右乳浸润性导管癌.doc

北仑区第二人民医院疾病查房教案查房题目：右乳浸润性导管癌查房时间：2011-11-7主查人：许凤波 职称：护师查房对象一般资料：床号：45床 姓名：王厚芳 性别：女 年龄：45岁 住院号：20113734学时数：半小时查房目标：1、 了解乳腺癌的临床表现、病理分型2、 掌握乳腺癌围手术期的护理要点3、 掌握乳腺癌术后患侧肢体功能锻炼方法重点分析内容：1、 乳腺癌的临床表现2、 乳腺癌的护理措施3、 乳腺癌术后患侧肢体功能锻炼拟题问题：乳腺癌的术前、术后护理要点小结：通过这次查房，让大家了解乳腺癌的临床表现，掌握护理要点及术后功能锻炼方法。外科11月份教学查房时间：2011-11-7 地点：外科45床主持人：水亚佩 主查人：许凤波 责任护士：许凤波参加人员：查房病人：床号：45床 姓名：王厚芳 性别：女 年龄：45岁 住院号：20113734诊断：1、右乳浸润性导管癌 2、双乳小叶增生 3、左乳小结节：性质待查一、简要病史：患者因“反复双乳疼痛2年余，发现双乳肿块1年”于2011-11-2步行入院。患者2年前无明显诱因下出现双乳疼痛，不剧，无乳房红肿热痛，无畏寒发热，未触及明显包块，当时未予重视及就诊，疼痛持续34天后好转。此后上症反复发作，性状基本相同，多次当地医院就诊，效果不明显。1年前无意中发现双侧乳房内均有一肿块，右侧为大，约鹌鹑蛋大小，质硬，感疼痛，多次外院就诊，建议手术治疗，患者拒绝，予药物治疗，具体不详。来我院就趁，门诊彩超示：右乳内实质性占位，双乳腺小叶增生，左乳内结节。CT示：右腋窝数枚淋巴结显影。今为求手术治疗收住入院。入院后医嘱予外护级，普食，完善相关术前准备，限期手术。11-6，完善各项术前准备，术前留置导尿，于8:30送入手术室，在全麻下行“右乳癌改良根治术”，术后于12:30返回病房，神志清，呼吸通畅，口腔无异物，带回切口负压引流管2根接负压球，PCIA一个，留置导尿管一根。医嘱予外护级，消化软食，心电监护，吸氧，抗炎、止血、补液等对症治疗。今术后第1天，精神软，半卧位休息，右上肢指端轻度肿胀，已予软枕抬高，诉切口处轻度疼痛，包扎敷料外观干燥，切口负压引流通畅（术后18.5小时量：1号管33ml血性，2号管242ml血性）。下午体温36.9，心率约100次/分。患者既往体健。诉酒精过敏，表现为全身散发红疹，伴瘙痒。否认“高血压病、糖尿病、心脏病、肾病”等重大慢性疾病史，否认“青霉素”等药物及食物过敏史。小学文化程度，农民工。无烟酒嗜好，否认冶游史。适龄结婚，育有1子，丈夫及儿子均体健，家庭关系和睦，经济条件一般。二、护理问题、护理措施及评价术前护理问题P1焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。预期目标 患者情绪稳定，能配合治疗。1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。5、适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。6、向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正。效果评价：2011-11-3焦虑减轻。P2知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关。 预期目标 患者对疾病、手术有所了解。1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.2、讲解术前准备(如禁食 禁饮 皮试 皮洁)及术后注意事项。3、向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。效果评价：2011-11-3患者对疾病、手术有所了解。2011-11-6，完善各项术前准备，在全麻下行“右乳癌改良根治术”。术后护理问题P1低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。预期目标 患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4.观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。5.听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。6.评估疼痛的程度,观察PCIA是否通畅。效果评价：2011-11-3患者呼吸平稳，氧饱和度正常。P2疼痛 与手术切口有关1、 注意观察疼痛部位、性质、时间、程度。2、 安置患者适宜体位（取半卧位）。 3、 指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度。4、 妥善固定各引流管，防止其移动引起疼痛。5、 咳嗽、翻身时按压伤口部位。6、 遵医嘱给予止痛剂。7、 向患者解释疼痛的原因，做好心理护理。效果评价：2011-11-3患者切口疼痛能忍。P3舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。 预期目标 自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。1、术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取半坐卧位。2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。3.术后予PCIA持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。5.妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。效果评价：2011-11-7患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛缓解，各种管道通畅。P4排尿形态改变-留置导尿管 与手术、麻醉有关。 预期目标 留置导尿管通畅，尿色清，量正常。1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。2、定期更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。4、鼓励患者多饮水。5、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。效果评价：2011-11-7留置导尿管通畅，定期夹放。P5潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿 预期目标 患者无任何并发症发生。1、保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。2、观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动.3、保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协助处理。4、避免在患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制订患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。5、按医嘱预防性的使用抗生素。效果评价：2011-11-7患者无任何并发症发生。