创伤性凝血病.ppt

创伤性凝血病 CoagulopthyofTrauma 亦称为 非外科性出血 或 微血管出血 是由于严重创伤导致组织损伤 引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症是一种多元性的凝血障碍性疾病 约30 的严重创伤者于创伤后数小时至48小时内死于失血性休克 约50 的严重创伤病人在现场或转运途中如颅脑损伤或大血管挫伤 约20 的严重创伤者于创伤后死于严重感染及并发症 严重创伤病人死亡的三个阶段 死亡三角 低体温 酸中毒 凝血功能紊乱 死亡 严重创伤的致死 三联症 酸中毒 血小板凝血因子缺失 创伤性凝血病已知的发病机制 活性降低 发病机制 休克 血液稀释 酸中毒 低体温 炎症反应 组织损伤 创伤性凝血功能障碍的发病机制 T 33 抑制活化凝血因子的酶活性 表现为凝血因子明显缺乏状态的凝血病 T 35 T 37 测定的PT和APTT不能反应低体温时生理凝血时间延长 处理时以复温为主 低体温下应用凝血因子是无效的低体温亦会影响血小板功能 血小板活化受抑制 是创伤后凝血功能异常及术中不可控制出血的关键因素 有关低温型凝血病 创伤性凝血病分类 8 Text MakingPoints 特点 表现 自发性多发性 皮肤黏膜伤口出血穿刺点出血或瘀斑内脏出血颅内出血 出血倾向 创伤性凝血病的临床表现 有关酸中毒性凝血病 细胞能量代谢降低 红细胞代谢产物 酸中毒性凝血病 大量输血 massivetransfusion 与凝血病 MT的定义 指24H内输注浓缩红细胞 PRBC 10U或输血超过病人的总血容量血液丢失超过全血的1 2或3 4仍旧是失血性休克病人在尚未明确止血前的主要救治手段 大量输血 massivetransfusion 与凝血病 大量输血 massivetransfusion 与凝血病 快速输注RBC和晶体液以维持机体有效循环血容量和组织供氧 但没有补充凝血因子 可由于血液稀释和凝血因子消耗导致稀释性凝血病的发生 导致出血加重 过去对MT的要求 大量输血 massivetransfusion 与凝血病 严重创伤 动性出活血 酸中毒 进一步导致 出血的恶性循环 医源性因素 休克 低体温 凝血系统激活 凝血因子缺乏 凝血病 组织损伤 大量输血 原有疾病 凝血酶原时间 prothrombintime PT 创伤性凝血病的临床监测 1 正常参考值 12 16S2 临床应用 检查外源性凝血因子的一种过筛试验 1 正常参考值 0 8 1 52 既报告被检标本的凝血酶原时间 同时还要报告正常对照组和国际性标准值即INR INR 活化部分凝血活酶时间 APTT 创伤性凝血病的临床监测 1 正常参考值 24 36S2 临床应用 检查内源性凝血因子的一种过筛试验3 监测普通肝素首选指标 1 正常值 2 4g L2 临床意义 是凝血过程中的主要蛋白质 纤维蛋白原 FIB 凝血酶时间测定 thrombintime TT 创伤性凝血病的临床监测 1 主要监测血浆中纤维蛋白原的反应性2 直接反应病人血中有肝素或类肝素抗凝物质水平 1 纤维蛋白的降解产物中分子量最小的阶段2 交联纤维蛋白的降解产物3 直接反应凝血凝血酶和纤溶酶生成的理想指标 D 2聚体 床边即时检验 POCTpoint of caretesting POCT具有快速 准确 便捷 易操作等特点 能在10分钟左右完成检测出报告 可用于急诊和危重病急救患者的早期诊断以及病情演变过程中的动态评价 也可用于危重病急救患者治疗效果的评价 临床上运用于创伤性凝血病常用的检验项目包括 创伤性凝血病的临床监测 检验项目 凝血酶原时间 PT 活化部分凝血活酶时间 APTT D 2聚体 床旁快速凝血酶原时间 临床上对创伤患者的早期凝血功能的监测较为困难INR与APTT以及FIB传统的监测指标只是对凝血联反应中基本部分的检测 均不能描记凝血这一完整复杂的病理生理过程故2010年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以INR和APTT来指导止血治疗 1C级 创伤性凝血病的临床监测 六大关键启动因素 创伤性凝血病临床诊断 创面浆膜表面皮肤切缘血管穿刺处 