心跳停止 48岁 急性阑尾炎.doc

一例惨痛的死亡病例网友 xiaoxiaoma：病员女性，48岁因急性阑尾炎拟急症在硬膜外行阑尾切除术。病员术前情况：ASA一级、三大常规正常、ECG正常、术前指尖血糖13.2mmol/L(随机)、BP150/85mmhg、55kg左右、余无特殊。入室后常规监测，建立静脉后行硬外穿刺，先后在L12、T12L1、T1112穿刺均未成功。后在局麻+基础麻醉下行手术（KTM20mg+芬太尼0.05mg+丙泊酚2mg/kg）。开腹后发现该病人系胆囊穿孔，拟改行全身麻醉，诱导：力月西3mg+芬太尼0.15mg+仙林6+丙泊酚60mg，待药物起效后7#导管插管，会厌无法显示，盲插不成功，面罩给氧后，仙林2mgiv更换6.5#导管，再插，不成功，面罩再给氧，仙林2mg，6#导管再插，如此反复几次我到后仙林共用12mg，丙泊酚200mg，经鼻盲插后气管导管有气体流出，手控呼吸，经听诊可听及轻微呼吸音，吸痰，SPO2从98%开始下降，再手控呼吸，SPO2降到75%心率从120多开始下降，1分钟后心跳停止，拔除气管导管面罩手控给氧，并同时行胸外心脏按压，30秒钟后心跳复跳，SPO2升到95%。在面罩手控呼吸下行手术，术中先后用地米20mg，5%Naco3 250ml低佑500、林格氏液1500，手术用时1小时20分，术毕导出尿液300 ml，先后给予新斯的明3mg+阿托品1.5mg，纳洛酮1.2mg，病人出现叹气样呼吸，继续观察，面罩辅助呼吸，1小时后无尿，先后给予速尿20mg、40mg 80mg，同时甘露醇250ml，冰枕保护头部，病人予术毕5小时自主呼吸恢复良好，潮气量300ml左右，有疼痛定位，可以唤醒但意识恢复不是很好，送回病房。整个术中补液5500ml，尿2200ml。离室时SPO2脱氧可达92%，bp135/80mmhgh:168次/分R：28次/分。补充：病人在手术时血压最高达到195/120mmhg，经硝酸甘油降压基本维持在120145/7095mmhg之间，离室时已停用。出室前心率180次/分，经西地兰0.2+0.9%ns共20ml缓推后降至160左右。无尿时急查肾攻和电解质均正常。病人于当晚9点30分死亡，经过是先血压下降，多巴胺维持好后呼吸先停，后心脏先停。具体经过不祥。（说明一下，县医院，无其他高档设备）。请问：1、本列麻醉处理不当的地方？ 2、经鼻盲插后有轻微呼吸音，有气体流出，不能改善缺氧，是否肯定不在气管内？或是其他原因？ 3、病人术后不醒的原因？脑组织损害？喉头水肿导致CO2蓄积？还是其他？ 4、病人术毕拮抗药是否有必要，使用是否正确？ 5、病人出现心率快的原因？（无其他降心率药物） 6、病人死亡的原因分析？网友 yyyjdcy：1、本列麻醉处理不当的地方.处理不当的 地方很多，插管不成为什么不挺手术还要继续做呢，哪怕造个漏引流也好呀，用手控制呼吸很难做到精确的 。2、经鼻盲插后有轻微呼吸音，有气体流出，不能改善缺氧，是否肯定不在气管内？或是其他原因？插管不成为什么不选择逆行引导插管呢，为什么给那么多的肌肉松弛剂。3、病人术后不醒的原因？脑组织损害？喉头水肿导致CO2蓄积？还是其他？病人不醒我觉得是手控呼吸的问题吧，CO2蓄积或者是02中毒。4、病人术毕拮抗药是否有必要，使用是否正确？拮抗是有必要的 5、病人出现心率快的原因？（无其他降心率药物）麻醉浅肯定心率快，再就是中毒性休克了6、病人死亡的原因分析？