洪莉教授的阴宫相关问题2010.6.6.ppt

武汉大学人民医院洪莉 阴式子宫切除术的相关问题 外科治疗终极目标 使病人在生理上和心理上得到最大限度的康复微创外科技术的核心 最大程度的降低外科手术对病人造成的生理和心理的创伤 妇科微创与阴宫 妇科微创手术 妇科手术的发展趋势 微创 个体化阴道途径手术 利用阴道自然穴洞通过阴道施行手术内镜手术腹壁小切口及介入治疗 阴式手术的优点 手术时间短创伤小对腹腔脏器干扰小手术后疼痛轻 康复快住院时间短腹部不留瘢痕医疗费用低 阴式手术尚未普及的原因 手术难度大 尤其当子宫明显增大 形态明显变异 活动度差 盆腔有粘连 阴道不宽松时 更增加手术难度手术医生缺乏阴道手术的基础训练少有文献提及在疑难复杂情况下的处理技巧 阴式子宫切除术 transvaginalhysterectomy TVH 阴式子宫全切术的历史1 1813年在德国的中部城市 哥廷根 Langenbeck实施了世界上第一例阴式手术1843年Esselman经阴道子宫切除以治疗重度子宫脱垂1890年Schauta提出了阴式子宫全切术 TVH 的第一适应症应为宫颈癌 最先为阴式子宫手术奠定了历史地位 阴式子宫全切术的历史2 由于缺乏阴道手术经验 缺乏阴道手术器械等原因 TVH逐渐被经腹手术所取代近百年来 各国学者不断改良阴式手术的术式和公众手术器械 目前已发展到腹膜外淋巴结清扫 阴式广泛性子宫全切术 传统TVH适应症 子宫有脱垂体积小于12孕周的子宫无盆腔粘连者无附件病变者 传统TVH禁忌症 绝对禁忌症 非常大的子宫肌瘤广泛的子宫内膜异位症或粘连子宫脱垂 传统TVH禁忌症 相对禁忌症 未育的妇女非脱垂的的子宫子宫体积 12孕周需要切除卵巢既往盆腔手术史盆腔疼痛和敏感体质 TVH理念的变迁1 无生育史和非脱垂子宫不属于TVH的禁忌证已经达到共识非脱垂大子宫经过有效的缩小子宫体积多可经阴道安全切除大多数盆腹腔手术并不造成明显的盆腔粘连 能否进行TVH主要取决于盆腔的状况 TVH理念的变迁2 对有阴道手术经验的医生来说 TVH时取出子宫后行附件探查和附件切除术并不困难 对 10cm直径的良性卵巢肿瘤 只要周围无粘连 也可同时予以切除或剥除对于盆腔疼痛是否采用TVH方法 应根据具体病例综合分析 如果有手术禁忌证 则选用腹腔镜手术或经腹手术更合适 阴式子宫切除步骤 1 位体与消毒截石位常规消毒外阴 阴道 下腹下部和大腿的上1 3 2 暴露术野缝线固定小阴唇于外阴皮肤上 图1 用宫颈钳钳夹子宫颈作牵拉用 图2 图1 图2 3 宫颈前唇粘膜切口将金属导尿管插入膀胱内 辨认膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点 在此附着点下0 5cm横行切开宫颈粘膜 图3 切口位置可影响以后手术的进行 如切口太靠近宫颈 则难以找到阴道间隙 如切口过高 容易伤到膀胱底部 图4 图3切开宫颈前壁粘膜 图4切口示意图 4 分离膀胱提起阴道切口缘 用金属导尿管将膀胱壁挑起 看清膀胱下界 剪开膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织 图5 找到膀胱与宫颈的间隙 自宫颈中线分离膀胱宫颈间隙 图6 用阴道拉钩向上拉开膀胱 可见两侧膀胱宫颈韧带 贴近宫颈将其剪断分离 图7 继续向上游离达膀胱反折腹膜分离到腹膜时可感到组织疏松 手指触摸有薄膜滑动感 图5剪开膀胱宫颈结蒂组织 图6分离膀胱宫颈间隙 图7剪断膀胱宫颈韧带 