P6术侧手臂抬举障碍 与切口瘢痕牵拉有关 预期目标 患者能进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征。1、向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。2、帮助患者制定患肢功能锻炼计划：功能锻炼方法：可分为三个阶段，即卧床期、下床活动期及出院后。卧床期的功能锻炼l 术后1-3天l 患侧上肢制动，避免外展上臂；此期主要应锻炼手、腕部及肘关节的功能。可做 伸指、握拳和屈腕屈肘等锻炼。下床期活动的功能锻炼 拔除皮瓣下的负压吸引管后 主要为肩关节的锻炼1）术后的3-4天，患者可坐起，开始进行屈肘运动。 2）术后57天，逐步增加肩关节的活动范围。仰卧位时，病人自行举起患侧上肢与身体垂直。 坐起后，患侧上肢伸直，先是在健侧手的支托下练习抬举，逐渐可自行伸直举起患肢。3）术后8-10天以拆除切口缝线。此时，可锻炼抬高患肢上肢，将患侧的肘关节屈 曲抬高，手掌置于对侧肩部。初时可用建侧手掌托扶患侧肘部，逐渐抬高患侧 上肢，直至与肩平。4）术后14天，练习将患侧手掌置于颈后，使患责侧上肢逐渐抬高至患者自开始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位、进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部为止。 出院后上肢功能的锻炼 患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼。可重复做上述的各项练习，特别是扶墙抬高上肢的运动，可使上肢及肩关节的活动范围逐渐恢复正常。 3、做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进。4、必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。效果评价：2011-11-7患者已行握拳、伸指、屈腕活动。P7有感染的危险 与手术切口有关。 预期目标 患者体温正常，无感染发生。1、密切观察体温的变化，有无感染的征兆。2、保持病房清洁，定时开窗通风。3、注意休息及保暖，预防感冒。4、做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。5、加强营养。效果评价：2011-11-7患者体温正常，无诉不适，无创口感染发生，复测血常规，白细胞正常。（9.13109/L)P8 活动无耐力 与手术、肿瘤引起机体的高代谢有关。预期目标 患者能进行日常活动，无觉乏力。1、嘱患者多休息，保证睡眠。2、加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食。3、必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。4、协助患者完成日常生活活动。5、适当的时候帮助患者床上活动，避免疲劳。效果评价：2011-11-7患者床上活动，无明显乏力感。P9自我形象紊乱 与乳房切除有关。 预期目标 患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变。1、评估患者对体型改变的自我感受。2、加强心理护理，做好患者及家属(尤其是丈夫)的思想工作，让家属多关心患者。3、鼓励患者保持修饰的习惯。4、指导佩带义乳，解释可以通过乳房重建术来矫正。 5、请康复患者现身说法。效果评价：2011-11-7患者术后情绪较稳定，暂未考虑远期问题。三、讨论内容（一）讨论分析许凤波：乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤之一，发病为2310万。 占全身各种恶性肿瘤7-10%，仅次于子宫颈癌。乳癌的病因尚不清楚，目前认为与下列因素有关 ： 1、雌酮和雌二醇与乳房癌的发生直接相关； 2、乳房癌家族史； 3、月经初潮早于12岁，绝经年龄晚（50），不孕和未哺乳； 4、部分乳房良性疾病； 5、高脂饮食； 6、环境因素和生活方式。A、提问：乳腺癌的分类。答：按病理生理分类：1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。 3、浸润性特殊癌：包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、乳头湿疹样癌等。分化高，预后较好。 4、浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、腺癌等。此性分化低，预后差。最多见，占70 80%。5、其他特殊类型癌：炎性乳房癌和乳头湿疹样乳房癌。B、提问：乳腺癌的转移途径？答：1.局部浸润:可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织。2.区域淋巴结转移:乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。3.血道转移：可经淋巴途径或直接进入血液循环，肺骨肝胸膜。C、提问：简述乳腺癌的临床表现。答：1 、肿块 1）早期：多为无意中发现的患侧乳房无痛性肿块 常位于外上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。2）晚期：肿块固定形成所谓“铠甲胸” 卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。 皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。 2、乳房外型改变酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。桔皮症：肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。 局部突起皮肤红肿3乳头溢液 。4淋巴结肿大。D、提问: 乳腺癌术后患侧肢体功能锻炼的意义。1、利于术后上肢静脉回流及引流液的流出;2、利于术后上肢水肿的消退, 可明显降低积液、积血、皮瓣坏死及上肢严重水肿等并发症的发生;3、更重要的是早期功能锻炼减少了疤痕挛缩的发生，提高了患侧上肢的功能恢复及患者自理能力的重建。E、提问：乳腺癌出院健康教育。1、坚持患肢功能锻炼，近期避免提重物2、五年内避免妊娠3、义乳或假体的应用4、定期复查，一般术后6个月内复查1次，以后3个月1次5、自我检查乳房：月经后5-7天如出现下列情况随时复诊：患侧胸壁出现肿块，腋窝、锁骨上淋巴结出现肿大。对侧乳房扪及肿块，腋窝、锁骨上淋巴结肿大。出现咳嗽、胸痛，肝脏肿大，腰背痛，消瘦、乏力、食欲下降等。F、提问：乳房自我检查。答：20岁以上的女性应每月自查乳房一次，宜在月经干净后5-7天进行；绝经后妇女宜在每月固定时间定期到医院体检。（1）视诊：站在镜前以各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举置于头后），观察双侧乳房的大小和外形是否对称；有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变；有无乳头回缩或抬高。（2）触诊：仰卧位，肩下垫软薄枕，被查侧的手臂枕于头下，使乳房完全平铺于胸壁。对侧手指并拢平放于乳房，从乳房外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上