用的药很乱，没有章节，感觉这个麻醉很失败。网友 pprince：1、本列麻醉做的真的是千疮百孔，让人有点费解。硬膜外穿刺不成功的原因分析了吗？全麻插管不成手术还要继续吗？药物的用量是不是合理呢？患者的既往史是什么样的？再有普外科医生的诊断也太过马虎了吧。2、经鼻盲插后有轻微呼吸音，有气体流出，不能改善缺氧，是否肯定不在气管内？或是其他原因？经口气管插管困难，经鼻气管盲探合理吗？个人感觉经口困难的，经鼻也不可能容易吧，楼上说的逆行引导插管确实为一个好办法。3、病人术后不醒的原因？脑组织损害？喉头水肿导致CO2蓄积？还是其他？CO2蓄积或者是02中毒。病人血糖那么高，是不是有关系呢4、病人术毕拮抗药是否有必要，使用是否正确？给了那么多肌松药肯定要拮抗的5、病人出现心率快的原因？（无其他降心率药物）。除楼上说的，高糖或低糖也有可能6、病人死亡的原因分析？怎么说呢，一个字-乱，麻醉乱，手术乱，估计现场更乱吧，原因可能是中毒性休克死亡的几率大网友 死性不改;这病人真有点可惜 “阑尾炎”手术后死亡原因都不知道的 引用:三大常规正常、ECG正常、术前指尖血糖13.2mmol/L(随机)、BP150/85mmhg、55kg左右、余无特殊“急诊手术”所以没有理由推迟，那么患者血生化查了没有？有没有电解质（K+)紊乱？ 引用:先后在L12、T12L1、T1112穿刺均未成功不知道具体是什么原因？书本上明确写着，多次穿刺不成功应改全麻，主麻为什么没有呢？(个人猜想每个间隙不止穿刺一次就放弃吧) 引用:开腹后发现该病人系胆囊穿孔，拟改行全身麻醉；诱导：力月西3mg+芬太尼0.15mg+仙林6+丙泊酚60mg，待药物起效后7#导管插管，会厌无法显示，盲插不成功，面罩给氧后，仙林2mgiv更换6.5#导管，再插，不成功，面罩再给氧，仙林2mg，6#导管再插，如此反复几次我到后仙林共用12mg，丙泊酚200mg，经鼻盲插后气管导管有气体流出，手控呼吸，经听诊可听及轻微呼吸音发现问题要改麻醉方式，这时都没有评估患者呼吸道是否存在插管困难？主麻不停地追加肌松药，是什么原因呢？仙林有这么快失效？下颌抬举困难？患者55kg左右，觉得不太可能；是否应该行逆行插管或者等待患者清醒再行清醒插管呢？ 引用:从98%开始下降，再手控呼吸，SPO2降到75%心率从120多开始下降，1分钟后心跳停止，拔除气管导管面罩手控给氧，并同时行胸外心脏按压，30秒钟后心跳复跳在没有手术刺激的情况下心跳停止；到这里，不知道主麻是否确定导管在气管内？怎样确定的？ 引用:术毕导出尿液300 ml，先后给予新斯的明3mg+阿托品1.5mg，纳洛酮1.2mg，病人出现叹气样呼吸，继续观察，面罩辅助呼吸，1小时后无尿，先后给予速尿20mg、40mg 80mg，同时甘露醇250ml不知道术中维持是用什么药的？对抗药物这么大；还有，利尿药这样用是否合理？患者开始有尿，1h后无尿，是否还有其他原因？ 引用:病人于当晚9点30分死亡，经过是先血压下降，多巴胺维持好后呼吸先停，后心脏先停。具体经过不祥。术后没有ICU，也没有重症监护病房？也没交待护士多观察？医院无其他高档设备也算理由？总之，个人觉得，主麻整个过程都思维很乱，用药也不合理；个人观点，对事不对人，不对之处希望同行指正。网友 小心麻醉：1基层医院确实有基层的难处。做为基层医院的麻醉医生，更要有防范风险的意识。2该病例最大的失误在于反复的气管插管。