经病变 发现植物神经病变* 胃清瘫：表现进食后食物不往下走，储留在胃中的时间较长，引起恶心、呕吐和腹部不适感等。* 尿储留：表现排尿困难，以至排尿能力的丧失。* 体位低血压：表现从平卧、坐位或蹲位站立时，头晕，此时测量血压明显降低，严重时可于站立时刻晕倒。* 心脏植物神经改变：表现心电图的心率在平卧和站立时的明显变化，以及心率在呼气和吸气时的明显差异。* 男性阳痿：在男病友中，是很常见的植物神经病变表现。 定期检查神经病变 与其他慢性并发症一样，病友应该定期每年一次到医院检查神经病变，检查内容包括：* 皮肤感觉* 神经反射* 音叉震动感觉检查* 立卧位血压变化* 植物神经心电图等 神经病变的防治： * 控制血糖是预防神经病变发生的根本* 出现神经病变后，去医院让您的医生为您制定具体的内科治疗方案。临床上糖尿病周围神经病变，最常累及的有股神经、坐骨神经、正中神经、桡神经、尺神经、腓肠神经及股外侧皮神经等。早期症状以感觉障碍为主，但电生理检查往往呈运动神经及感觉神经均有累及。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发