中央型肺癌基础及治疗方案.doc

。中央型肺癌 基础及治疗方案一、中央型肺癌的定义2二、肺癌分类2三、发病率3四、病因4五、临床表现4六、影像学及其他检查5七、分期6八、治疗方案61010。一、中央型肺癌的定义中央型肺癌系指发生于支气管、叶支气管及肺段支气管的肺癌。气管的构成肺的构成像一棵经人工修剪后倒过来的树，主干部分为气管；主干分两个主杈叫主支气管；每个主杈再分杈，右肺分三个杈，左肺分两个杈，叫叶支气管；往下右侧共分10个，左侧分8个，叫段支气管，段支气管再进一步分支叫做细支气管；进行光合作用的树叶即为进行气体交换的场所，叫做肺泡。二、肺癌分类肺癌根据解剖学部位分类，可以分为中央型肺癌和周围型肺癌。1. 中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。2. 周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌肿称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。肺癌根据组织病理学分类可分为两大类：（一）非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）1. 鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌） 由支气管黏膜柱状上皮细胞受慢性刺激和创伤突变为癌，以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。2. 腺癌 倾向于管外生长，局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。3. 大细胞癌 转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。（二）小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）包括燕麦细胞型、中间细胞型和复合燕麦细胞型。对化疗、放疗敏感。中央型肺癌按生长方式可以分为管内型、管壁型和管外型。1. 管内型：癌瘤自支气管粘膜表面向管腔内生长，形成息肉或菜花样肿块，逐渐引起支气管阻塞。2. 管外型：癌瘤穿透支气管壁向腔外生长，主要在肺门区形成肿块。3. 管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长。有时侵犯管壁较浅，使管壁轻度增厚，管腔轻微狭窄。侵及管壁全层，使管壁增厚，管腔明显狭窄或阻塞。三、发病率目前在多数发达国家中，肺癌居男性恶性肿瘤首位，在女性占第二位。美国从20世纪40年代到80年代，肺癌发病率在男性由27/10万人口增加到89/10万人口，女性肺癌由7/10万人口上升到35/10万人口，而且仍在不断升高。自1987年以来，美国女性死于肺癌的人数已超过乳腺癌，占常见恶性肿瘤的首位。据美国癌症协会（ACS）估计，在2002年美国肺癌死亡占癌症死亡总数的2728%。我国19731975年全国肿瘤死亡回顾调查表明，男性肺癌占常见恶性肿瘤的第四位，在女性中占第五位。19901992年的抽样调查肺癌调整死亡率男性由70年代的9.94/10万升高到21.96/10万，增加120.93%；女性由4.59/10万提高到8.74/10万，增加90.41%。在城市人口的肿瘤死亡中，肺癌由原来的第4位上升为第1位；农村上升最快的也是肺癌。英国著名肿瘤学家R.Peto预言，如果我们不及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌将超过100万，成为世界第一肺癌大国。四、病因吸烟是中央型肺癌的重要致癌因素，多年吸纸烟每日10支以上者，中央型肺癌的发病率比不吸烟者高410倍。因此，杜绝或控制吸烟是预防中央型肺癌的重要手段。另外，中央型肺癌的发生也与职业因素有关，必须采取各种切实有效的劳动防护措施，避免或减少与致癌因子的接触，才能达到有效预防中央型肺癌的目的。五、临床表现肺癌的临床表现根据病期的早晚而明显不同，早期患者约1/3以上病例无症状。中央型肺癌与周围型肺癌由于其位置和功能损害不同，所产生症状也不尽相同。（1）咳嗽：中央型肺癌早期症状大都以咳嗽为主，由于肿瘤在较大支气管内生长，对支气管粘膜刺激性强，常出现为刺激性呛咳，无痰或少量白色粘痰，伴有继发感染时，痰液变为粘稠脓性痰，此时除以肺部炎症处理外，不应忽视作进一步深入，尤其对肿瘤高发人群进行早期发现更为必要。