可以没有喉罩，可以没有逆行气管插管的经验，可千万不要反复的插管。其实该病例完全可以用面罩通气来完成手术。10年前我曾遇见一例子宫肌瘤切除术改全麻的麻醉，给了肌松药后发现会厌无法显示，就用面罩通气做了两小时的手术。现在想起来很危险，当时还是安全出室。现在有了喉罩就安全多了。3经鼻盲插后气管导管有气体流出，听诊可听及轻微呼吸音，SPO2从98%开始下降，再手控呼吸，SPO2降到75%，气管插管肯定不在肺里。在SPO2降到90时，就应拔除导管，行面罩通气。不要等到心跳停止。4手术后不醒可能还是脑缺氧，脑水肿的原因。出室前心率180次/分，无其他降心率药物（西地兰也不是降心率药物），心衰是迟早的事。5该病例可以唤醒但意识恢复不是很好，应该继续呼吸支持治疗。不要拔管脱氧。6感谢作者把病例贴出来，让我们引以为鉴。确实应吸取惨痛的教训。网友 ycdy1：麻醉处理不当的地方1 不应反复完全穿刺和插管2穿刺困难时应果断改全麻.插管困难时首先保证呼吸道通畅而不应反复给肌松药和插管3新斯的明3mg+阿托品1.5mg，纳洛酮1.2mg，不妥在镇疼,肌松,镇静不协调下可加重心脏负担导致急性心功能不全病人死亡的原因分析呼吸先停后心脏停残余肌松药能否排除?网友 柳叶刀：术中临时改变为全麻时，不能用中、长效肌松药，而应使用短时肌松药，如：琥珀胆碱、罗库溴胺。使用肌松药后，呼吸尚未恢复到较满意时使用拮抗剂后患无穷，特别年龄较大、体质弱的病人，最好让其自然恢复到满意程度。这个病人可以使用喉罩嘛。死亡原因：心肺复苏后的酸碱失衡、电解质紊乱未纠正，如此高的血糖是否给予纠正，术前有无酮血症和酸血症存在，反复插管致术后咽喉或会厌水肿致呼吸道阻塞，长时间面罩辅助呼吸致胃扩张，胃内压增高，术后返流误吸，肌松药的残余作用等等。网友 hotdog100：幸亏病人是48岁，如果是68岁的话在手术台上估计就不行了。改全麻后如果多次插管困难的话，而面罩通气好的话此时不应该继续手术，因面罩通气不可靠！尤其是心脏按压后更不应该继续手术，心脏停止又复跳对病人是一个非常大的打击，再来一个手术的话一般的病人都受不了的。此时应该继续面罩呼吸待肌送恢复以后送ICU的，怎么能够送回病房呢？这个是最大的失误，病房什么条件，ICU什么条件，2着不可比，在ICU可以继续测血气之类，然后调整。（此仅对基层医院）网友 yn-lee5460：这个病例似乎是所有的处理都得当，但是真的是一例恐怖事件！1、本列麻醉处理不当的地方？没有遵守原则：（1）、硬膜外穿刺失败后应该果断改全麻，毕竟是腹膜下的手术，创伤比较大；而且所选的药物也不应该是ketamine，病人本身血压高。如果不选ketamine，那么单纯芬太尼加丙泊酚是很有可能导致呼吸抑制的。所以在不考虑用ket，那么应该全麻！（2）、气管插管失败不应该继续反反复复地插下去，或者换一种插管方式，还好面罩通气良好。2、经鼻盲插后有轻微呼吸音，有气体流出，不能改善缺氧，是否肯定不在气管内？或是其他原因？有气体流出可能是面罩通气后进胃里的气体流出，但是不能以这个为插管成功的标准，既然看到spo2下来，那么应该及早的拔出进行面罩通气，而不是在等心跳停止后！3、病人术后不醒的原因？脑组织损害？喉头水肿导致CO2蓄积？还是其他？缺氧，高血糖，酸中毒，电解质紊乱，是对脑组织的极大的伤害；还有面罩通气麻醉的过程是否做到了镇静镇痛完全？4、病人术毕拮抗药是否有必要，使用是否正确？拮抗药是有必要的，但是时机掌握好了吗？5、病人出现心率快的原因？