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文档简介

附件互联网药品交易服务证书编号：豫X20XXXXXX 互联网药品交易服务项目变更申请表申请单位（盖章）： 河南省XXXXXXX公司 网站名称： XXXXXXXXXXX网 交易服务范围：向个人消费者提供互联网药品交易服务 受理机关： 河南省食品药品监督管理局 审查机关： 河南省食品药品监督管理局国家食品药品监督管理局制变更前变更后提供互联网药品交易服务的单位名称河南省XXXXXXXX公司提供互联网药品交易服务的单位地址河南省郑州市XXXXXX互联网药品交易服务网站名称XXXXXXXX网 XXXXXX网网站服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）郑州市XXXXXXXXXXXXXCOMXXXXXXXXXXX提供互联网药品交易服务企业的法定代表人张XX网站栏目的设置按照网站设置栏目目录填写食品药品监督管理部门意见（受理意见） （加盖公章） 年 月 日食品药品监督管理部门意见（审核意见） （加盖公章） 年 月 日填表人： 张XX 填报日期：2012年 1 月 1 日
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