心脏性猝死的预警.ppt

心脏性猝死的预警 滨州医学院烟台附属医院刘现亮 猝死名人 Toohealthytodie 太健康了不该死Toovaluabletodie 太重要了不该死 心脏性猝死的概念 Suddencardiacdeath SCD isdefinedasnaturaldeathfromcardiaccauses heraldedbyabruptlossofconsciousnesswithin1houroftheonsetofanacutechangeincardiovascularstatus Preexistingheartdiseasemayormaynothavebeenknowntobepresent butthetimeandmodeofdeathareunexpected Thisdefinitionincorporatesthekeyelementsofnatural rapid andunexpected Libby Braunwald sHeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 8thed 心脏性猝死的流行病学 由于SCD定义和诊断标准不同 各试验数据差别较大美国注册资料 SCDs30 45万 年 0 1 0 2 冠心病猝死占80 而所有冠心病死亡中 猝死占50 CobbLA FahrenbruchCE OlsufkaM CopassMK Changingincidenceofout of hospitalventricularfibrillation 1980 2000 JAMA2002 288 3008 MyerburgRJ KesslerKM CastellanosA Suddencardiacdeath Epidemiology transientrisk andinterventionassessment AnnInternMed1993 119 1187 心脏性猝死的分类 1 心律失常性猝死 最常见类型是指无致死性循环衰竭情况下 骤然的意识丧失和脉搏消失 恶性室性心律失常占80 以上2 循环衰竭性猝死 少见 1 由外周循环衰竭所致 如夹层动脉瘤破裂 2 由心脏泵衰竭所致 如急性左心衰 心源性休克 3 心脏破裂 心脏压塞 2020 2 5 6 心源性猝死的临床过程前驱症状发病期生物学死亡心脏骤停 2020 2 5 7 心脏性猝死的原因 冠心病 占80 包括AMI OMI 不稳定性心绞痛 无症状性心肌缺血等 猝死作为冠心病的第一个临床表现占冠心病患者的20 25 心源性猝死者尸检资料显示有75 的猝死者有心肌梗塞病变 其中60 80 有冠状动脉多支病变 95 有新鲜血栓或斑快破裂 2020 2 5 8 心脏性猝死的原因 其他冠状动脉病变冠状动脉栓塞 如感染性心内膜炎 急性冠状动脉炎等 9 心脏性猝死的原因 其他心血管疾病高血压心肌病 扩张型 肥厚型 右室心肌病等主动脉瓣狭窄等瓣膜病变预激综合征心房纤颤 旁道前传长QT间期综合征夹层动脉瘤急性肺栓塞先天性心血管畸形等无器质性心脏病 心脏性猝死的预警 临床预警LVEFNT proBNP心电图特发性室颤预激综合征早期复极综合征Brugada综合征长QT综合征短QT综合征 QT间期离散度心室晚电位Tp Te间期心率变异性分析心率震荡心率减速力测定有创心电生理检查 临床预警 胸痛症状加重 发作时间延长 发作频繁严重的心悸 呼吸困难黑矇 晕厥严重乏力钠水潴留严重的低钾或高钾血症 LVEF的预警 预测价值LVEF低下是器质性心脏病患者死亡和心脏性猝死的强烈预测因子 LVEF每降低5 SCD的风险增加21 由此 大多数关于SCD一级预防的研究把LVEF 30 35 作为SCD高危人群的入选标准检查方法 超声心动图 核素心血池灌注显像 心导管左心室照影 Gorgels PMA EurHeartJ 2003 24 1204 1209 LVEF SCDVictims 7 5 5 1 2 8 1 4 LVEFandSCD NT proBNP与BNP NT proBNP与BNP的升高与心衰患者的心功能恶化相关NT proBNP与BNP水平可作为独立预测CHF患者SCD的指标NT proBNP与BNP水平越高 冠心病患者SCD的风险越高circulation 2002 105 20 