脑血管病.ppt

脑血管疾病CerebrovascularDisease 脑血管疾病 CVD 是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中 Stroke 是指急性起病 由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征 临床高发病率 高死亡率 高致残率 概述 颅内动脉 破裂或闭塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死 中老年人最主要和常见的疾病原因之一与心血管病 恶性肿瘤成为三大主要死因脑卒中年发病率109 7 217 10万年新发约200万男 女 1 3 1 7 1患病率719 745 6 10万死亡率116 141 8 10万 年死亡约100万 近70 的存活者留有不同程度的偏瘫 失语 痴呆 致残率高 流行病学 我国1986 1990年大规模人群调查资料 流行病学 种族差异 流行病学 总体分布呈北高南低 西高东低的特征发病率与环境 饮食习惯 气候 纬度 等因素有关 纬度每增高5 脑卒中发病率增加64 0 10万 死亡率增加6 6 10万 地域分布特征 流行病学 发病率 患病率 死亡率随年龄增长65岁以上人群增长极显著75岁以上发病率是45 54岁组5 8倍脑卒中的发病率 死亡率男性显著高于女性男 女 1 3 1 7 1 年龄 性别差异 流行病学 缺血性卒中55 3 68 1 出血性卒中34 1 40 7 未分类2 2 疾病类型分布 依据病理性质 Unknown32 SAH13 ICH13 脑卒中危险因素 高龄性别种族气候卒中家族史 不可干预的危险因素包括 高血压 hypertention 高脂血症 糖尿病 diabetes 心脏病体力活动减少 高盐 动物油高摄入饮食 体重指数 药物滥用 口服避孕药 感染 眼底动脉硬化 无症状性颈动脉杂音 抗磷脂抗体综合征等吸烟 smoking 酗酒 alcohol TIA高同型半胱氨酸血症 脑卒中危险因素 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率 可干预的危险因素 大脑组织的易损伤 氧储备极低 对血液和氧气的需求量极高成人脑重平均约1500g 占体重的2 3 血流量丰富 800 1000ml min 占心搏出量20 脑组织耗氧量占全身的20 30 能量主要来源于糖有氧代谢 几乎无能量储备 脑血液循环调节 病理生理 脑组织对缺血 缺氧十分敏感氧分压 血流量显著 可引起脑功能严重损害 神经科急症 TimeWindow 颈内动脉系统供应 大脑前3 5部分脑组织包括 额 颞 顶 基底节1 颈内动脉分支 1 眼动脉 2 后交通动脉 3 脉络膜前动脉 4 大脑前A 5 大脑中A 脑血液供应 颈内动脉系统 椎基底动脉系统 2 椎 基底动脉系统供应 大脑半球后2 5包括 枕叶 颞叶的基底面 丘脑 小脑 脑干椎 基底动脉系统分支 1 大脑后A 2 小脑上A 3 内听A 4 脑桥支 5 小脑前下A 6 小脑后下A 脑血液供应 颈内动脉系统 椎基底动脉系统 大脑前动脉 大脑中动脉 脉络膜前动脉 大脑后动脉 Willis动脉环组成 两侧大脑前动脉前交通动脉两侧颈内动脉后交通动脉大脑后动脉 脑血液供应 颈内动脉系统 椎基底动脉系统 脑血液供应 区域分布 1 脑血液供应 区域分布 2 脑血管病的基本病理生理改变 血管因素 血流动力学因素 血液流变学因素 动脉硬化动脉瘤血管畸形 高血压低血压 血液病血粘度改变RBC变形性 缺血 血管闭塞 出血 血管破裂 混合性中风 TIA脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 基本要素血管壁 血流动力学 血液流变学三大因素 病理生理 脑血管疾病的病因学 侧枝循环的建立Willis s动脉环血管之间颅内 颅外缺血半暗带Penumbra 治疗目标 半暗带 可挽救的组织 坏死区 缺血 超早期 时间6小时 脑血管疾病分类 1995年脑血管疾病分类 简表 短暂性脑缺血发作 transientischemicattack TIA 神经病学教研室李冬梅 TIA 定义 短暂性脑缺血发作 