5 剪开膀胱子宫反折腹膜将膀胱向上方拉开 暴露反折腹膜皱襞 将其剪开并向两侧延长 图8 在腹膜切缘中点缝一针丝线作牵拉标记 图9 图8 图9 6 宫颈后唇粘膜切口沿宫颈前唇切口两侧向后延长宫颈粘膜切口 环行切开整个宫颈粘膜 图10 紧贴宫颈后壁向上分离宫颈 阴道粘膜 直至子宫直肠反折腹膜 图11 12 图10 图11 图12 7 切开子宫直肠窝腹膜剪开子宫直肠窝反折腹膜 并向两侧延伸 图13 于腹膜切除中点处缝线一针 作牵拉标志 图14 图13 图14 8 暴露子宫主韧带和子宫骶韧带于宫颈旁两侧和后方暴露主韧带和宫骶韧带 图15 9 处理子宫骶韧带将宫颈向一侧上方牵拉 暴露对侧宫骶韧带 靠近宫颈钳夹 切断 缝扎 保留缝线备用 图16 图15 图16 10 处理子宫主韧带和子宫血管将宫颈向对侧下方牵拉暴露一侧宫颈主韧带 紧贴宫颈自下而上 分次钳夹 切断 缝扎主韧带 图17 和子宫血管 并保留缝线 深达子宫峡部水平 图18 图17 图18 11 处理圆韧带将子宫向下牵拉 暴露圆韧带 距子宫1 2cm钳夹 切断圆韧带 缝扎后保留缝线 图19 12 处理子宫附件将子宫体向下牵拉 暴露一侧阔韧带 输卵管和卵巢固有韧带 分次钳夹 切断 缝扎 图20 同法处理另侧后可取出子宫 图19 图20 13 检查卵巢摘除子宫后 检查各结扎残端及双侧卵巢大小 质地 图21 14 包埋缝合两侧残端组织将两侧的阴道粘膜与同侧盆腔腹膜缘缝合 使各残端包埋在内 图22 图23 图21 图23 图22 15 缝合盆腹膜及阴道粘膜从一侧开始穿过阴道前壁粘膜 盆腹膜前后缘及阴道后壁作连续或间断缝合 关闭盆腔及阴道 图24A B 阴道内置消毒纱条 图24A 图24B 阴式子宫切除并发症与处理 常见并发症主要有 脏器损伤 膀胱 肠管 输尿管血管损伤 卵巢固有韧带 骨盆漏斗韧带为主出血 创面渗血 存在粘连以及血管打结不牢导致的术中或术后血管结滑脱出血感染 膀胱损伤 原因 多发生于分离膀胱宫颈间隙时子宫与膀胱关系紧密手术中分离阴道膀胱间隙层次不清 最常见 有前次手术史 如剖宫产等 导致膀胱子宫粘连阴道上叶拉钩上提过深及用力不当 临床表现及诊断术中膀胱破损 可见膀胱黏膜外露术野有淡红色血水样或清亮液体不断溢出 导尿管引出血性尿液 应考虑膀胱损伤术后阴道分泌物水样 量多或导尿管无尿或尿少膀胱注入稀释至0 5 美蓝生理盐水溶液200 300mL 如阴道内有美蓝溢出即可确诊 类型 膀胱阴道瘘膀胱宫颈瘘膀胱子宫瘘 处理一 术中发现膀胱破损立即修补 立即使用2 0可吸收线连续修补 缝合2层术后留置导尿管一周 持续开放术后第3天1 5000呋喃西林液低压膀胱冲洗 1次 曰至拔除导尿管合理应用广谱抗生素预防感染 注意会阴部清洁 外阴擦洗1次 日要点 缝合伤口时注意不能太靠近两侧输尿管开口 以免术后伤口水肿造成输尿管出口梗阻 更不能缝合输尿管开口 必要时可置入输尿管导管 膀胱伤口浸泡于尿液中 缝合必须严密 止血充分 伤口不结痂 处理二 术后发现膀胱损伤术前检查 确定瘘口的位置 经阴道修补需等3月后修补若直视下可找到瘘口 应注意瘘口与周围组织的解剖关系 尤其注意与尿道 输尿管开口的毗邻关系 防治术中副损伤如直视观察不能确诊 可经导尿管注入膀胱100 200mlO 5 美蓝生理盐水溶液确定是否存在瘘口对于瘘口位置较高者 可使用膀胱镜检查确诊 并明确瘘口与输尿管开口的关系 膀胱损伤修补术的手术要求术后发现需保守治疗3月 待瘘口局部形成 炎性反应基本消失后再行修补手术可采用经腹或经阴道途径完成 