EMR-ESD诊疗进展.ppt

EMR ESD的最新诊治进展 脆毯噪边砌贷了涧凹您覆阀报烟炽蛆长骆弊赞裳恫矿慑玄嫁蹦束密桂肿邱EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 内镜治疗方法的发展 锯政茬摘淬袭恬附届宇熔弄墓攫饯羌纶监播机散妙偿袒晰政贯腻娥渺开唯EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 内镜下切除术 息肉切除术粘膜下良性肿瘤切除术早期癌切除术 肄侵戍锁沿熙随宏耸潮词馁寂地冷功肘讼沿寄利瓦傀崩特蹿膨啡叠夯蝎沫EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 适应证上消化道单发或多发性息肉 息肉直径 2 5cm 以有亚蒂或有蒂为宜 活检病理检查排除恶变者器械 各种不同规格的圈套器 高频电凝器或氩激光电凝器 注射针和金属止血夹 止血和预防出血 内镜下切除术 息肉切除术 太盒诵毋比忱粕树睁恿赎借订跑刀奏铸铣咱叁钥霸泅颈吴冀磷硒舷节汁庆EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 息肉切除术操作步骤 谅矩释翱减亮坞陡堂由葬黄葛狼弧标痛炊齐幕省籽瞪洱吉迂寒枣雏眷壁苯EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 内镜下粘膜切除术 EMR 急忧字吧抉间炳睡莲扫砾鱼吭呵建苔约掖锥蔚煮徊铲游诈鲤招履罕吧节臣EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 内镜下粘膜切除术 EMR 内镜下行黏膜切除 深度可达黏膜下组织 可对黏膜病变进行诊断及治疗 豆湘次冻救匆输墒书路蜀慈严疹妇衣晓办懂咎盏醚盔陶抛献厄冉得咱瓶驻EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 内镜下粘膜切除术 EMR 适应症直径 2cm粘膜下肿瘤无淋巴结转移 浸润度浅的早癌食管 直径不超过3cm的m1或m2癌胃 粘膜内癌中无溃疡糜烂的分化型癌直径3cm以下有溃疡糜烂的分化型癌2cm以下无溃疡糜烂的未分化型癌结直肠 m或sm癌 歧无孙恍馈凰举宾文卉偶个句孰规在顾州锭裔己矾瓢沼浸冶绷墓棚积断哼EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 EMR术式种类 注射法粘膜切除术 透明帽法粘膜切除术 注射法分片粘膜切除术 赤铬膳豌内焦处酱苇粮渔求帚忱象撵把掺榨愈寒嗜胺滴莽袱雹温忱著黄暂EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 透明帽法粘膜切除术 可用于切除平坦型病变 缺点是容易切除过深 引发穿孔危险 适用于具有较厚肌层的食管 胃及直肠等部位的病变 骋嘿咨轰瓜租嘲毅期唁饰牺豌腺滁蜀埂枷籽氓邢性挨瑚酶距拼鬃胃壹蔬晒EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 直肠类癌透明帽切除 循抹衙蹋措辕舜帚馏答三唬般玩顺慨矣挑挪倡爬脐硷照化谊抨绅盐箔赛谨EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 透明帽法粘膜切除术 放大观察 接合部有残留腺瘤 胯划猫贩稀蓟姥滩喜乱节醛芋饱爹谜踪坑烹渤鬃仔旅揽误臼念顷恫黑杯瘩EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 透明帽法粘膜切除术 放大观察 残余腺瘤完全凝固 蔫魂挡升垂其扫梢落桓铅卑操柯盘讹铆扳曹纷鼓几候锭棋毒因禾铜陀匣赁EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 优点简单易行 成功率高对较小平坦型病变一次可切干净对小型粘膜下肿瘤尤为适用无须特殊器材缺点切除深度不易掌握易损伤肌层 有引发出血和穿孔危险不适于较大病变 透明帽法粘膜切除术 淬赶缠马你按完硬辆享硷踪艺柱赃销者嫡赊佰焕袭姚贴乖惩密竟拓尚盅择EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 透明帽法粘膜切除术 驭户衫烹急披别响眩肆凭录俭薛靶疏六胳限祸敖毒撑隔酗束姓悔驱舞梦坞EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 注射法粘膜切除术 该方法适用于较小的平坦型病变 安全有效 切除LST尤为适用 但难度较大 原理 粘膜下层注入生理盐水 使病变基底隆起 将平坦型病变转变为隆起型病变 利用带钩的圈套器套住病灶 收紧后使之成为假蒂息肉 然后用PSD切除 将宽基病变转变成假蒂息肉 拈弄赛氨碗胶弹辐竖共彦镇寿胳杂酪拍锌熏猴邢福埂蒙项丛棺株燕立未撼EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 注射法粘膜切除术 快烷掘秤饲玖镊奢惦皑硫畸愧冒矢弛浮扇恒馋椭绎岗忽膘狱烦窝年嚼决沂EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 注射法粘膜切除术 界敌旱咳酞津八雾拓刁精溃巩韵惧棚倘乃描深劳憨阴摩庇顷淆车姜涵剪昌EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 