2018中国指南解读随访管理.ppt

新指南解读随访篇 患者管理有助于提高RA的诊疗效果 1Pfipf 加强RA患者管理可以改善患者结局 加强早期RA患者管理可以显著改善 疾病活动度1 影像学进展1 躯体功能1 健康相关生活质量2 4 早期RA患者达标治疗 TTT 的实施 可以帮助更多患者实现缓解或接近疾病缓解2 4 5 1 GrigorC etal Lancet2004 364 263 269 2 VermeerM etal ArthritisCareRes Hoboken 2013 65 1219 1226 3 HelmensL etal ArthritisResTher2013 15 R173 4 SiemonsL etal ArthritisCareRes Hoboken 2014 66 625 530 5 SchipperLG etal AnnRheumDis2012 71 845 850 RA达标管理的实践挑战 SolomonDH etal ArthritisRheumatol 2014Apr 66 4 775 82 指南对RA随访管理的推荐意见 对初始治疗和中 高疾病活动者 监测频率为每月1次 2B 对RA治疗未达标者 建议每1 3个月对其疾病活动度监测1次 2B 对治疗已达标者 建议其监测频率为每3 6个月1次 2B 处于不同疾病阶段的患者 随访和监测的频率也是不同的 2018中国RA指南推荐 疾病活动度评分 EULAR标准 疾病活动度评分随时间变化 两组平均评分改善 增强监测组vs常规监测组 3 5vs 1 9 p 0 0001 一项随机单盲对照研究 纳入111名RA患者 按不同干预频率分组治疗 比较两组患者疾病活动度改善情况和应答良好的患者比例 GrigorC etal Lancet 2004 364 9430 263 269 对初始治疗的RA患者 考虑到DMARDs起效时间长及不良反应的发生情况 建议每个月监测1次 对确有困难的患者 每3个月监测1次 RA管理随访频率 初治治疗患者增强监测频率 RA管理随访频率 未达标患者每3个月监测 随机对照试验显示 中 高疾病活动度患者3个月内即可出现明显的关节损害进展 建议监测频率为每月1次 基于基线关节损伤的不同危险度人群的3个月内关节损伤的变化 BruynesteynK etal AnnRheumDis 2004Nov 63 11 1413 8 纳入188名RA患者 间隔3个月评估其影像学结果 评估RA患者3个月影像学进展是否可以通过测量关节损伤的平片来判断 RA管理随访内容 根据治疗方案确定随访内容 SmolenJS etal CurrOpinRheumatol 2011May 23 3 252 8 RA管理随访内容 患者报告结局日益引起重视 OMERACT调查 医生与患者对RA疾病发作的关注不完全相同 BartlettSJ etal AnnRheumDis 2012 71 11 1855 60 医生与患者对RA病情的关注并不完全相同 患者报告结局 PROs 更充分地评价患者的治疗感受和满意度 RA患者PROs是否与客观指标相关 PROs 主观指标 和反映结构损伤和关节炎症的放射学或MRI指标 客观指标 相关 这对RA患者很重要 对临床试验的纵向数据进行因果分析 研究了以下指标的关系 滑膜炎 骨炎和骨侵蚀与以下指标呈正相关 所有时间点的HAQ 所有p 0 05 24周和52周疼痛和患者总体评分滑膜炎和骨侵蚀的好转与PRO的改善相关 BakerJF etal AnnRheumDis2016 0 1 5 RanganathVKandStrandV AnnRheumDis2016 RA患者随访结果对治疗决策的影响 随访 达标 单用或联合使用DMARDs药物 维持治疗 联用生物制剂 靶向合成DMARDs药物 生物制剂 靶向合成DMARDs减量 评估 中华医学会风湿病学分会 中华内科杂志 2018 57 4 1 10 RA患者随访结果不达标 可能的原因 达标治疗的概念已得到国际风湿病医生的认可 并已明确证实可改善RA患者预后 但国际RA注册研究治疗达率普遍不高 且差别较大 8 58 多数RA注册研究达标率仍不足50 1 1 于琛 等 中华内科杂志 2018 3 175 178 2 中华医学会风湿病学分会 中华内科杂志 2018 57 4 1 10 3 余菊 等 实用临床医药杂志 2013 17 18 75 1 选择的治疗目标影响RA达标 多项研究已描述过各疾病活动度评价指标要求严苛程度不一 DAS28最宽松 而2011ACR EULAR标准最严格1 中国类风湿关节炎直报项目 CREDIT 