初步诊断 广泛渗血 创伤性凝血病临床诊断 当ISS 25 收缩压 70mmHg T 35 pH 7 1 上述皆有共风险示达98 仅有单一危险因素的病人危险为10 40 发生凝血病的高危因素 严重创伤本身所致引发 创伤后即刻发生 在输液复苏之前约25 病人入院当即已发生凝血病 而ISS 45 60 的病人在1H内即将发生 创伤性凝血病高位病人的早期甄别 创伤性凝血病临床诊断 快速可靠止血技术 损伤控制性手术 进行完全复苏 后续处理遗留问题 创伤性凝血病的治疗 条件 小容量复苏允许低血压 可靠止血后 危重患者 原则 是创伤性凝血病的主要救治策略是一种延迟 低压 限制性复苏主要理念 简化治疗目的 采取尽量少的措施以维持机体生理功能 损伤控制复苏 damagecontrolresuscitation DCR 创伤性凝血病的治疗 损伤控制性复苏 文字内容 创伤性凝血病的治疗 PUZZLES YourTextHere 损伤控制性复苏 DCR 控制和减少出血是关键 损伤控制性复苏具体措施 输注液体或血液制品加温 宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液 避免使用高氯性的生理盐水 防止氯性酸中毒 损伤控制性复苏具体措施 碳酸氢钠可以降低Ca2 的浓度 不利于凝血以及心脏的收缩 输入碳酸氢钠后可以生产出Co2 增加呼吸负荷 损伤控制性复苏具体措施 早期采用控制性复苏 收缩压维持在80 90mmHg 是一种延迟的限制性的液体复苏 应持续到出血控制 并在此期间内保证终末器官灌注 对合并颅脑损伤的多发伤患者 老年患者以及高血压患者应避免控制性复苏 损伤控制性复苏具体措施 早期积极补充凝血因子 恰当使用止血药物 新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1 1提高血小板与红细胞的比例 达到1 1时有利于提高患者生存率 血浆纤维蛋白原水平降低到1 0g L时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白原进行治疗 损伤控制性复苏具体措施 2004年 来自于全欧洲的外科 麻醉科 急诊科 重症监护及血液科 通过对一系列发表的文献进行严格的筛选和系统的分析 于2006年提出了严重创伤后出血的管理指南 2006年严重创伤后管理指南 创伤后出血的管理指南 2006年管理指南 2010年进行了更新 推荐意见级别由强到弱为 1A 1B 1C 2A 2B 2C 2010年严重创伤后管理指南 创伤后出血的管理指南 推荐 目标血红蛋白 Hb 为7 9g dl 1C 推荐 1 对大量出血或大量出血合并凝血功能障碍的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆 FFP 治疗 1B 2 FFP初始剂量10 15ml kg 临床上往往需要追加使用 1C 1 血红蛋白 2010年指南 2 血小板 推荐 1 输注血小板 使其计数 50 109 L 1C 2 对于多发创伤患者 若出现大量出血或创伤性脑损伤 应保持血小板 100 109 L 2C 推荐 初始剂量为4 8单位血小板浓缩物或一个单位单采血小板 2C 2010年指南 3 纤维蛋白原 推荐 若大量出血且血栓弹力图表现为功能性Fb缺乏或Fb低于1 5 2 0 推荐采用纤维蛋白原浓缩剂或冷沉淀进行治疗推荐 初始剂量纤维蛋白原浓缩剂3 4g或冷沉淀50mg kg 对于体重为70kg的成人来说 相当于15 20U 之后根据纤维蛋白原水平决定是否重复应用 2C 2010年指南 4 止血药物应用 推荐 建议在创伤出血患者的治疗中应采用抗纤溶制剂 对明显存在纤溶亢进应给抗纤溶制剂 1B 推荐 采用氨甲环酸10 15mg kg 之后1 5mg kg 1 h 1维持 一旦出血得到控制即停止应用 2C 2010年指南 5 凝血因子应用 推荐 对于钝器伤患者 如果已经采用标准控制出血的手段并充分有效的使用血液制品 仍不能止血 推荐采用重组活化凝血因子VII rFVIIa 2C 应严格掌握适应症与应用时机 T 36 5 CPLT 5万PH 7 20F