（2）咯血：也是中央型肺癌的一个早期症状，常出现在病程早、中期，以咯血为首发症状者约占35.9%，咯血常是促进患者就诊的原因。咯血量一般不多，特征为间断性反复少量血痰，往往血多于痰，色鲜红。如果肿瘤表面破裂严重，也有少数患者咯血较多的可能。（3）肺炎：中央型肺癌在支气管腔内生长，使管腔半/全阻塞时由于阴塞性肺炎的发生，可伴有38度左右的发热，经抗炎后炎症吸收，如阻塞病变未除，不久肺炎可重现，形成反复发作性肺炎，此时应提高警惕排除原发性肿瘤的存在。（4）气急：肿瘤在叶支气管或主支气管口时，可出现胸闷气急；晚期癌肿在肺内广泛播散，大量胸腔、心包积液时也会出现严重气急。转移症状：转移部位不同，临床症状也不同，如淋巴结压迫上腔静脉可出现颈静脉怒张；喉返神经受侵导致声带麻痹、声音嘶哑；颅内转移出现恶心、头痛、呕吐等颅内高压症状等。六、影像学及其他检查1. X线检查 这是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。中央型肺癌早期X线胸片可无异常征象。当癌肿阻塞支气管，排痰不畅，远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔被癌肿完全阻塞，可产生相应的肺叶或一侧全肺不张。当癌肿发展到一定大小，可出现肺门阴影，由于肿块阴影常被纵隔组织影所掩盖，需作胸部CT检查才能显示清楚。 肿瘤侵犯邻近的肺组织和转移到肺门及纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状。纵隔转移淋巴结压迫隔神经时，可见隔肌抬高，透视可见隔肌反常运动。气管隆凸下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角度增大，相邻的食管前壁，也可受到压迫。晚期病例还可看到胸膜腔积液或肋骨破坏。 2. 电子计算机X线体层扫描(CT)可显示薄层横断面结构图像，避免病变与正常组织互相重叠，密度分辨率很高，可发现一般X线检查隐藏区(如肺尖、月陌上、脊柱旁、心后、纵隔等处)的早期肺癌病变，对中央型肺癌的诊断有重要价值。CT可显示位于纵隔内的肿块阴影、支气管受侵的范围、癌肿的淋巴结转移状况以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度，并可作为制定中央型肺癌的手术或非手术治疗方案的重要依据。3.正电子发射断层扫描(PET)PET可探查局部组织细胞代谢有无异常。利用氟-脱氧葡萄糖(FDG)作为示踪剂进行扫描显像。与正常细胞相比，肺癌细胞的代谢及增值加快，对葡萄糖的摄取增加，作为反映葡萄糖在肿瘤细胞内代谢的标记物，注入体内的FDG相应地在肿瘤细胞内大量积聚，其相对摄入量可反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速度，可用于肺内结节和肿块的定性诊断，并能显示纵隔淋巴结有无转移。目前，PET是肺癌定性诊断和分期的最好、最准确的无创检查。4. 痰脱落细胞检查 肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出。痰细胞学检查，找到癌细胞，可以明确诊断，多数病例还可判别肺癌的病理类型。痰检查的准确率为80%以上。起源于较大支气管的中央型肺癌，特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多。临床上对肺癌可能性较大者，应连续数日重复送痰液进行检查。 5.纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）对中央型肺癌诊断的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织(或穿刺病变组织)作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。6.纵隔镜检查可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取组织作病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。中央型肺癌，纵隔镜检查的阳性率较高。检查阳性者，一般说明病变范围广，不适宜手术治疗。 七、分期中央型肺癌的分期是根据肺癌的组织学分型，分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌进行分期。八、治疗方案目前手术仍是彻底治愈肺癌的唯一方法，然而临床上只有15%的患者适合手术治疗。