2392 2397 JAmCollCardiol 2004 44 2 335 339 Copyright 2008AmericanCollegeofCardiologyFoundation Restrictionsmayapply RateofDeathbyQuartilesofNT proBNPChangesduringhospitalisation Masson S etal JAmCollCardiol2008 52 997 1003 某些心电图的预警 室性早搏R on T现象R on U现象 波T波电交替AVBSSSAMI急性期快室率房颤低钾和高钾血症的心电图 室性早搏 室早的频次室早的形态室早的提前程度有否器质性心脏病 18 多源性频发室性早搏frequentmultifocalventricularprematurebeat 连发室性早搏repetitiveventricularprematurebeat 19 多源室性期前收缩 20 短阵室性心动过速abriefepisodeofventriculartachycardia 连续三次以上早搏 R on T现象R on Tphenomenon 返回 室性早搏PVC LownClassification PrognosisLownClassificationClass1 30PVC hrClass3 MultiformPVCsClass4a PVCcoupletsClass4b PVCtripletsorgreaterClass5 RonT PostMIPVCsandLown sclass3 5areassociatedwith riskforVT VFandsuddendeathTreatmentNochangesinmortalitywithPVCsuppressivetxAsx healthy reassuranceSx B Blockers Lown分级存在的问题 仅根据心电图室早的特征 缺乏更多可靠证据没有考虑室早电生理机制 片面强调室早频发及复杂程度Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果 而特征和频率被忽视将 RonT 归于最严重的状况 对已经出现的NSVT重视不够Lown分级与预后关系的不确定性 BiggerJTJr Analysisofprognosticsignificanceofventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarction ShortcomingsofLowngradingsystem BrHeartJ 1981 45 6 717 24AbjornC ActaMedScand 1977 201 1 2 119 25 PVC频次的临床意义 临床意义 有 无 频发 偶发病死率 YES NO 3 11000次心搏 PVC 10次较 10次者猝死率高10倍心梗者中PVC多少与猝死相关 李庚山 黄从新 心律失常现代治疗学 RonT现象 BrheartJ 1982 47 55 61 ECGCharacteristicsofPVCs RonTphenomenonPVCbeginsduringmid lateTwaveAssociatedwithvulnerableventriclesoftenpredisposingtopolymorphicVTorVF especiallyinacuteischemia R on T现象评价 心梗后R ON TVPC常发生在梗后24小时内 占所有VPC类型的1 8 R on T触发VT占所有VT的3 3 多发生在心梗后早期多数研究证实 R ON T与VF密切相关 AnnInternMed 1978 88 221 5Circulation 1981 64 2 297 305AmJCardiol 2000 85 289 293 室并 多源 多形 特宽 特矮 平顶 具有临床意义 器质性心脏病与QRS宽度 Kalahasti研究915名心律失常高危患者 QRS时程 130ms 死亡率为未延长者的2倍 风险比 2 1 QRS间期每延长10ms 死亡风险增加10 在冠心病EF值小于35 的亚组中 QRS间期延长可作为猝死的独立预测因子 风险比 2 6 QRS间期延长是死亡率的独立预测因子 