拟开办变更药品零售企业筹建选址申请表.doc_第1页
拟开办变更药品零售企业筹建选址申请表.doc_第2页
拟开办变更药品零售企业筹建选址申请表.doc_第3页
拟开办变更药品零售企业筹建选址申请表.doc_第4页
拟开办变更药品零售企业筹建选址申请表.doc_第5页
已阅读5页，还剩7页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

拟开办（变更）药品零售企业筹建选址申请表 申请日期：200 年 月 日拟办（变更）企业名称拟申办人签字注册（变更）地址企业类型联系电话营业场所面积平方米仓库面积平方米法定代表人职称学历企业负责人职称学历质量负责人职称学历经营类别处方药 非处方药（甲类 乙类）经营范围附近药店情况配置设施设备药学技术人员（附身份证复印件）姓名职称证书编号发证日期附：地理位置平面图（标明附近药店位置）注：企业须如实填报材料，否则按药品管理法有关规定进行处理。流水号： 受理时间：药品零售企业筹建申请表拟办企业名称/申请人：联 系 人：固定电话：移动电话：邮 编：邮政编码：拟办地址：填写日期： 年 月 日广东省惠州市食品药品监督管理局 制填 表 说 明一、申报材料，必须使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。二、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，核对后退回。三、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。四、表格中有“”的，请在符合的选择后打“”。五、申请表中所提及的“面积”，均指实际使用面积。表一申请人提交材料目录序号文件名称有关说明材料真实性的自我保证声明以上材料保证真实，如有不实之外，我本人/企业愿承担法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人签名：（盖章） 年 月 日表二申请单位简况（由企业法人单位填写，个体不填。）单位名称注册地址成立时间经济性质注册资金万元法定代表人联系人联系电话传 真经营范围单位简介：表三申办人简况（由自然人填写，企业法人单位不填。）姓 名联系电话现居住地址技术职称学历专业个人简历： （个人简历从高中填起）（粘贴申办人身份证复印件）表四：拟办药品零售企业的基本情况拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址法定代表人职称学历拟企业负责人职称学历拟质量负责人职称学历经营类别处方药 甲类非处方药 乙类非处方药经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性生物制品除外）营业场所面积营业用面积 平方米；周转仓用面积 平方米。设施设备目录序号名称数量序号名称数量从业人员情况总数： 人，其中药学技术人员 人，执业药师 人。序号姓名职务或岗位学历职称上岗证编号注：1、表格中有“”的，请在符合的选择后打“”。2、申请表中所提及的“面积”，均指实际使用面积。3、申请人是企业法人单位的，在申请表封面须加盖单位公章。表五拟办药品零售企业法定代表人情况表姓名性别男 女年 龄学历专业职称执业药师是 否工作简历：（粘贴身份证复印件）表六拟办药品零售企业负责人情况表姓名性别男 女年 龄学历专业职称执业药师是 否工作简历：（粘贴身份证复印件）表七拟办药品零售企业质量负责人情况表姓名性别男 女年 龄学历专业职称执业药师是 否从事药品经营质量管理工作年限工作简历：（粘贴身份证复印件）注：1、“质量负责人”是指在拟筹建药品零售企业中具体负责质量管理工作的人员。2、在“工作简历”中写明从事药品经营
人人文库> 全部分类> 教育资料 > 作文作品

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论