transientischemicattack TIA 是指因脑血管病变引起的短暂性 局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍 每次发作持续10 20分钟 多在1小时内缓解 不超过24小时即完全恢复 常有反复发作 结构影像学 CT MRI 检查无责任病灶 TIA是公认的缺血性脑卒中最重要的独立危险因素一次TIA发作后 脑卒中发生率 1月内 4 8 1年内 2 13 5年内 24 29 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 TIA频繁发作者48小时内发生缺血性脑卒中的几率可达50 TIA 病因与发病机制 TIA的病因尚不完全清楚与多种病因及多种途径有关动脉粥样硬化动脉狭窄心脏病血液成分改变血液动力学变化 可能的机制有 1 微栓子学说 Fisher 1954 TIA 病因与发病机制 微栓子来源 动脉粥样硬化不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落心源性栓子胆固醇结晶 小栓子溶解 血管再通 临床症状缓解临床症状多变每次发作持续时间长 2 血流动力学改变 血管狭窄血压急剧波动临床症状刻板 发作频度高 持续时间短 TIA 病因与发病机制 TIA 临床表现 一般表现好发年龄 中老年人 50 70岁 性别 男性多于女性 常有高血压 糖尿病 心脏病和高脂血症病史 发作性 短暂性 突然起病 持续时间短 24小时 可逆性 局灶性脑或视网膜功能障碍 恢复完全 不留后遗症状 反复性 反复发作 每次发作的症状相对较恒定 TIA 临床表现 颈内动脉系统TIA的表现常见症状 大脑中动脉供血区 对侧肢体的单瘫或轻偏瘫 面瘫和舌瘫 可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲大脑前动脉供血区 对侧下肢无力 人格和情感障碍 TIA 临床表现 颈内动脉系统TIA的表现特征性症状 眼动脉交叉瘫 病变侧单眼一过性黑蒙或失明 对侧偏瘫及感觉障碍 Horner交叉瘫 病变侧Horner征 对侧偏瘫 主侧半球受累可出现失语症 TIA 临床表现 椎 基底动脉系统TIA的表现常见症状 眩晕 平衡障碍眼球运动异常和复视少数可伴耳鸣 系内听动脉缺血致内耳受累 TIA 临床表现 椎 基底动脉系统TIA的表现 特征性症状 跌倒发作 dropattack 表现患者转头或仰头时 下肢突然失去张力而跌倒 无意识丧失 常可很快自行站起 系脑干网状结构缺血所致 TIA 临床表现 椎 基底动脉系统TIA的表现 特征性症状 短暂性全面遗忘症 TGA 发作时出现短时间记忆丧失 病人对此有自知力 持续数分钟至数十分钟 发作时对时间 地点定向障碍 但谈话 书写和计算能力保持 是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马 海马旁回和穹隆所致 TIA 临床表现 椎 基底动脉系统TIA的表现 特征性症状 双眼视力障碍发作 因双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累 引起暂时性皮质盲 TIA 辅助检查 EEG CT或MRI检查大多正常 弥散加权MRI可见片状缺血区 DSA MRA CTA或TCD可见血管狭窄 动脉粥样硬化斑 TCD微栓子监测适合发作频繁的TIA病人 血常规和生化检查也是必要的 神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害 TIA 诊断 诊断依据 有脑血管病危险因素 好发年龄 高血压 糖尿病 心脏病和高脂血症病史突然起病 呈反复发作性经过 每次发作的症状相对较恒定 主要表现为局灶性神经功能缺损症状 单肢无力或轻偏瘫 单眼一过性黑蒙或失明等 局限性神经功能障碍持续时间短 24小时 恢复快 不留后遗症状 TIA 鉴别诊断 需与以下疾病鉴别部分性癫病 特别是单纯部分发作 常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐 多有脑电图异常 CT MRI检查可发现脑内局灶性病变 