（无其他降心率药物）感染性休克，疼痛刺激，没有镇静的状态下肌松；潜在的疾病（对病史毫无了解？）6、病人死亡的原因分析？心跳复跳后为什么不停手术？术中最高血压195/120mmhg时候有没有考虑是镇静镇痛没做好的原因？血压高了就用硝酸甘油？心率不快才怪！病人出现叹气样呼吸，说明已经出现了脑组织的损伤。病房里出现了什么情况？还是找不出原因那就尸检！网友 蓝色情缘：感谢楼主贴给我们这例惨绝人寰的病例，我觉得应该作为反面教材来教育后来人。1我们面对的是人，不是畜生，所以要以人为本。要时刻铭记：病人生命安全是麻醉永恒的主题！2.你没有精湛的技术，要有实事求是的医疗作风，要勇于承认自己不行，不要自以为是。要树立多层面的集体合作观念，要尊重知识尊重权威，做不了要叫上级医生。3.医学的发展离不开创新，但是医学是严谨的，有我们必须在遵守的操作规程，（比如困难气道最好不要用长效肌松剂插管，插管失败还是应该等自主呼吸回来，充分准备后再插，但不要超过3次）如果你不知道是什么，那么赶快去学。4基层医院条件不好，这是傻子都知道的，既然做不了，那么不要紧，向家属解释清楚，转院得了，上级医院肯定比你行，不要害了别人，我们的使命是救死扶伤。5.医疗卫生是服务性行业，所以既要注重社会效益又要有经济效益，一个ASAI级病人死了，官司是少不了的，赔钱也是在所难免（那台手术所赚的钱是绝对不够的）。这里没有指责的意思，只是我们作为同行要互相提点，互相学习，共同提高。网友 爱你没商量： 这个是个好病例，也让自己也心有余悸。1、个人觉得硬膜外穿刺3个点穿刺失败，原因是什么？何况病人才48岁，按理说穿刺应该不是很困难的。2、外科医生诊断也是很糊涂，胆囊穿孔和阑尾炎的体征是有很大差别的，有时候也不能完全相信外科医生的，硬膜外失败后应该直接改麻醉，即使硬膜外穿刺成功，但是胆囊穿孔还是要该麻醉方式的，基础+局麻对于腹部手术是很难的。3、插管次数太多，应及时请上级医生，实在不行就推迟手术转院。4、在诱导肌松药的应用上个人感觉司可林比万可松的效果好些，。5、术毕用了拮抗药物，当时可能感觉病人恢复还可以，但那只是一个表面现象，送回病房后，很少人能懂得呼吸的管理，估计是喉头水肿、下颌下坠引起呼吸苦难而造成呼吸停止，进而心脏凑停。在基层做麻醉真的很难，我也是基层的，要付出更多的心血，要更加的小心。网友 ding123：几点看法：1.基层麻醉要提高硬外穿刺技术。向此例3个点都没有成功较少见。2.在改全麻时不要忘了评估气道，这是全麻的前提。要做到心中有数。3.做急诊全麻时，不要忘了司可林这个药（禁忌除外)。你仙林用量过大。4.患者会厌无法显示为4级，安困难插管处理：可唤醒患者选择清醒插管，也可用喉罩。5.你的6管不在气管里：血氧下降后心跳停止。6.面罩通气做近2小时的上腹部手术，我没试过，但我想象的出麻醉过程的艰难。7.患者血压高，脉搏快有中毒性休克，麻醉浅，CO2蓄积的原因。8.该患者术毕可不拮抗，送ICU。9.患者死因分析：中毒性休克死亡？网友 shaowencai：1，5%Naco3 250ml低佑500、林格氏液1500，还有 3250是什么？2，那么高的血糖，手术结束怎么不查个血糖3，心率180是异位心率了吧，应该有抗心律失常的 啊 ，4，心律是否与硝酸甘油降压有关5，给予新斯的明3mg+阿托品1.5mg，纳洛酮1.2mg剂量太大了吧，你没指征就用了？