小儿气管异物取出术的麻醉处理ppt课件.ppt

小儿气管异物取出术的麻醉体会 1 背景 小儿气管异物是临床常见的急诊手术 病情变化快 危险性大 由于异物对气道的阻塞 黏膜刺激 呛咳 水肿 呼吸困难 恐惧等使患儿有不同程度的缺氧和二氧化碳蓄积 而小儿的呼吸 循环代偿能力较差 对缺氧的耐受性差 手术麻醉的风险相对较大 2 吸入的异物可能嵌顿在肺的各级支气管 造成阻塞部位以下的肺叶或肺段不张或炎症 3 硬支气管镜至今仍作为钳取气道异物的首选方法 4 共享气道的处理 要做到控制气道 减少气道反射 防止误吸 镇静遗忘 交感反射小 手术视野清晰且无气道阻塞 麻醉方案关键 具体采用的麻醉方式主要取决于麻醉医师的临床经验及患儿气道梗阻情况 5 既往麻醉方法 所谓的 按麻 静脉麻醉1 咪唑安定 氯胺酮 r 羟丁酸钠为主的静脉麻醉 2 异丙酚和芬太尼为主的静脉麻醉 吸入麻醉七氟醚等 6 按麻 特点 1 貌似安全 但可能造成极严重的心血管反应 2 对孩子心理的创伤是无法估计的 7 咪唑安定氯胺酮 羟基丁酸钠 优点 可保留患者自主呼吸 且患儿下颌松弛 手术者易于置入气管镜 氯胺酮使患儿快速镇静 且缓解支气管痉挛 羟丁酸钠 氯胺酮麻醉具有下颌松弛 呼吸干扰小 等优点 8 咪唑安定氯胺酮 羟基丁酸钠 缺点 具有起效慢 苏醒延迟 咽喉反射恢复迟等缺点 1 而且氯胺酮 羟基丁酸钠麻醉不能消除气道保护性反射 气道分泌物较多 对异物取出难度大 手术时间长 特别是并发呼吸道炎症的患儿 氯胺酮麻醉后出现支气管痉挛的病例不在少数 2 9 病例分享 患者术前常规肌注阿托品0 02mg kg 常规面罩吸氧同时坚持各项生命体征 待患儿血氧饱和度监测升高后 静注1 2mg kg 地米2 5mg 患儿入睡后 肩部垫高头后仰 再静注 羟基丁酸钠80 100mg kg 吸氧后待呼吸均匀血氧稳定后 再静注氯胺酮2mg kg 开始置入气管镜 而后经气管镜侧孔接高频喷射呼吸机 驱动压0 4 0 6kg cm2 频率60 80次 min 吸呼比1 1 5 1 2 10 若置入气管镜操作中有憋气 体动时追加氯胺酮1mg kg 如异物过深 气管镜操作时间缩短 时刻保持血氧平稳 及时吸引气道分泌物 成功取出异物后 可送ICU继续监护治疗 11 异丙酚和芬太尼 异丙酚能有效地抑制咽喉反射 声带外展固定 呛咳发生率低 咽喉 气管反射很快恢复 但其循环抑制重 尤其是呼吸抑制的程度更为严重 增加了麻醉中呼吸管理的难度及危险 芬太尼可明显减少异丙酚用量 但婴幼儿使用芬太尼本身也有呼吸抑制发生的可能 12 吸入麻醉 吸入麻醉是一种比较传统的麻醉方法 麻醉诱导迅速平稳 诱导时间短 适当的麻醉深度可使下颌松弛 咽喉反射易消失 3 但是 由于此属于开放麻醉 麻醉医师和手术医师会同时吸入大量麻醉剂 对于手术时间较长的麻醉 后果不容乐观 13 病例分享 术前30min肌注阿托品0 02mg kg 咽喉镜暴露声门以2 盐酸利多卡因注射液进行充分的表面麻醉 患儿取头后仰位 紧扣面罩吸入氧及七氟醚混合气体 氧流量6 8L min 七氟醚浓度8 进行麻醉诱导 吸至下颌及四肢肌肉松弛后 用橡皮软管连接支气管镜侧孔与麻醉剂呼吸回路持续吸入七氟醚浓度 氧流量1 2L