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附件 安徽省医院感染管理杰出贡献奖申请表 姓名性别出生年月毕业院校及专业工作单位名称部门单位地址邮编职务技术职称最高学位医院床位数医院等级何年从事感控手机单位电话E-mail对院感主要贡献(包括授课、制定标准、参加感控检查等)参加省市院感学术活动情况参加何学术团体、任何职院感相关课题（列出作者、课题名、项目编号）近5年论文发表（列出作者、题目、杂志）主要工作业绩（附证明材料）单位推荐意见（盖章）市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名）省质控中心专家组终审意见（专家签名）安徽省医院感染管理工作优秀青年申请表 姓名性别出生年月毕业院校及专业工作单位名称部门单位地址邮编职务技术职称最高学位医院床位数医院等级何年从事感控手机单位电话E-mail对院感主要贡献(包括授课、制定标准、参加感控检查等)参加省市院感学术活动情况参加何学术团体、任何职院感相关课题（列出作者、课题名、项目编号）近5年论文发表（列出作者、题目、杂志）主要工作业绩（附证明材料）单位推荐意见（盖章）市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名）省质控中心专家组终审意见（专家签名）安徽省基层医院优秀感控人申请表_市_县（社区/乡镇） 姓名性别年龄毕业院校及专业工作单位部门单位地址邮 编职务技术职称最高学位医院床位数医院等级何年从事感控手机单位电话E-mail对本市院感主要贡献(包括授课、制定标准、参加感控检查等)参加省市院感学术活动情况参加何学术团体、任何职院感相关课题（列出作者、题目、项目）近5年论文发表（列出作者、题目、杂志）主要工作业绩（附证明材料）单位推荐意见（盖章）市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名）省质控中心专家组终审意见（专家签名）安徽省医院感染管理先进单位申请表单位名称医院等级单位电话单位传真网址单位地址邮编开放床位数医院感染专职人员数医疗专业人数护理专业人数其他专业人数及专业对本市院感主要贡献(包括授课、制定标准、参加感控检查等)专职人员参加省市院感学术活动情况近5年院感相关论文发表数（列出作者、题目、杂志）院感相关课题（列出作者、题目、项目）主要工作业绩（附证明材料）单位推荐意见（盖章）市质控中心推荐意见（审查填写内容，评审专家签名）省质控中心专家组终审意见 安徽省手卫生先进集体申请表 申请日期:2016年_月_日申请单位名称医院等级医院类型单位地址邮 编申请负责人手机单位电话E-mail简述医疗机构从2014年-2016年“手卫生活动”的亮点和管理成效简述医疗机构从2014年-2016年开展“手卫生培训活动”的时间、地点、培训方式和内容等提供医疗机构医务人员手卫生的依从率、正确率、知晓率以及手卫生设施
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