成立于2016年11月 是目前国内唯一的全国性 多中心 前瞻性RA队列研究 截至2017年5月 已有8071名注册患者 CREDIT研究中DAS28缓解的患者比例接近15 而其余标准仅接近4 3 2 1 于琛 等 中华内科杂志 2018 3 175 178 2 YuC etal ClinExpRheumatol 2018Mar21 哪种治疗评估标准作为RA治疗目标是最好的 系统评价对现有的63项RA疾病活动度监测与评估工具进行了全面分析 其中对DAS28 SDAI CDAI三种工具的信度 效度和响应度进行了测量 结果显示DAS28在此三个方面均表现较好1 SDAI CDAI无需复杂的步骤 公式也更便于记忆1 2011ACR EULAR标准其特异度较高 便于评价和记忆1 事实上 DAS28评分 CADI评分 SADI评分三者之间有良好的相关性 p均 0 001 2 1 中华医学会风湿病学分会 中华内科杂志 2018 57 4 1 10 2 SlamaIB etal BMCMusculoskeletDisord 2015Sep29 16 268 CADI CADI SADI SADI DAS 28 DAS 28 不同活动性评分的相关性 一项横断面研究 纳入103名RA患者 收集患者特征并以不同评分标准评估其疾病活动度 2 预后不良因素影响RA达标 我国一项纳入300例 A患者 详细记录所有患者临床资料 并以DAS28评分分为达标组 DAS28 3 2 缓解或低疾病活动度 和未达标组 两组临床 实验室数据比较显示 未达标组比达标组患者平均年龄大 文化程度低 关节肿胀数 关节压痛数多 疼痛程度评分 患者总体评估 医师总体评估 PGA 高 Logistic多元回归分析显示 关节功能分级 CRP PGA是RA达标治疗独立影响因素 黄玲玲 等 中华疾病控制杂志 2016 20 6 586 589 关节功能分级共分为4级 1级 能照常进行日常生活和各项工作 2级 可进行一般日常生活和某种职业工作 但对参与其他项目的活动受限 3级 可进行一般的日常生活 单对参与某种职业工作和其他项目的活动受限 4级 日常生活的自理和参与工作的能力均受限 RA达标治疗影响因素的Logistic多元回归分析 2018RA指南对有预后不良因素的患者的建议 2018中国RA诊疗路径 传统合成DMARDs单药治疗失败的RA患者 特别是存在预后不良因素的患者 使用传统DMARDs药物联合生物DMARDs药物或靶向合成DMARDs药物 托法替布 治疗 中华医学会风湿病学分会 中华内科杂志 2018 57 4 1 10 3 疗效反应不充分影响RA达标 原发失效 继发失效 短期内无疗效反应 中长期治疗后有效性降低 原发失效相关因素1 药物抵抗2 遗传因素3 不同病理机制通路4 依从性 继发失效相关因素1 药物耐受2 抗体出现 特别是生物制剂DMARDs 3 依从性 GovoniM etal AdvTher 2014 31 8 780 802 MorelandLW etal ArthritisRheum2012 64 9 2824 2835 BernatskyS etal DrugsAging2008 25 879 994 约72 接受MTX单药治疗RA患者疗效欠佳 生物制剂治疗RA亦存在一定的挑战 对于那些csDMARDs治疗应答不佳的RA患者 加用bDMARD可以带来一定的疾病缓解率1 2 不过 bDMARD治疗RA仍存在一些关键的挑战 近期的一项文献综述证实 随着RA患者既往使用过的TNF抑制剂数量增加 患者对随后的生物制剂应答的可能性就会降低4 15 使用bDMARD治疗的患者会由于不良事件而停止治疗3 多达58 使用bDMARD治疗的患者会发生初级失效或治疗失败2 1 Rubbert RothAetal ArthritisResTher 2009 11 Suppl1 S1 2 RedlichKetal ArthritisRheum 2003 48 3308 3319 3 HyrichKLetal ArthritisRheum 2007 56 13 20 4 Rendas BraunRetal ArthritisResTher 2011 13 R25 4 药物依从性影响RA达标 Meta分析发现 RA患者药物治疗依从性越高 疾病活动度越低 依从性高的患者组DAS28评分显著低于依从性差的患者组 MD 0 42 95 CI 0 80 0 03 P 0 03 依从性高的RA患者CRP水平和疼痛关节数也显著低于依从性差的患者 p 0 05 RA患者依从性与DAS28评分关系森林图 一项meta分析 