由于膀胱损伤位于阴道部 经腹途径操作属于深部盆腔操作 并无明显优势 故膀胱修补多采用经阴道手术术前常规放置导尿管手术方式选择 传统采用的离心分离法成功率较低 只能用于修补较小的瘘孔 采用向心分离法修补瘘口后 手术成功率明显升高 向心分离法修补术步骤 两层 内横外纵 或相反 输尿管损伤 原因多为输尿管切断 撕裂 压挫 缺血坏死 折角 结扎 电烧伤 缝线穿透 感染妇科手术输尿管损伤发生率为0 1 2 5 好发部位子宫动脉与输尿管交叉处为最易发生部位输尿管经过子宫血管下方进入主韧带段骨盆漏斗韧带处输尿管走行的其他部位如存在病变 容易造成输尿管损伤 临床表现无尿 双侧输尿管被结扎患侧背痛及肾区叩痛 一侧输尿管被结扎术中发现 输尿管壁锐性破损所致可见手术野流出多量淡红色或基本清亮液体 仔细探查输尿管走行部位可发现无出血的管状断端并有液体溢出术后发现 输尿管壁受损 感染 缺血 继发坏死 输尿管漏常于术后9 11天发生 临床表现根据漏口位置决定 诊断在高度怀疑泌尿系统损伤时 阴道内置入消毒纱布 膀胱内注入0 5 美蓝溶液 纱布蓝染 即可诊断膀胱阴道瘘 否则为输尿管瘘静脉肾盂造影 注意观察输尿管有无狭窄 扩张或梗阻存在经尿道逆行膀胱输尿管造影 适用于输尿管走行无明显改变时 输尿管漏的症状 主要表现为漏 痛 胀 热 块漏 内漏 漏孔与阴道不通 尿液直接漏于盆腔 后果严重外漏 漏孔与阴道相通 尿液经阴道流出 形成输尿管阴道瘘痛 因腹膜直接受尿液刺激所致胀 尿液刺激肠管后 抑制肠蠕动 出现肠胀气导致腹胀 术后排气后再发生肠胀气应警惕输尿管漏的发生热 尿液渗入盆腹腔 腹膜刺激或继发感染可出现发热 块 尿液刺激局部炎性增生 组织包裹 粘连 形成盆腔包块 处理术中发现者 应立即修复输尿管误扎或误夹 应立即解除 可放置输尿管支架10 12天 无需其他处理输尿管己结扎切断 切除损伤部位 行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合术 内置双 J 管支撑 吻合口应大而无张力 断端血供良好 粘膜对粘膜且无扭曲 以防止术后输尿管狭窄 术后发现者 术后一旦发现 必须尽早处理术前需行膀胱镜检查及逆行造影 明确损伤侧别与漏口位置经膀胱镜行患侧输尿管插管 放置输尿管支架 3 6个月取出若输尿管插管失败 应尽早手术 应行需行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合 术中放置双 J 导管 术后6个月取出 尿道损伤 尿道中断缺损 向心法修补尿道下端缺损 离心法修补 减少小阴唇张力 延长尿道 直肠损伤 原因 妇科经阴道手术手术操作过程中剧烈牵拉阴道后壁 或分离直肠阴道隔过薄 影响局部血供 术后出现瘘管妇科恶性肿瘤直接侵犯合并糖尿病 高血压 贫血 营养不良 低蛋白血症 电手术器械操作不当导致局部电烧伤 临床表现及诊断术中发现粪便样物经阴道后壁流出 直肠指诊发现直肠阴道隔菲薄或已不完整术后发生阴道排便和 或 排气 经阴道检查可见直肠阴道瘘口 处理 术中发现时 术中一旦发现直肠损伤 应立即修补 可使用1号丝线间断缝合直肠粘膜下层 注意缝针不能穿过直肠粘膜层 然后使用1号丝线间断褥式缝合浆肌层 最后使用3 0可吸收线间断缝合阴道壁粘膜 术后发现1l 保守治疗小瘘口可能自然愈合 手术修补前可观察6 12周 要点 无渣饮食 口服10 14天广谱抗生素 局部护理 保持清洁 脓肿引流 一定需要防止便秘发生 