梅尼埃病 Menieredisease 每次发作持续时间往往超过24小时 伴有耳鸣 耳阻塞感 听力减退等症状 除眼球震颤外 无其他神经系统定位体征 发病年龄多在50岁以下 TIA 鉴别诊断 需与以下疾病鉴别心脏疾病 阿 斯综合征 Adams Strokessyndrome 严重心律失常如室上速 室速 室颤 病窦等 可出现头昏 晕倒 意识丧失或痫性发作 无其他神经系统定位体征 动态心电图 超声心动图可发现异常 其他 颅内肿瘤 慢性硬膜下血肿 脑内寄生虫 基底动脉型偏头痛等 治疗 随时做好溶栓的准备 TIA是急症TIA发病后2 7天为卒中的高风险期紧急评估干预治疗 治疗 1 TIA短期卒中风险评估 ABCD2评分 2 药物治疗 1 抗血小板治疗 非心源性栓塞性TIA推荐 治疗 卒中风险高 用双抗 阿司匹林 50 325mg d 与氯吡格雷 75mg d 一般单独使用 阿司匹林 Aspirin 50 325mg d 氯吡格雷 clopidogre 75mg d 小剂量阿司匹林 25mg 加潘生丁缓释剂 200mg 的复合制剂 2次 d 2 抗凝药物 抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤 冠心病或经抗血小板治疗 症状仍频繁发作的TIA患者 推荐使用抗凝治疗 治疗 2 药物治疗 低分子肝素4000 5000IU 2次 d腹壁皮下注射 7 10d 2 抗凝药物 华法令6 12mg 每晚1次 p o 3 5d改为2 6mg 剂量依据国际标准化比值 INR 调整 目标值2 0 3 0禁忌证 消化性溃疡 严重高血压 治疗 2 药物治疗 3 扩容治疗 适用于血流动力型TIA 纠正低灌注 治疗 2 药物治疗 溶栓治疗 治疗 2 药物治疗 其他 降纤治疗 高纤维蛋白原血症者 活血化瘀 血管成形术 血管内支架植入术 对颈动脉狭窄的疗效正在评价中 3 手术治疗 DSA证实中 重度 70 99 狭窄病变 颈动脉内膜切除术或动脉搭桥术 减少颈内动脉TIA 发生卒中风险 治疗 病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素 动脉粥样硬化 高血压 心脏病 糖尿病 高脂血症等 戒除烟酒坚持体育锻炼 控制危险因素 治疗 未经治疗 治疗无效的病例约1 3发展为脑梗死1 3继续发作1 3自行缓解 预后 小结 本节重点脑部血液循环及其特点TIA的临床特点 颈内动脉及椎基底动脉TIA的常见表现及特有症状 是缺血性卒中 ischemicstroke 的总称脑血液供应障碍引起缺血 缺氧 导致局限性脑组织缺血性坏死 脑软化 脑梗死 CI 包括脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞等约占全部脑血管病的70 脑动脉主干 皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚 管腔狭窄闭塞 血栓形成使脑局部血流减少 供血中断脑组织缺血 缺氧性坏死 局灶性神经系统症状体征 脑血栓形成 cerebralthrombosis CT 脑梗死最常见的类型 60 病因及发病机制 动脉粥样硬化 基本病因脑动脉粥样硬化发生在大动脉 管径500 m以上 动脉分叉处多见高血压病 糖尿病 高脂血症可加速动脉粥样硬化 动脉粥样硬化示意图 病因及发病机制 动脉炎结缔组织病抗磷脂抗体综合征细菌 病毒 螺旋体感染 病因及发病机制 少见原因药源性 可卡因 安非他明 血液系统疾病 真红 血小板增多症 镰状细胞贫血 DIC等脑淀粉样血管病 烟雾病 偏头痛 夹层动脉瘤等 临床表现 一般特点发病年龄动脉粥样硬化性脑梗死 多高龄 60岁以上动脉炎性脑梗死中青年多见高血压病 糖尿病 冠心病 高脂血症等起病状态 多安静状态下或睡眠中发病进展情况 数小时 2 3日达到高峰前驱症状 1 3病人可有TIA 临床表现 表现取决于病变动脉供应的区域颈内动脉系统1 颈内动脉血栓形成单眼一过性黑曚同侧Horner氏征颈动脉搏动减弱眼或颈部血管杂音对侧偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲失语 aphasia 临床表现 2 