6，诱导：力月西3mg+芬太尼0.15mg+仙林6+丙泊酚60mg，待药物起效后7#导管插管，会厌无法显示，盲插不成功，面罩给氧后，仙林2mgiv更换6.5#导管，再插，不成功，面罩再给氧，仙林2mg，6#导管再插，如此反复几次我到后仙林共用12mg，丙泊酚200mg 仙林共用12mg太多了吧丙泊酚200mg 少了点吧 你光用肌松啊7，这手术下来都靠手控呼吸，挺佩服你的，不过太拼命了吧，这样你还敢做，你们还能不转，你们牛网友 czp1977：1 术前禁食是否达到要求？有无KTM禁忌症?我认为（KTM20mg+芬太尼0.05mg+丙泊酚2mg/kg）局麻+基础麻醉下行手术不妥。2 长时间面罩通气 CO2不能有效排除。脑水肿3 术前未评估气道，如无禁忌，应scolin插管。4 病人三次插管未成功，不应反复插，面罩通气，待病人清醒，请求会诊或转诊网友 liuliu87我想换个角度来分析该病例：首先强调的是该患者是就诊于基层医院，1 。 术前检查，可以说符合一般基层医院的情况，我们不可能向大医院做到比较全面，主要是经济问题；说到诊断，胆囊穿孔误诊为阑尾炎并不一定是外科医生水平问题，我曾经所在的三级医院也遇到过同样的病例。基层医院收个患者不容易，认为是阑尾炎自己可以做，当然不会转院。麻醉医生不是仅仅给麻药，你术前要看患者，判断一下病情，诊断是否合理，手术方式，即便是阑尾炎也有高位低位腹膜后、胃穿孔的误诊、还有少见的胆囊穿孔，要与外科医生多沟通，曾经我就判断一例术前诊断阑尾炎的病例可能是胃穿孔，于是选择较高穿刺点，硬膜外给药量大，静脉辅助氟芬顺利完成胃穿孔修补手术，那是刚参加工作第二年，也有侥幸蒙对的成分在内，总之令外科主任大加赞赏，至今颇为得意2 。 麻醉过程我想说的是理念问题，不是说大医院的医生主要靠先进设备，新特药，患者多见的多练的多；就该患者而言，是不需要太多辅助检查，高档设备，特殊用药就能解决问题的。3 。穿刺三个间隙失败，令人费解，是一个人操作吗？为何不请人帮忙，一般两个间隙穿失败就要放弃了，太执着了！这是理念问题4 。选局麻加氯胺酮可能是基层医院的常规做法，阑尾炎小手术可能一会就结束了，腹肌紧点也可以对付的做下来，我们也曾经如此，糖尿病高血压用氯胺酮又加芬太尼异丙酚，用的太乱了，用一种方法就可以解决的问题为何复合如此多药物，这是理念问题5 。全麻插管时仙林的用法令人困惑为何要经鼻盲插插管呢？位置判断也怪异是太慌乱吗？插管失败三次不知是否仍是一人所为？此时既然能面罩供氧，为何不呢？还要经鼻插，看来病人不是死于插管困难而是死于反复插管其实通过面罩给氧，捏皮球完成手术是没问题的，早几年干麻醉的应该都经历过吧，这还是理念问题6 。应用5%NB ，术后催醒， 心率快用西地兰，高血压的处理等等还是理念问题:L 最后说明，基层医院的工作经历是麻醉医生的宝贵财富，是从学校出来直接进入大医院的医生体会不到的，大医院更需要的是科研，解决疑难复杂病例，我们是拿来主义者，需要多学习他们获得的成果，并将之结合於实践题外话，欢迎拍砖网友 daxiong540：上面批评的话说了一大堆.我也是从基层医院出来的.深知其中的困难.我只想给这里面一些舒醒迟的原因说一下.其它的楼上的人都说的很是完整了.楼上说过的我就不重复了.舒醒迟的原因有:1,可能有酮症酸中毒,2,控制性降压的人舒醒会慢很多的.3术中通气不好的情况下用碳酸氢钠纠正酸中毒怕是没什么用处.只会在原来酸中毒的基础上再搞个人为的碱中毒.4:血糖那样高的人电解质可能也有问题.