可适当服用缓泻剂 局部可使用可宝净恢复阴道菌群纤维蛋白胶封堵瘘口 简便易行 短期疗效尚可 长期复发率较高 术后发现2 2 手术治疗保守治疗无效者 三个月后行手术治疗 手术方法如下 局部修复 向心分离法修补术 离心分离法修补术 多层缝合 经腹手术 直肠一结肠吻合 经腹会阴联合直肠切除 腹壁造瘘自体组织移植 皮瓣转移 球海绵体肌 臀大肌 股薄肌 缝匠肌等异体组织修复 去细胞组织补片等要点 术前充分肠道准备 无渣饮食7天 肠道消炎药3天 术前清洁灌肠手术原则 充分游离瘘口周围组织 窦道切除 严密止血 无张力缝合全层 瘘口过大者 可将股薄肌 球海绵体肌覆盖瘘口 血管损伤 原因 血管漏缝或血管回缩 缝扎不牢术中牵拉子宫向下时骨盆漏斗韧带撕裂 损伤血管 临床表现及诊断 经阴道手术的血管损伤部位多为子宫动脉和骨盆漏斗韧带中的卵巢动静脉主要表现为 1 血管破损后可见血管断端明显出血 可根据出血量判断是动脉或静脉损伤2 术野有鲜红色血液 经仔细探查可找到出血点 处理 1 术中一旦发现血管损伤 应立即处理 经阴道手术出血血管损伤 应沉着 冷静 充分暴露出血区 仔细找到出血点 注意出血点和输尿管的关系 避免缝扎止血时损伤输尿管2 骨盆漏斗韧带损伤后 因位置较高 止血困难 需立即开腹结扎出血的血管 渗血及感染 原因 组织解剖结构分离不清楚 造成创面过大 渗血明显患者曾行剖腹产等手术 子宫与周围组织有粘连存在严重子宫内膜异位症 盆腔粘连明显阴道断端缝合不严密特殊患者 如因心脏疾病换瓣者 术后长期服用抗凝药 术前停抗凝药时间短或未停抗凝药 术中易致出血以上原因造成的渗血如止血不彻底 易导致术后局部血肿形成 继发感染 临床表现及诊断 阴道断端切面 粘连的盆腔脏器表面以及与子宫粘连明显的手术创面出现无明显出血点的渗血面术后阴道断端持续有少量血性分泌物流出 体温于术后5 7天出现再次升高 部分患者有下腹痛及里急后重感复查血常规提示存在感染 超声提示阴道断端有包块时支持该诊断部分患者形成脓肿后 可有阴道脓性分泌物 处理术前周密的手术计划及术中仔细操作将降低出血的发生 长期服用抗凝药的患者 术前需经相关科室会诊后 于术前7天停抗凝药 待凝血功能恢复后再行手术缝合阴道断端时 需对合阴道前后壁及腹膜前后切缘共四层 将四层组织用0号可吸收线连续缝合 关闭腹膜与阴道壁的间隙如术后出现血肿及脓肿 应及时切开引流 并对症抗感染治疗对于术中即发现的可疑渗血 可放置 T 型引流管 待引流液基本消失时拔除 输卵管脱垂 与引流管有关残端炎症 缺血手术中要完全切除输卵管 新阴式手术 通过对传统阴道手术的适应证进行拓展 使得几乎所有因妇科良性病变需要行子宫 附件切除或者部分需要保留子宫的手术可以通过阴道完成的手术 新阴式手术适应证1 正常位置的非脱垂子宫大于12孕周的子宫有盆腔手术史者合并子宫内膜异位症及病变侵及直肠者有盆腔粘连者需同时切除附件保留子宫颈的子宫次全切除 保留子宫的子宫肌瘤剔除保留子宫切除单侧附件保留子宫及附件的卵巢良性肿瘤剥除阔韧带肌瘤剔除早期宫颈癌行经阴道广泛及次广泛子宫切除切除子宫同时行阴道前后壁修补子宫次全切除后需再次切除残留宫颈 新阴式手术适应证2 将LigaSure 结扎速 血管闭合系统 用于经阴道子宫切除等系列手术手术步骤简化 操作难度降低出血量减少 手术时间缩短副损伤 术后并发症减少病人恢复快 生活质量提高 新阴式手术的优点 新阴式手术类型1 一 切除性手术经阴道非脱垂子宫切除术经阴道大子宫切除术有前次盆腔手术史的经阴道全子宫切除术