纳入7篇RA患者依从性与预后的文献 共1963名RA患者 分析依从性与预后的关系 LiL etal PatientPreferAdherence 2017Aug4 11 1343 1356 提高RA患者依从性的途径 一般由于健忘 对治疗建议或并发疾病或事件缺乏了解 病人决定停止治疗 或修改规定的方案 影响因素有 患者对推荐治疗效果的信心 对疾病认知及自我效能感等 不依从的原因1 可能的解决途径 1 MarengoMF etal IntJClinRheumtol 2015Oct1 10 5 345 356 2 中华医学会风湿病学分会 中华内科杂志 2018 57 4 1 10 3 张晓翠 等 中华风湿病学杂志 2016 20 11 734 738 4 SmolenJS etal AnnRheumDis 2017Jun 76 6 960 977 患者教育对疾病的管理至关重要 有助于提高RA的治疗效果2 临床医师应帮助患者充分了解和认识RA的疾病特点与转归 增强其接受规范诊疗的信心2 改善患者疼痛 疲劳 抑郁及社会支持水平可提高患者自我效能感3 患者参与治疗决策 采用患者喜好的治疗方式4 5 合并疾病影响RA达标 共患病可能本身与RA活动度不相关 但会影响评价指标中的患者对病情整体评估 PGA 从而影响了实际已达标的患者满足缓解标准1 但是 合并疾病会影响RA患者的预后 增加患者病死率 RA患者死亡风险是整体人群的1 27倍 95 CI1 13 1 41 合并关节外表现和合并其他疾病是RA患者死亡的强预测因素2 609例类风湿性关节炎患者死亡预测因素分析 人群为基础的RA队列研究 RA患者n 609 纵向随访至患者死亡或迁移 以Cox比例风险模型评估关节外表现和合并疾病等多种因素对RA患者生存的影响 GabrielSE etal Arthritis Rheumatism 2010 48 1 54 58 中国是乙肝大国 采用DMARDs治疗时要权衡HBV再激活风险 ChenYM etal JMicrobiolImmunolInfect 2017Nov5 pii S1684 1182 17 30234 7 50项RCT和13项非RCT研究的荟萃分析 未接受bDAMRDs治疗RA患者相比一般人群的结核风险增高3 17倍 95 CI2 12 4 73 接受bDMARDs治疗RA患者相比一般人群的结核风险增高17 07倍 95 CI13 85 21 04 荟萃分析 RA患者相比一般人群的结核风险增高 AiJW etal TheRiskofTuberculosisinPatientswithRheumatoidArthritisTreatedwithTumorNecrosisFactor Antagonist AMetaanalysisofBothRandomizedControlledTrialsandRegistry CohortStudies JRheumatol 2015 42 12 2229 37 未使用bDMARDs的RA患者vs一般人群 使用bDMARDs的RA患者vs一般人群 6 患者生活方式影响RA达标 肥胖和吸烟不仅增加RA的发病率 也会加重RA的病情1 Kenneth等分析336名RA患者临床资料发现 吸烟者11 6 既往吸烟40 5 未吸烟47 9 吸烟与类风湿性因子血清学阳性和影像学进展显著相关 p分别为0 0001 0 024 2 Yang等从3368篇文献中选取8篇 系统回顾和meta分析显示 肥胖 BMI 30 0kg m2 降低了RA缓解的几率 OR0 57 95 CI 0 45 0 72 并在治疗期间对疾病活动和患者报告的结果产生负面影响3 超重对RA缓解有负面影响的森林图 1 中华医学会风湿病学分会 中华内科杂志 2018 57 4 1 10 2 AlbanoS etal SeminArthritisRheum 2001 31 3 146 159 3 LiuY etal ArthritisCare Research 2017 69 2 157 2018RA指南对RA患者生活方式的建议 1 中华医学会风湿病学分会 中华内科杂志 2018 57 4 1 10 2 KrepsDJ etal IntJClinRheumtol 2018 13 1 1 10 3 S derlinMK etal ScandJRheumatol 2011 40 4 249 55 一项回顾性队列研究 纳入174名RA患者 中位随访时间1 9年 评估患者体重减轻与疾病活动度改善的关系 一项观察性研究 纳入1787名成人早期RA患者 评估患者疾病活动度与吸烟的关系 JAK抑制剂 托法