注射法粘膜切除术 优点损伤小 适用于结肠各部位的病变 对肌层无损伤 如操作正确 可避免穿孔危险 对小型平坦型病变可一次切除干净 出血发生率低 配合钛夹缝合可基本防止出血发生 切下标本电凝损伤小 便于病理观察 缺点操作难度较大需用特殊器材 注射针及带钩圈套器 不适于较大病变 菩敦占浸纸卖铱读绅骂佃变交茨眯挠拦帕枉村纲盐懦尽睁锰练鸯律哼幅盟EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 注射法粘膜切除术 进针部位选择 可选择病变口侧或肛侧的边缘进针 以口侧为佳 对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针 进针深度 以进至粘膜下为最佳 生理盐水注射量掌握 对直径10mm大小的病变 一般注射2 5ml盐水即可 大者可适当增加注射量 如注射量超过5ml而病变尚无明显隆起 则表明进针过深已达肌层 此种情况易致操作失败 削秘享蠕湾扔罩樊垣磷唉幢厘咏适乒茨粟涕斧缄题山音公艇闽铃薪阀占布EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 注射法分片粘膜切除术 EPMR 适用于较大的平坦型病变 对大型的LST而言 EMR术无法一次切除干净 采用EPMR是最佳办法 否则 需外科干预 但对于很大的病变 EPMR术操作难度很大 要求术者具备较高的技巧 如无把握 最好转交外科处理 妨琳易喇永欢角奴隐苍掏纬整腥钳贰躺幕揖斑速矾纱科围给剐倾品肾稀奇EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 注射法分片粘膜切除术 EPMR 逗孽庸乖啄要悔其乔室展系秧誊双俞笔懊涛孟艳诊晌利琐矫剑硝眉博期因EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 注射法分片粘膜切除术 EPMR EPMR术后一月复查 见原病变残基形成一线状浅疤痕 周边粘膜集中 染色后更清晰 陌拆炔癌园思践坡跨贞弦舰诗忧燎盏熄轿林鞠臃卤较窃豌遂施除绚废稼市EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 注射法分片粘膜切除术 EPMR 肝枚醛疹克佑舶睡趴叔坍沏桌逝框坊曲逐傲蛰悟赖赣赞饯铸狰烯噪构猎卵EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 注射法分片粘膜切除术 EPMR 嘿肢葛侗浚逐塘乃窿崩源捷厄源瘁傅丽仲庆列雨撒柞咀魂猩墨圈壕致赠测EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 EMR并发症 出血穿孔 墟另旷臆埔颅壬实牧岳谊探减胶舀蛆迢捶脑放猿育释令涉易板眩杯奈瀑贤EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 结论内镜治疗的优点 创伤小术后恢复快无脏器功能损害易于学术交流 滴拴旁够坯焚点八农撑匙茶匙牡仆朴骨素沮偷踢陆镊忍绚杭蹦滓流胞堡苔EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 受内镜下可切除组织大小的限制 2cm 如肿瘤大小超过2cm 需选择分块切除切口边缘的电凝使得术后病理分析困难分块切除的组织边缘可能会有肿瘤细胞残留 EMR的不足之处 昭棱缴铁涤类藻深卵色埂札厂改便薪榔碑茬么滨廖集到冕堡诌郭巧裙缚允EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 内镜下粘膜剥离术 内镜黏膜下剥离术 ESD 是在内镜下黏膜切除术 EMR 基础上发展而来的新技术 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变 方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术 通过ESD可完整地切除病变 达到根治消化道肿瘤的效果 盛免忻签三酋嚼娥讼伍铣扮求为侵毒桌尼崇医乎具萨完妓疯艺刑租戴认磨EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD历史及现状 为了更有效地治疗早期癌 1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀 首先对直肠病变进行粘膜下剥离1999年 日本专家Gotoda等对直径 2 0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功 随着内镜器械的不断发展 ESD技术不断完善 国内近几年开始有学者开展ESD 技术越来越成熟目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志 押札盐矽韧捏崖递谍檄颗潦皮死生碎靠蚜辫诊朔灯摈奢忍羡棠适淹离仙监EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 非溃疡性病变 无大小与形状的限制溃疡性病变 直径小于3cm 所有病变 血管须未受侵犯 适应证 黏膜病变 分化良好型 黏膜下病变 病变直径小于3cm 黏膜下侵犯小于500 m 非溃疡性病变直径小于2cm 未分化型 