中央型肺癌多数一经发现已为期或期病例，大多失去手术治疗时机，通常采用放疗、化疗、姑息治疗，治疗目的以改善症状、提高生存治疗及延长生存时间为主。而中央型肺癌通常累及范围大，常由于肺癌阻塞气道导致呼吸困难、肺不张及阻塞性肺炎，症状反复发作，常规治疗疗效差，严重影响患者生存质量。因此，寻找新的治疗方法就显得十分必要。1. 手术治疗中央型肺癌为常见恶性肿瘤，临床表现多种多样，早期常误诊为其他疾病，确诊时多为中晚期，多无根治性切除的机会，故早期发现、早期诊断是提高治疗效果的关键。外科手术仍然是治疗原发性中央型肺癌的首选方法，肺叶切除术是主要和常用术式，对A 期以前病例多能达到根治目的，早期手术的5年生存率可达80 %85 %。B、期肺癌曾被视为外科手术禁忌症，近年对、期手术治疗报道增多，以全肺切除及扩大性肺切除如扩大胸壁切除、扩大胸主动脉切除、扩大上腔静脉切除、扩大左心房切除等为主要术式，取得了一定效果。2. 放化疗中央型肺癌主要以鳞癌和小细胞癌居多，对化疗和放疗比较敏感，因此，放化疗是中央型肺癌治疗的主要手段，但单独采用放或化疗作为单一局部疗法，通常具有很大的局限性，且毒副作用较大。3. 微波消融晚期中央型肺癌因肿瘤阻塞气道导致呼吸困难、肺不张及阻塞性肺炎，症状反复发作，疗效差，使病人生存质量下降。因其已失去手术时机，通常采用姑息治疗以改善症状，提高生存质量为主。微波消融热凝固技术对管腔内新生物的治疗简单、方便、安全、有效。微波是指波长1mm1m，频率为300300000MHz的非电离辐射高频电磁波，医用频率常为433，915和2450MHz。微波消融（Microwave ablation，MWA）是目前国际上新兴的肿瘤治疗方法，它是指在各种影像设备的精确引导和定位下，利用微波电场刺激分子做高速运动，分子相互摩擦产生高能热效应，使肿瘤细胞蛋白质变性凝固继而导致肿瘤组织坏死，达到肿瘤治疗的目的。机理：微波消融技术对肿瘤治疗是将高能量密度的微波集中于一点，局部温度达到65100，使肿瘤细胞蛋白质变性、凝固、坏死，有效地破坏癌细胞。由于肿瘤细胞较正常细胞含水量高，可吸入较多的微波能量，故肿瘤细胞对微波辐射更敏感，更容易被破坏。而微波对正常细胞则杀伤作用较小，且可促使正常细胞复活。同时，微波刀头通过直接与肿瘤组织接触，可摧毁和切割肿瘤，使瘤体缩小，达到与手术切除相同效果，减轻气道阻塞。另外，还可通过微波使血管及其周围组织凝固，达到止血效果。从光镜下可见大片癌细胞变性、坏死、核固缩、核仁消失，而电子支气管镜下见肿瘤缩小，表面呈灰白色改变，出血减轻。优势：微波消融的优点在于微波热效应还可以增加局部血流和淋巴液循环，加快组织再生和修复能力，提高机体免疫反应。实验表明，凝固组织内含有大量中性粒细胞和淋巴细胞，机体免疫力得到明显增强。研究发现，肿瘤经微波消融后，患者外周血细胞免疫功能与治疗前相同，这有利于机体杀死残存癌细胞，阻止其播散、转移。临床应用：微波消融临床上用于中心型肺癌的治疗，取得了较好的疗效，它可使肿瘤组织变性、细胞凝固坏死、肿瘤体积缩小，还可明显改善患者咳嗽、胸闷、气促等症状。治疗安全性好，设备简单，操作方便安全，是一种良好的姑息性治疗方法。目前认为微波消融适应证为：不能手术的原发或转移病灶；手术切除的复发病灶；合并有心肺功能衰竭等疾病患者；转移病灶不超过3个；对放疗和化疗有严重反应的患者。对癌灶直径7.0cm，合并严重心肺功能障碍、肺部感染和凝血功能障碍患者行微波消融时要特别慎重。但微波消融对中央型肺癌仅为姑息性改善通气治疗，尚未有证据证明能抑制肿瘤全身转移、降低死亡率等，对远期患者的生存质量改善情况还有待与其他治疗手段联合应用。4.微波消融联合唯美生治疗中央型肺癌放射免疫治疗技术同样也是目前国际上新兴的肿瘤治疗方法，它结合了放射治疗和靶向治疗的优点，具有给药剂量小、靶向性好、作用持久等优势。唯美生（131I肿瘤细胞核人鼠嵌合单克隆抗体注射液，131I-chTNT）正是应用放射免疫治疗技术的131I标记的单克隆抗体，它的作用靶点为肿瘤包块内普遍存在的变性坏死区，能够与肿瘤组织的变性细胞和坏死细胞特异性的牢固结合。同时携带的131I衰变过程中发出的射线可杀死坏死区边缘的肿瘤细胞，形成新的坏死，周而复始由内向外摧毁肿瘤组织，达到治疗的目的。目前131I-chTNT通过瘤内注射治疗晚期肺癌，有效率可达52.4%,还可延长肿瘤缓解时间，35%的患者生存期在1年以上。研究表明，通过131I-chTNT瘤内注射治疗肺癌，是一种有效的治疗手段。微波消融技术与放射免疫治疗的联合使用对中心型肺癌患者的治疗具有互补作用，这是由于微波消融的治疗原理与131I