心脏术后水、电解质及酸碱平衡监测与护理观察.doc

心脏术后水、电解质及酸碱平衡监测与护理观察失衡的原因：体外循环后血液被稀释。术中出血。n 如：术前有心功能不全、长期利尿、手术中大量排尿者血清钾会明显下降，可发生严重心律紊乱。 出入量平衡是维持良好循环功能的基础。术后早期末梢血管处于收缩状态，随着体温的复升，末梢血管扩张，可出现血容量不足。 判断血容量是否不足应观察的内容：n 胸液量、CVP、血压、心率、Hb、HCT（Hb：10g左右HCT30%）、末梢循环的状况。n 钾是细胞内液最主要的阳离子。是细胞内液张力的主要维持者。钾维持细胞内液的电中性。n 维持细胞内能量代谢和储存，特别是糖代谢，糖原形成带入一部分钾进入细胞内。参与维持体液的酸碱平衡。 (Na+)(Ca2+)(H+)n 心肌= (K+)(Mg2+)(OH-) (K+)(HPO4-)(HCO3-)n 肌肉= (Ca2+)(Mg2+)(H+)n 低钾血症：血清钾 3.5mmol/L。 血钾过低时心肌兴奋性增高，异位起搏点的自律性增高，传导性降低，易发生恶性心律失常。术后常见低血钾的原因：手术、心肺机管道对细胞的损伤；利尿剂的使用；丢失过多（尿、胃液）摄入不足；代碱或呼碱n 低钾血症：临床表现：循环系统：出现心律紊乱，如室性早搏、心房纤颤、室颤。 ECG：S -TT波低平，倒置，Q-T间期延长，伴有双峰U波。神经肌肉系统：乏力、眼睑下垂。严重者可出现肌肉麻痹，呼吸困难或呼吸骤停。消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等。其它：烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等n 低钾血症：补钾原则：补钾公式：算出的缺钾量（mmol）=（4.5mmol-血清钾测量值mmol）0.3体重（Kg）血清钾 3mmol/L给予30补钾。血清钾 3.03.5mmol/L给予15补钾n 低钾血症：补充高浓度钾时注意事项：注意补钾的浓度、速度。输液泵均匀输入，防止单位时间内输入过多。每小时5.5mmol/L 血钾过高可使心肌的兴奋性、传导性均下降或消失，造成心肌收缩无力及传导阻滞，严重者心脏可能在舒张期停跳。l 术后常见高血钾的原因：麻醉、体外循环后。单位时间内补钾量过多、速度过快。输入过多库存血。急性肾衰。酸中毒。缺氧、溶血、挤压综合征。n 高钾血症：临床表现：循环系统：心率缓慢、心律失常、传导阻滞，严重者心跳骤停。 ECG 表现：T波高尖、Q-T间期延长、QRS间期延长，P-R间期延长。神经肌肉方面：四肢乏力、麻木甚至软瘫，也可因呼吸肌麻痹造成呼吸困难。n 高钾血症：治疗原则：立即停止输入所有含钾溶液（包括含钾液、库存血等） 应用高糖+RI（葡萄糖转化为糖原时能将钾转移至细胞内）。应用钙剂（对抗高钾对心肌的抑制作用）。 应用NaHCO3（血清钾向细胞内转移）。应用利尿剂（随尿排出）。n 低钠血症：血清钠150mmol/Ll 常见原因：水分摄入不够或失水过多，如脱水（高热大汗等）。其他代谢紊乱n 高钠血症：l 临床表现：因细胞外液为高渗状态，使中枢神经系统受到影响。以神经精神症状为主。 急性：昏睡、 精神恍惚、惊厥、癫痫发作、昏迷慢性：易激动、烦躁不安、嗜睡、肌张力高、抽搐、惊厥n 低钙血症：血清钙正常值：2.252.75mmol/L。游离钙正常值：1.151.35mmol/Ll 原因：体外循环后血液被稀释。输入较多库存血及碱中毒n 低钙血症：临床表现：肌肉神经兴奋性增强：手足抽搐、阵发性肌痉挛、全身肌肉紧张。循环系统表现为：心功能受抑制、心律失常或血压下降。u 低钙血症：治疗：应用10%葡萄糖1.0g或5%氯化钙1.0g缓慢静 脉注射伴有碱中毒时同时纠正碱中毒，以提高血清钙的浓度。输入库存血500ml时，应补钙0.5g，防止枸橼酸盐与病人的血钙结合而造成低钙血症。n 低镁血症：正常值：成人：0.71.15mmol/L。儿童：0.60.8mmol/Ll 临床表现：与低钙血症相似l 治疗原则：补镁。缺镁时同时伴有低钾。低钾血症不易纠正时，应考虑同时补镁。n 动脉血气分析：是指测量动脉血中氧气及二氧化碳的压力以及血中氢离子及碳酸氢根离子的浓度，分析机体内环境的稳定性。l 主要诊断指标：pH、PCO2、PO2、BE、HCO3-、SaO2 n 动脉血气分析：pH：为血液中H+浓度的负对数。正常值：7.357.45。l pH7.45为碱中毒。n 动脉血气分析：PCO2：动脉血中CO2所产生的压力或动脉血中CO2的张力l 正常值：3545mmHg。