捂眯年让柄廉工寇昆捅锭并势恼蒋备胀山镰搭讶晴昭逢酬跨谁你颂熏害斌EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 适应症 食管病变 1 Barrett食管2 早期食管癌 局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌3 食管癌前病变 直径 2cm的病灶采用EMR 直径 2cm的病灶推荐ESD治疗4 食管良性肿瘤 包括息肉 平滑肌瘤 食管乳头状瘤等 猿戈括泛睁芥媒朝告谜渭旗主赛箕脐夸焰磺峻谦嘘嘘鼓踞砸峭篡扇严碌著EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 适应症 胃病变 1 早期胃癌 肿瘤直径 2cm 无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌 不论病灶大小 无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌 肿瘤直径 3cm 合并存在溃疡的分化型粘膜内癌 肿瘤直径 3cm 无合并溃疡的分化型粘膜下层 癌 2 癌前病变直径 2cm的病灶采用EMR 直径 2cm的病灶推荐ESD治疗3 良性肿瘤如胃息肉 胃间质瘤 异位胰腺 脂肪瘤等 包括部分来源于固有肌层的肿瘤 驹借侣译疚诌麻装烁融常拂鹊丑求琶吊凉撂寓循丢氖厄擂洗嚷芽缴蹈狐赶EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 适应症 大肠病变 1 巨大平坦息肉直径 2cm的息肉采用EMR 直径 2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗 可一次性完整切除病灶 降低复发率 2 粘膜下肿瘤来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤 通过ESD可以完整剥离 来源于固有肌层的肿瘤 不主张勉强剥离 3 类癌尚未累及肌层的直径 2cm类癌可以通过ESD完整切除 位于直肠的类癌一般可以切除 肇淖芥投截销药辣捕蛮晨侮鲍浴睫务赃恩宰裴灾尧囚鹿胞筏暮累彦哦彦葬EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD禁忌症 严重的心肺疾病 血液病 凝血功能障碍病变抬举症阴性不具备无痛内镜条件的医疗单位 对于一般状态差的患者 不主张ESD治疗 痒贝瘴何碎毙骆腐兽琢落睫褂巢步冶什忿腋接啼界滚订琶潜陀宫悄峙咖僚EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD基本操作要点 标记粘膜下注射边缘切开剥离创面处理 责押圃黄妓舒矩览峻枢提镰枝蚕基递机雅蝉琵潮医蚁威周逼犁识楞夹渺茨EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD基本操作要点 标记 对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤 可以应用APC Hook刀 TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记 对于边界欠清晰病变 先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后 于病变外缘2 5厘米处进行标记 每个标记点间隔约2mm 迹氯危禾箩窃循禾绩呸枣褂悔琢洽没餐嘴笨锅菊珍惮炕琉非禾轮霄诞滨宜EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD基本操作要点 粘膜下注射 于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射 将病灶抬起 与肌层分离 注射顺序 上消化道至肛侧向口侧 下消化道至口侧向肛侧 注射液配方 3 5ml靛胭脂 1ml肾上腺素和100ml生理盐水 加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围 时刻监测剥离深度 减少穿孔并发症发生 肪寐等笼奄涣醒堪糕枣些百叭铂珐油送棚丧担赖七冬位狞章赚嫂霍藉窘乡EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD基本操作要点 边缘切开 延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜 一般先切开病变的远侧端 可使用翻转内镜的方法 切开过程中一旦发生出血 冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点 穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关 填世终虐启假穆留赎鹊队谜阉喷饲尸另至律见灵些校迄绿藏酥潜姜靡伴庐EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD基本操作要点 剥离 用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离 根据病变不同部位和术者操作习惯 选择不同的剥离器械 剥离的难易程度主要与病变大小 部位 是否合并溃疡 瘢痕形成等有关 可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织 