大脑中动脉血栓形成主干闭塞三偏 偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 优势半球受损可有失语非优势半球受损可有体像障碍可有不同程度的意识障碍 严重者脑疝 甚至死亡 临床表现 大脑中动脉皮层支闭塞面部或上肢重于下肢累及优势半球出现Broca Wernicke失语等大脑中动脉深穿支闭塞对侧中枢性上下肢均等性偏瘫对侧偏身感觉障碍可伴有偏盲主侧半球病变可出现皮层下失语 临床表现 3 大脑前动脉血栓形成主干闭塞对侧中枢性偏瘫 以下肢瘫为重尿失禁可有强握反射 临床表现 皮层支闭塞对侧下肢远端为主的中枢性瘫深穿支闭塞对侧面 舌瘫及上肢轻瘫 临床表现 椎基底动脉系统1 大脑后动脉血栓形成单侧 偏盲双侧 皮质盲 临床表现 2 基底动脉或双侧椎动脉闭塞眩晕 恶心 呕吐 复视 眼震 构音障碍 吞咽困难 共济失调 四肢瘫 意识障碍等WeberSyndrome 大脑脚综合征 Millard GublerSyndrome 脑桥腹外侧综合征 WallenbergSyndrome 延髓背外侧综合征 TopofthebasilarSyndrome 基底动脉尖综合征 Locked inSyndrome 闭锁综合征 临床表现 3 小脑梗死眩晕 恶心 眼震 共济失调肌张力降低 辅助检查 颅脑CT发病后24小时内CT不显示 24 48小时后逐渐显示低密度梗死灶MRI数小时内病灶区即有信号改变 具有显示病灶早 能早期发现大面积脑梗死 清晰显示小病灶及后颅凹梗死灶的特点 右图 CT示低密度脑梗死病灶 上图 MRI显示右颞 枕叶大面积脑梗死 A T1WI B T2WI 右侧外侧裂池明显变窄 脑沟几乎消失 辅助检查 血管造影发现血管狭窄和闭塞的部位脑脊液检查通常CSF压力 常规 生化均正常TCD可发现血管狭窄 闭塞 及进行微栓子监测超声心动图可发现心脏附壁血栓 心房粘液瘤和二尖瓣脱垂 诊断 突然发病迅速出现局灶性神经功能缺失持续24小时以上神经症状和体征可以用某一血管综合征解释脑CT MRI发现梗死灶 或排除脑出血有危险因素 鉴别诊断 脑出血脑栓塞颅内占位性病变 治疗 1 急性期的治疗原则超早期治疗 TimeisBrain个体化治疗年龄缺血性卒中类型病情严重程度基础疾病整体化治疗支持疗法 对症治疗和早期康复治疗对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施 治疗 2 治疗方法 卒中单元 1 一般治疗生命体征防治并发症 导致脑梗死死亡的主要原因 颅内高压的处理 内 外科 血压血糖感染吞咽困难营养支持 治疗 血压控制急性脑梗死病人血压增高可能是由于脑水肿颅内压增高 而非高血压病 可严密观察而不必急于使用降压药WHO标准 220 120mmHg 200 100mmHg 避免过速 过低地降压 以免影响脑血流灌注血糖控制急性期避免应用高糖液体 无氧代谢产生乳酸 有糖尿病 应使用胰岛素对抗液体的糖份 治疗 2 特殊治疗溶栓抗血小板聚集治疗抗凝治疗脑保护治疗血管内治疗外科治疗康复治疗 溶栓治疗 非常规使用 药物选择 组织型纤溶酶原激活物 t PA 尿激酶 UK 治疗途径 动脉溶栓 静脉溶栓选择标准 时间窗 挽救缺血半暗区 发病后3 4 5小时以内 CT阴性掌握适应症和禁忌症防治颅内出血的并发症 治疗 2 特殊治疗溶栓抗血小板聚集治疗抗凝治疗脑保护治疗自由基清除剂 钙通道阻滞剂血管内治疗外科治疗康复治疗 脑栓塞 cerebralembolism 定义指血液中各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞 引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍约占脑梗死的1 3 脑栓塞 栓子来源 心源性 60 75 心脏病 风湿性心瓣膜病 房颤病人约45 非心源性 大动脉动脉粥样硬化斑块 癌栓 骨折后脂肪栓或空气栓等来源不明 少数脑栓塞不能确定原因 脑栓塞 临床特征 发病年龄 任何年龄均可发病 但以青壮年多见起病状态 多在活动中突然发病 无前驱症状进展情况 起病急骤 数秒 数分钟达到高峰 最快 最突然 多表现为完全性卒中局灶症状 明显 