健康状况与饮食习惯调查表.docx

健康状况与饮食习惯调查表一、基本信息姓名： ；性别：（）男 （）女； 出生： 年 月 日职业： ；文化程度： ： 民族：婚姻状况： ；是否生育：联系电话： ；其它联系方式：一起生活的家庭成员：二、健康信息1.抽烟状况（）不抽 （）偶尔抽（平均每周小于4支） （）抽，目前约每天 支（）以前抽，最早抽烟是 岁，目前已戒烟 年，戒烟前烟量约每天 支2.饮酒习惯（）不喝酒 （）偶尔喝酒（平均少于每周一次） （）以前喝，现在不喝 （）喝（平均每周至少2-3次） （）喝（每天或几乎每天）3.最常喝的酒类（）啤酒 （）葡萄酒 （）果酒 （）白酒 （）啤酒和白酒 （）其它4.工作状况：您现在的工作情形如何？（）轻松 （）紧张 （）吃力 （）很忙碌（）普通5.您的工作环境如何（）极佳 （）尚可 （）拥挤 （）吵杂 （）脏乱6.您的工作 有特殊危害健康的作业内容吗？（）没有（）有，危害种类名称是7.睡眠状况：您每天 点入睡， 点起床，睡眠时间约 小时8.你入睡的情形如何？（）熟睡 （）能入睡，但易被吵醒 （）多梦 （）需要安眠药或镇定剂（）需轮班工作，偶有时差问题（）已患失眠，大约 月或 年9.目前是否在用化妆品，什么品牌10.您最近的心情指数能打多少分 （满分100分）三、疾病信息1.既往病史：（）无 （）有 （）不清楚说明：2.现病史：（）无 （）有 （）不清楚说明：3.家庭病史：家族成员是否患有以下疾病：（）中风 （）心脏病 （）肥胖 （）糖尿病 （）高血脂 （）血友病 （）高血压（）结核病（）肝炎 （）癌症（名称） （）其他四、体检指标：（请您对照最近的医院检查单填写或在医生知道下填写）身高： 厘米；体重： 公斤； BMI（体重身高的平方）： 腰围： 厘米；臀围： 厘米； 腰臀比：血压： mmHg 心率： 次分血液检查各项指标（甘油三脂，总胆固醇，低高密度脂蛋白、空腹餐后血糖等）（）均正常 （）有些不正常 （）不清楚不正常项目和检测值说明：尿液检查各项指标（尿蛋白、尿糖、尿胆红素、尿酮体）（）均正常 （）有些不正常 （）不清楚不正常项目和检测值说明： 其他检查各项指标（心电图、胸部X线、肝功能检查、CT检查、超声波检查）（）均正常 （）有些不正常 （）不清楚不正常项目和检测值说明： 五、饮食习惯1.早餐就餐情况：（）每天都吃（）经常不吃（）偶尔不吃 早餐就餐点： （）家中（）外面店铺（）单位或学校食堂 早餐常吃： （）面食（）米食（）奶类（）豆制品（）蛋类（）肉类（）海鲜（）蔬菜（）水果2.午餐就餐点： （）家中 （）外卖 （）单位或学校食堂 午餐常吃：（）面食（）米食（）奶类（）豆制品（）蛋类（）肉类（）海鲜（）蔬菜（）水果3.晚餐进餐时间为 点左右 晚餐就餐点： （）家中 （）外卖 （）单位或学校食堂晚餐常吃：（）面食（）米食（）奶类（）豆制品（）蛋类（）肉类（）海鲜（）蔬菜（）水果4.是否常吃夜宵？（）否（）是， 夜宵内容是：5.您的口味嗜好：（）甜 （）咸 （）辣（）酸 （）苦 （）没有6.您是否喜欢吃零食，如各种碳酸饮料、甜品、油炸或烧烤食品、方便面、火腿等？（）是 （）否7.您不喜欢吃的食物：8.您平时经常吃的蔬菜（列举3种）：9您平常喜欢吃的蔬菜（列举3种）：10.您平时经常吃的肉类或肉制品是（列举2种）：11.您最喜欢吃的肉类或肉制品（列举2种）：12.您平时经常吃的水产品（列举2种）：13.您最喜欢吃的水产品（列举2种）：14.您平时经常吃的豆制品是（列举2种）:15.您最喜欢吃的豆制品(列举2种)：16.您平时经常吃海产品吗？（）每天都吃（）有时吃（）很少吃（）不吃17.您平时经常吃的海产品是：18.您平时经常吃乳制品吗？（）每天都吃（）有时吃（）很少吃（）不吃19.您平时经常吃的乳制品是：20.您平时经常喝豆浆吗？ （）每天都吃（）有时吃（）很少吃（）不吃21.您平时饮水情况（250毫升1杯） 杯22.您在日常的生活中有服用保健品的习惯吗？（）是 （）否经常服用的保健品及剂量：六、运动习惯1.您每周工作多少 天2.您每天上、下班（）步行（）骑单车（）开汽车，单程估计 小时3.您每天做家务吗？（）否（）是，估计 小时4.您喜欢做的体育运动是 ，每周 次，每次估计 小时5.您平时每天看电视估计 小时，用电脑估计 小时