以便更好地显露剥离视野 随时监视并发症的出现 及时处理出血和穿孔 赋躲咯炼螺文团晚迂挤建硫戈傲贞者歼役荫琶别处系龙距缮枚袭谓泌敞会EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD基本操作要点 创面处理 对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理较大血管用钛夹夹闭 最后创面喷洒粘膜保护剂 如硫糖铝凝胶 对于局部剥离较深 肌层有断裂者 钛夹闭合裂隙是必要的 术毕常规应用钛夹缝合大部分创面 可以减少穿孔 出血并发症 缩短住院时间 霜厂墨症冰赶帜场溅追敌阀义艺盔基迫踞得粮哇坑敖放竿孩长撇浴鸽浩色EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD术中并发症 出血 胃ESD引起出血的概率高达7 结肠ESD引起出血的概率为1 4 2 操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素 施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性 根据实际情况选用合适的止血器械 采用适当的手法 安全 确切止血 使沼芭尹慑判崔闭磐锦屎蜒野檄盾拙坠予据撅燃棵磨哺州龟叉履廊蜀孺玄EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 止血专用器械 止血钳热活检钳氩离子血浆凝固术 APC 金属止血夹特殊内镜 统酿位扶承幻游邦骋堆看焊行靳忠蛤门删亩绵晾苏俩鸣鲤惟平纫院昂崭罩EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD术中出血的止血策略 粘膜下注射针眼出血一般会自行停止 剥离过程中一旦发现出血 可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗 明确出血点后应用针状刀或Hook刀直接电凝 或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血 上述方法如不能止血成功 可以采用钛夹夹闭出血点 但往往影响后续的粘膜下剥离操作 蝗有裔简毕拨匿绣捌怒维急溪抗复统垃孩羹冲鹏抱乖按录河挽邪淬惕互曙EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD术中穿孔 主要并发症之一 穿孔一般较小 术中能及时发现 只要具有良好的内镜治疗基础和经验 应用钛夹往往能夹闭穿孔 Ikehara等报道 日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例 其中90例 5 5 发生穿孔 83例应用止血夹封闭创面获得成功 1例外科手术 6例于外院手术 悟势领蘑检求撤辗吵婿植沦极酉豢料傅寄于无畏各给丑贤湿圭幼捆忱裕威EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 穿孔后的管理 首先采取保守治疗 予卧床休息 禁食水 胃肠减压 静脉营养 应用抗菌素治疗等 密切观察生命体征 如病情没有进一步加重 则保守治疗的成功的可能性很大 对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补 减少患者心理和生理上的创伤 惊蜀照就廉点衷磕阿天世和藉诸派捂亩奴欢盏闯施缺锐算剪践饯巡糯且铡EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 病例直肠早期癌ESD治疗 壳告赘措蚕怂拾爷船殿打琳有憨随韶哼顺烛仪妊许后酷寄惩揩佑宗盐住忱EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 胃底平滑肌瘤ESD治疗 药服逻饭烘纲壁饥地慰拾腐习缚懊蕾牢职伺高奉篙蛹妹筋酒归蒜婴附硫刽EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗 价氛虱界揩殿种合署撞阿据泄惠饿缚蔷脊带檀泌爆绅徒五韶鹰咏河团厌翘EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 结肠管状腺瘤ESD治疗 禹馆埂炬甸唐锥胞凝宜卉劣粒自房眷闭癸泉查锦卢轿饥抨荫协饭俱傅半澎EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 日本食管协会指南 IndicationofEsophagealESD 旷旧鞍救元衬犊氟厅鼻滦遵葵卖语握巨淌大懊朗浙膘偿母模彤紧运宝掏浓EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD治疗Barrett食管早期食管癌 接毖晴佯邹注坪幼仪据藉械碱呸样竖择疚巫麻肋拨独驾翘芳臭乌晚搁覆挨EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD治疗Barrett食管早期食管癌 保淬耘谢仲灌髓颤聂趁兔遥磋晰踞频散杯冠筒述叫扫拯味豪崔贿锭犬神院EMR ESD最新诊疗进展EMR ESD最新诊疗进展 ESD治疗Barrett食管早期食管癌 雹斑网汪掉甜奥浚嘘翻赖逮兔织柏齐爪论埠癸妹返帐深俗拣赎翌裕月字