AmJCardiol2003 92 798 803 具有临床意义的室早 PVC的QRS间期 160ms 有明显切迹或顿挫者QRS振幅 10ms或低于同导联QRS波群 矮小型室早 ST段水平压低 抬高或T波与QRS波群主波方向一致 或冠状T波QRS波群升支与降支明显不对称QT间期进行性延长和T波电交替或T波增宽者 李庚山 黄从新 心律失常现代治疗学 致心律失常性右室发育不良 ARVC 波 男性 41岁 5年前发作心悸 能耐受 1年平均发作1 2次 1年前发作频率明显增加 1月平均发作1次 持续时间可达十几小时 静脉推注胺碘酮无效 每次发作长时均于当地医院予电复律终止 心动过速发作时心电图 发作时心电图 另一种形态 肢体导联 发作时心电图 另一种形态 胸前导联 入院后未发作心电图见 波 心脏彩超 右心明显增大 ARVC 波 度AVB 墓碑样改变 不同血钾水平的ECG改变 Pseudoinfarctionpatternfromhyperkalemia aserumpotassiumlevelof7 2mEq L AnteroseptalInfarctorPseudoinfarctionPatternFromHyperkalemia answerPseudoinfarctionpatternfromhyperkalemia aserumpotassiumlevelof7 5mEq Lduringdiabeticketoacidosis 低血钾的ECG表现 低钾 奎尼丁 Tdp T波电交替 TWA Twavealternans 是指在规整心律时 体表心电图上T波形态 极性和振幅的逐搏交替变化 电交替现象首先于1872年由Traube发现 当时TWA交替的幅度为毫伏级 可经体表心电图检测 又称显性TWA 临床上更常见的TWA的幅度为微伏级 肉眼不能识别 需借用特殊的检测仪器和方法 称微伏级T波电交替 microvoltTwavealternans MTWA T波电交替 研究表明 T波电交替与SCD有着极为密切的联系 已被公认为当前对心律失常事件最具预测价值的无创电生理指标 特发性室颤 病例 38岁女性 晕厥一次 平素无症状 无器质性心脏病 没有器质性心脏病的室性早搏是否就不危险 CCU观察时发生心室颤动 显性预激合并房颤 LQT间期延长综合征 当QTc 0 47s 女 0 48s 排除引起QT延长的其它原因 无论是否伴有家族史或其它症状 均可诊断LQTS LQTS在体表心电图可分为LQT1 LQT2 LQT3 而LQT1 LQT2患者中QTc正常者相对较多 LQT3QTc正常者较少 故表现QTc正常者 并不能除外LQTS 应结合LQTS的其它心电图特征和病史综合分析 LQT心电图表现 QT间期延长 是LQTSECG的主要特点 T波改变 是LQTSECG的主要表现 心律失常 心率较慢 窦性静止及尖端扭转型室速运动试验心电图变化 LQTS的发病机制 主要是遗传缺陷 基因突变导致心肌细胞膜离子通道功能障碍 使K 外向复极电流减弱 使Ca2 或Na 内向除极电流增加 从而产生早期后除极 导致触发性心律失常如尖端扭转性室性心动过速 LQT3体表心电图 V1 V3导联ST段平直延长 T波的起始较晚 且T波的基底部较窄 TorsadesdePointes 短QT综合征 定义 短QT综合征 SQTS 是指心电图上QT间期短于正常范围 一般 300ms 患者可发生房颤或室颤 产生头晕 晕厥 甚至猝死的一组综合征 短QT综合征 分类 1 特发性短QT综合征 是一种遗传性心脏离子通道病2 继发性短QT综合征 是一种获得性心脏离子通道病 由后天病因所致的一过性QT间期现象 短QT综合征的机制 继发性短QT综合征 Brugada综合征 Brugada综合征1992年Brugada两兄弟首先报道了8例罕见的反复晕厥与心原性猝死的病例 均无明显的心脏结构病变 心电图V1 V3导联类似于右束支阻滞 RBBB ST段抬高 反复晕厥猝死的原因是室颤 1994年Yan等认为其类似RBBB其实是增强的J波 Brugada综合征心电图分型 ESC2002 ECGchangeinBrugada RVconductiondelayorblockmorphologyV1UnusualSTelevationsegmentsinV1 V3 http en ecgpedia