冈上肌肌腱损伤和断裂的全面认识.doc

冈上肌肌腱损伤和断裂的全面认识 冈上肌肌腱损伤好发于中青年，以体力劳动者多见。 可因急性损伤，也可因慢性劳损而发病。以肩关节前外侧深部和上臂外侧持续性钝痛为特点，肩关节活动明显受限，尤其是外展困 难。病程长，迁延不愈，治疗也较为困难，给患者带来极大的痛苦。 【发病病因】冈上肌起自肩胛骨的冈上窝，向外肩伸展，终止 于肱骨上端的大结节，被斜方肌和三角肌覆盖，其肌腱与冈下肌、 肩胛下肌、小圆肌共同组成肩袖。冈上肌的作用为固定肱骨头在 肩盂中，并与三角肌协同作用，使上肢外展，冈上肌在肩关节肌群 中，是肩部力量集中的交叉点，受力于四方，因此是比较容易劳损 的肌肉，尤其是在肩部外展时，冈上肌肌腱须穿过肩峰下面和肱骨 头上面的狭小间隙，因受到喙肩韧带和肩峰的摩擦，容易受到挤压 摩擦的损伤，而产生肌腱无菌性炎症，炎症发生后很容易使肌腱钙化而变脆弱。另外，冈上肌肌腱在止点近侧的终末段11.5cm范围内是 无血管区，又称危险区域，是肌腱近侧端滋养血管的终末端与肌腱 大结节止点部来自骨膜滋养血管的交界区域，此外是血供薄弱部 位，也是肌腱退化变性和断裂的好发部位。退变的腱纤维常因外 伤或肌肉突然收缩，而发生完全或不完全断裂。在青年人中主要由剧烈运动引起，如投掷运动或对抗大阻力 且猛烈的外展动作均可引起冈上肌肌腱损伤。而在中老年人则是 由于随着年龄的增长而逐渐发生冈上肌肌腱的退行性变，使冈上 肌肌腱的功能和弹性减退，在微小的损伤或没有损伤的情况下均 可产生病变。上肢外展，手掌扶地，骤然内收，甚至在拾东西或骤 然抬臂时均可引起冈上肌肌腱损伤。一般认为3周以内损伤属于新鲜损伤，3周以上属于陈旧性 损伤。新鲜肌腱断裂断端不整齐，肌肉水肿，组织松脆，盂肱关节 腔内渗出。陈旧性断裂断端已形成瘢痕，光滑圆钝，比较坚硬，关 节腔有少量纤维素样渗出物，大结节近侧的关节面裸区被血管翳 或肉芽组织覆盖。【临床表现】本病好发于青中年以上年龄的体力劳动者、家 庭妇女、军人、运动员、搬运工人等。除急性损伤外，一般为慢性起病或有轻微外伤或受凉史，肩外侧及三角肌止点外疼痛，冈上肌肌 腱止点处痛，肩外展及内、外旋时疼痛明显，抗阻力运动时疼痛加 重，肩反弓时疼痛。有的可出现肩部肌肉萎缩。有时冈上肌损伤症状可不明显，而且属机体的软组织损伤, X光、CT检查对其分辨力很低，缺乏诊断能力。所以要特别重视 体格检查。常见的检查如下：冈上肌检查：在肩胛上窝，以单手 或双手同时合作,将冈上窝的肌肉提起，然后运用手指合力的力学 作用通过指腹的识别能力，以探索冈上肌劳损后形成的筋结状态, 通常可在其中段探出形状如手表链样的索样物，居于冈上窝肌肉 的中部并向外端伸延，至冈上缘同锁骨合拢处时则难以触及。于 肱骨大结节上部冈上肌的抵止点，可触察到局限性的筋结颗粒; 肌肉累及性损伤的检查：冈上肌损伤常累及肩胛提肌、冈下肌、 三角肌、喙肱肌及胸小肌等，出现这些肌肉相应的病理性损伤。当 肩袖破裂的部分通过肩峰下及喙肩弓时受挤压因而引起疼痛，过 此处则疼痛消失。一般在肩关节外展到60120时疼痛，过后则 疼痛消失，临床上称之为疼痛弧（图8-4)。诊断时应注意以下表现：以肩峰大结节处为主的疼痛，并可 向颈、肩和上肢放射。肩外展时疼痛尤著，因而患者常避免这一动作。肩关节活动受限，当肩关节外展至60120时，可引起明 显疼痛，甚至活动限制。但超过120时外展功能正常，亦无疼痛。 然而，当肩关节内收到12060时，疼痛和活动受限又复出现。 在60以活动时多毫无影响。这些是本病的主要特点，这与肱 二头肌肌腱炎和肩周炎明显不同。压痛，在冈上肌抵止部的大 结节处常有压痛，并随肱骨头的旋转而移动。局部封闭可使疼痛 立刻消失，借此有助于诊断。冈上肌劳损发生后，呈现与该肌功能 障碍或病变的系列临床表现，如颈肩疼痛，患肢肩部外展一定弧度 时功能受限等。【治疗】急性期若未能给予有效治疗,容易转变为慢性,成为 慢性顽固的肩痛。治疗上以非手术疗法为主。经休息或减少使 用，病情可好转,但往往因过分用力或上肢受牵连，又使症状发作。1.非手术治疗(1)急性期处理：发生急性肩部外伤后，先在12d内用冷毛 巾做肩部冷敷，使破裂的小血管收缩而止血，然后改用热毛巾湿 敷，促进血肿吸收。同时，可以用三角巾悬吊患肢，通过休息可以 使肩袖及其邻近组织炎症消退，创伤愈合，功能恢复。(2)慢性期处理：冈上肌损伤慢性期可以用理疗、功能锻炼等 方法，以舒筋解结、疏通经络、调节筋内气血畅通。并针对冈上肌 病态形成筋结而阻滞经络的特点，施以手法按摩、针刺、拔火罐及 物理治疗等综合疗法治疗。运用理筋手法：将闪上肌及其病损 累及的颈、肩、臂、肘部肌筋，做广泛性的全面舒筋治疗，令其初步 松解，血脉运行畅通。针刺法：以左手将冈上肌的索样结灶从冈 上窝与其他的肌筋一并向上稍提起，右手持毫针，针尖自后向前的 方向入针，分别于索样结灶的中段及外侧末段，做针剌消灶法的刺 治。针刺的深浅度，以针尖刺达结索样物的筋膜层即可。与此同 时，左手以拇指与其他四指的指合力，将结索病灶，做旋转式地转 动，让针尖完成对圆索物，做圆周性的点刺治疗。这一刺治法，称 之为冈上肌病灶两段圆周点剌施治法。对冈上肌抵止点的损伤， 可以用左手大拇指尖，于肱骨大结节的上端，固定病灶，右手持针， 做直入、直出的刺治。拔火罐治疗于肩、颈、臂施以拔罐治疗。(3)局部痛点封闭：用醋酸泼尼松龙或醋酸氢化可的松0. 5 Iml加2%普鲁卡因50ml，在压痛最明显处做组织浸润， 每周1次，连用23次。在注射时逐渐退出，使药物均匀地浸润 于肌肉组织内，注药时患者可有向下放射的麻胀感。57d 1次， 4次为1个疗程，可缓解疼痛或治愈。(4)药物治疗：急性期可内服回生第一丹或舒筋活血汤，同时 也可服用一些消炎镇痛药物如芬迪宁、奈丁美酮等。(5)局部热敷或照红外