min 七氟醚浓度1 麻醉过程中监测各项生命体征 术毕面罩吸氧 地米3 5mg静注 如必要可送ICU继续监护治疗 L min 14 平衡麻醉在复杂小儿气管异物取出术中的应用 15 一般资料 纳入患儿56例 男32例 女24例 年龄 6月 10岁 异物存留时间 数小时 14天 患儿不同程度伴肺炎 肺不张等并发症 入室前呼吸困难 发绀的危重病例18例 手术时间约30 80分钟 16 麻醉方法 17 入室常规肌注东莨菪碱0 01mg kg 若患儿哭闹不合作可肌注氯胺酮4 8mg kg或面罩吸入6 8 七氟烷 开放静脉通道 面罩吸氧 监测血压 心率 呼吸及血氧饱和度 开放外周静脉并给予地塞米松0 5mg kg 18 静脉通道给予 利多卡因0 5mg kg咪达唑仑0 1mg kg氯胺酮0 5 1mg kg丙泊酚缓慢1mg kg芬太尼1 5ug kg 喉镜于声门上下2 盐酸利多卡因注射液充分表面麻醉 继续面罩吸氧3 5分钟待呼吸平稳后开始手术 19 术中硬支气管镜侧管高流量给氧 密切观察患儿呼吸运动及幅度 维持血氧饱和度90 以上 并保证手术操作顺利进行 术中视患儿情况 手术操作每间隔15分钟应给予面罩吸氧3分钟 20 丙泊酚泵注2 4mg kg h 手术操作中如有呛咳 体动等可交替追加氯胺酮1mg kg 芬太尼1ug kg 21 结果 麻醉后喉部对气管镜刺激反应降低 置入气管镜基本顺利 并能维持患儿自主呼吸 术中及术后无喉痉挛 11例手术时间较长 大于1小时 气管镜退出后呼吸困难者 气管插管辅助通气 激素治疗 送入SICU监护治疗后好转 其余患儿20 40分钟内苏醒安返病房 本组术中无死亡 术后亦无其他麻醉并发症 22 讨论 本方法为多种药物小剂量联合应用 各药物之间有麻醉的协同作用 也未引起严重的呼吸抑制 患儿因异物刺激 紧张及氯胺酮的交感神经兴奋所引起的心率增快 与利多卡因的延长室内传导速度和芬太尼的拟迷走N作用相抵消 23 氯胺酮可减轻诱导期的丙泊酚心血管抑制作用 丙泊酚可有效控制氯胺酮维持期的心血管兴奋和苏醒期的精神症状 4 并减少苏醒期的呕吐发生率 氯胺酮与丙泊酚并用 能起到稳定血流动力学的作用 5 小剂量氯胺酮 芬太尼可明显减少丙泊酚的用量 利多卡因可预防丙泊酚的注射痛 24 研究观察显示小儿静脉注射丙泊酚2mg kg 氯胺酮1 5 2mg kg 芬太尼3 5ug kg 即有可能出现呼吸抑制 其中芬太尼的呼吸抑制时间较长 本组各药物的绝对剂量都较少 为以上剂量的1 2至1 3 未引起严重的呼吸抑制 术后无明显的苏醒延迟 25 目前一般疆内多数地县级市麻醉科都无高频喷射通气麻醉机 在此条件下 术中保留患儿自主呼吸 对于时间较长的此类手术至关重要 本方法不失为一有效的解决办法 但用药复杂 各药物之间的相互作用还有待探讨 26 参考文献 1 邵兰 郭锡恩 丙泊酚 羟丁酸钠在气管异物麻醉中的比较 蚌埠医学院学报2002 27 59 60 2 林爱惜 张英 林秋霞 等 婴幼儿气管异物取出全麻术后的监测与恢复 河北医药2000 22 948 3 杭燕南 庄心良 蒋豪 等 主编 当代麻醉学 第一版 上海 上海科学技术出版社出版2002 229 230 4 白勇 氯胺酮 异丙酚静