org wiki Brugada Syndrome Brugada综合征 J波与J波综合征 J波 是心电图上介于QRS波与ST段之间的圆顶状或尖峰状电位 又称驼峰波 尖峰波 低温波 晚期 波 因1953年由Osborn首先描述又称Osborn波 特发性J波 未发现心脏病也非低温 高钙及神经源性病变而出现的异常J波 常伴有反复发作的原因不明的VT VF 甚至猝死 有明显的家族遗传倾向 J波综合征 伴有反复发作的原因不明的VT VF 甚至猝死 J波 是心电图上介于QRS波与ST段之间的圆顶状或尖峰状电位 又称驼峰波 尖峰波 低温波 晚期 波 因1953年由Osborn首先描述又称Osborn波 J波发生机制 1994年严干新作犬的试验 获得了心电图J波细胞学基础的直接证据 J波发生机制 其离子流基础都是Ito 只不过其产生的部位不同 Brugada综合征 右心室早期复极综合征 左心室特发性室颤 左心室下壁由于有共同的离子流基础 这些临床综合症对药物 心率 神经调节的反应基本一致 早复极与早复极综合征 1946年由LittmanD首先提出早复极的心电图 连续2个导联J点抬高 0 1mv和 或 R波降支切迹或粗钝 主要在下壁和侧壁导联 avL V4 V6 人群发生率2 9 早复极综合征 伴有VT VF的早复极 95 以上的早复极是良性的 极少数早复极与VT VF密切相关 LittmamD AmHeartJ 1946 32 370 早复极综合征的危险分层 病史 原因不明的晕厥史 原因不明的心脏骤停史 晕厥和猝死家族史 有早复极家族史 心电图高危指标 1 近期 1月 出现静息心电图连续2个导联J点抬高 0 2mv 2 伴有ST段水平或下斜型的早复极 3 伴有QT明显缩短 QTc 360ms 的早复极 4 早复极患者出现频繁成对 短联律间期的室早或RonT 5 早复极患者近期出现V4 V6导联R波切迹和粗钝 6 近期下侧壁导联出现 lambda 波 特发性J波与早复极 近年 多数学者认为 特发性J波与早复极等同 2020 2 5 83 心室晚电位 晚电位是出现在心电图QRS终末部和ST段部位的高频 低振幅的心电活动 由于这种活动发生在心室活动的晚期 故称晚电位 晚电位起源于心肌组织内不正常的延迟的传导 是微折返形成的病理基础 2020 2 5 84 心室晚电位 预测SCD的价值 如在急性心肌缺血时出现晚电位阳性 其阳性预测价值较高晚电位阳性可作为OMI粗筛指标LVEF 40 晚电位阳性 发生心源性猝死的危险性高晚电位阴性对SVT或SCD有良好的阴性预测价值对单纯晚电位阳性者 不必做预防性治疗 PredictivevaluesofpositiveTWA nonsustainedVTandventricularLatepotentials 2020 2 5 86 间期离散度 慨念 慨念 QT间期离散度指12导联心电图的不同导联之间最长QT间期和最短QT间期的差异程度 与单导联QT间期比较 QTd较准确地反映了心室肌复极化的不均一性 其数值的增加反映了心室肌复极化的不均一性加大 因此 曾经受到较多的临床重视 2020 2 5 87 间期离散度 临床预测价值 正常人心室肌复极化过程中也有一定程度的不均一性 既正常心电图也有一定范围内的QT间期离散度 在发生严重室性心律失常的患者中 QT间期离散度明显高于正常人和不合并严重室性心律失常的患者 QT间期离散度可反映病情严重程度QTd在病程的不同阶段有动态变化 要动态观察 2020 2 5 88 缺血性心脏病猝死与非死亡组QTd的比较 2020 2 5 89 QTd反映病情严重程度 25例不稳定心绞痛39 14msp 0 00130例AMI82 25ms27例不合并VF的AMI79 24msp 0 0033例合并VF的AMI105 17ms020406080100120ms 2020 2 5 90 植物神经状态和心脏性猝死 心肌缺血 心力衰竭合并交感神经兴奋状态时易发生心源性猝死可导致交感神经兴奋的因素情绪 活动或劳累 急性心肌缺血 严重低氧血症 心力衰竭等反映植物神经状况的检查方法心率变异性分析 压力反射敏感性试验 心率震荡 心率减速力测定 2020 2 5 91 心率变异性分析 心率变异性分析是通过计算机测量并分析Holter记录中连续正常R R间期变化的变异数 从而定量及定性地反