PCO2是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标。CO2+H2O=H2CO3，CO2升高导致pH下降。可通过肺功能进行调整。肺通气不足导致PCO2（酸中毒）。肺过度通气导致PCO2（碱中毒）n 动脉血气分析：PO2：是指氧气以物理方式溶于动脉血中所产生的压力或动脉血中氧的张力。正常值：80100mmHg氧导致组织内氧过多，严重时可发生氧中毒。氧导致低氧血症。n 动脉血气分析：BE(剩余碱)是指正常碱与丧失碱之间的差。为代谢性指标l 正常值：3mmol/L 3mmol/L，为代谢性碱中毒n 动脉血气分析：HCO3-是指血中碳酸氢根的浓度。是由肾脏调整的碱性物质。HCO3-导致碱中毒、HCO3-导致酸中毒。是代谢性酸碱平衡紊乱的指标。它包括SB（标准碳酸氢盐）。正常值：22-27mmol/L。AB（实际碳酸氢盐）正常值：22-26mmol/Ln 动脉血气分析：SaO2为动脉血氧饱和度，是血氧含量与血氧容量之比。（单位体积的Hb的含氧百分数）正常值：95%100%。每克Hb能携氧1.34ml。例如：Hb为150g/L，则血氧容量为201ml/L若此时实际的血氧含量为190ml/L，其血氧饱和度为190/20194.5%n 动脉血气分析：PaO2与SaO2的关系n 动脉血气分析：PaO2与SaO2的关系氧和解离曲线左移：碱中毒(pH)、低碳酸血症(PCO2)、低温（T）、 DPG、COHb、正铁Hb n 动脉血气分析：PaO2与SaO2的关系l 氧和解离曲线右移：、酸中毒(pH)、高碳酸血症(PCO2)、高温（T）、 DPGn 动脉血气分析：l PvO2：混合静脉血氧分压（肺动脉）。正常值：3540mmHg。它间接反映全身组织的氧供求情况。l SvO2：混合静脉血氧分压。正常值：68%77%。45mmHgl 原因： 肺部并发症：肺不张、肺水肿、肺部炎症等，影响气体交换。 呼吸机设置不当（每分通气量设置过低、吸气时间过长，呼气时间过短）或管道漏气。 自主呼吸未完全恢复或呼吸机无力 镇静剂应用不当n 呼吸性酸中毒：l 机体代偿的作用： 血液中PCO2刺激呼吸中枢呼吸加深加快CO2排出 肾脏的调节作用：增加H+的排出和NaHCO3的重吸收NaHCO3/H2CO3的比值保持20：1 如果超过自身的代偿能力，则比值 20：1，pH7.4，失代偿性呼酸 由于机体的代偿作用，肾脏排酸保碱，可出现SB高于正常。（呼酸代碱）n 呼吸性酸中毒：l 治疗：查明原因，如：气胸、肺不张等，积极解除病因。 清除呼吸道分泌物 调节呼吸机参数（呼吸频率潮气量）。 长期应用呼吸机者，做气管切开。 及时复查血气n 呼吸性碱中毒：由于肺换气过度，使PaCO220：1，pH值7.4，因肾脏的调节作用，可出现SB低于正常值。（呼碱代酸）n 呼吸性碱中毒：l 治疗：轻度呼碱不需治疗（PCO23035mmHg） PCO2过低时，调节呼吸机参数（每分通气量呼吸频率） 未用呼吸机者，安静休息或带面罩呼吸，以减少CO2的排出。 应注意呼碱时，易出现低钾、低钙血症。n 代谢性酸中毒：是由于代谢性因素使血液中HCO3-减少而致的酸中毒。l 原因 ：中和酸时NaHCO3的消耗增加 碱性物质（NaHCO3 ）的丢失，如：肠道消化液大量丢失。 急性肾衰时NaHCO3 的重吸收和酸的排出障碍 缺氧（葡萄糖的无氧代谢产物为乳酸缺氧性乳酸堆积）n 代谢性酸中毒：l 机体的代偿作用： 由于血液中HCO3-H2CO3CO2刺激呼吸中枢呼吸加深加快血液中H2CO3的含量。 肾也增强了排H+保HCO3-的作用（肾衰除外） 如果超过自身的代偿作用，pH7.4，失代偿性代酸n 代谢性酸中毒：l 治疗：补碱公式：补5%NaHCO3(ml)=(24-SB测得值)体重（Kg）0.5 补5%NaHCO3(ml)=BE测得值0.3体重（Kg） 一般先用计算值的半量，以免过多。 注意代酸同时合并低血钾，应先补充一定量的钾后，再补充碳酸氢钠。酸碱平衡紊乱的治疗n 代谢性碱中毒：是由于体内的HCO3-增多引起的碱中毒l 原因：胃液丢失过多，如严重呕吐。 碱性药物应用过多 低钾血症n 代谢性碱中毒：机体的代偿作用： 呼吸变慢变浅CO2 血PCO2NaHCO3/H2CO3的比值保持20/1，使pH维持在正常范围。 肾的调节作用：减少H+的排出和HCO3-重吸收n 代谢性碱中毒：l 治疗：注意补充氯化钾 补钾和纠正碱中毒同时进行效果好 游离钙减少，注意补钙。 应用酸性药物：常用精氨酸 复查血气及电解质 n 混合性酸碱平衡紊乱：呼酸代碱、呼酸代酸、呼碱代酸、呼碱代碱。u 根据