多在颈内动脉系统大多数病人有栓子来源的原发病易导致多发性梗死 容易复发和出血病情波动大 病初严重 脑栓塞的治疗 原则同脑血栓形成治疗问题溶栓治疗 目前比较谨慎 因为脑栓塞的病人容易引起颅内出血抗凝治疗可能有益于脑栓塞 至少能减少其它部位栓塞的可能性防治复发 注意积极治疗原发病 缺血性卒中的鉴别 脑血栓形成脑栓塞 常见病因动脉粥样硬化心脏病 瓣膜病 发病年龄多高龄 60岁年龄偏青 青壮年居多 起病状态安静 休息时动态起病 活动中或情绪激动 进展情况较缓 小时 日 最急 最突然 局灶症状明显明显 高颅压表现多无或轻多轻或可有 TIA病史多有多无 出血性脑血管病 脑出血蛛网膜下腔出血 脑出血 原发于脑实质内非创伤性出血 形成颅内血肿 导致局灶性神经功能障碍临床上死亡率和致残率极高主要病因 高血压合并动脉硬化少见病因 血管异常 肿瘤 血液病主要部位 基底节 内囊 脑干 小脑 脑叶内大脑中动脉分支 豆纹动脉与主干呈直角分出 承受压力较大供应深部脑组织的穿通支 病理 高血压性脑出血发生部位基底节区约70 脑叶 脑干 小脑齿状核各10 大脑半球血液供应分布图上 冠状面下 水平面 临床特征 发病年龄 50 70岁 男 女性起病状态 激动或活动中发病既往史 多有高血压病史进展情况 迅速 数小时达高峰局灶症状 明显 偏瘫等 昏迷 颅高压症状突出 基底节 内囊出血 最常见的出血部位 约占80 典型的表现 病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变对侧同向偏盲如病变偏内侧 意识障碍和颅高压重可引起天幕裂孔疝引起应激性溃疡 三偏 症状 对侧偏身偏瘫 上运动神经元性瘫痪 瘫痪侧鼻唇沟较浅 伸舌偏斜瘫痪侧肢体痉挛性 早期呈弛缓性 对侧偏身感觉障碍瘫痪侧偏身的感觉减退对侧同向偏盲 瘫痪侧视野 1 血肿对局部脑组织的破坏 2 血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用 天幕裂孔疝 神经影像学检查 脑内高密度灶 天幕裂孔疝 由大脑半球病变引起颅内压增高使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔压迫上脑干 中脑 典型表现 病变侧瞳孔扩大 光反射消失病变对侧偏身瘫痪 严重时双侧瘫痪意识障碍 昏迷 呼吸节律异常 深大 病因多非高血压性脑出血年轻患者多血管畸形年老患者以淀粉样变性症状视出血部位不同而异 脑叶出血 桥脑出血 既往报道死亡率极高典型表现 深昏迷中枢性高热 针尖样瞳孔 四肢瘫痪桥脑出血表现 凝视瘫痪肢体交叉性瘫痪 脑干颅神经核损害 男性 35岁 无高血压史 突然头痛 视物成双 右侧肢体乏力 神经系统检查 左动眼神经麻痹 右侧肢体轻瘫 小脑出血 急性后枕部疼痛 眩晕 呕吐 走路不稳检查发现 眼球震颤 共济失调进展不如桥脑出血 早期无瘫痪和意识障碍可以引起枕大孔疝 导致病人死亡 枕骨大孔疝 由后颅凹病变引起颅内压增高使小脑组织疝入枕骨大孔压迫下脑干 延髓 影响生命体征典型表现 四肢瘫痪 深昏迷突然呼吸节律异常 不规则 死亡神经科急症手术指征 小脑出血 脑室出血 约占脑出血的3 5 脑室内脉络丛动脉 室管膜下动脉破裂出血小量脑室出血 多数 头痛 呕吐 脑膜刺激征 血性CSF无意识障碍 局灶神经体征酷似SAH 可完全恢复 预后好大量脑室出血起病急骤 迅速陷入昏迷 频繁呕吐四肢弛缓性瘫 去脑强直发作针尖样瞳孔 眼球分离斜视 浮动病情危笃 迅速死亡 中老年高血压病患者活动 情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经症状剧烈头痛 呕吐 意识障碍CT检查可以确诊 诊断 鉴别诊断 1 诊断 其他类型脑血管病 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 2 外伤性脑出血 闭合性头部外伤 3 脑出血 突然发病 迅速昏迷 须与 全身性中毒 酒精 药物 CO 代谢性疾病 糖尿病 低血糖 肝昏迷 尿毒症 鉴别诊断 线索 CT检查 病史 实验室检查 脑出血的治疗原则 就地治疗控制高血压控制脑水肿 降低颅内压防治并发症手术治疗 一般治疗 内科治疗 安静卧床重症严密观察生命体征 瞳孔 意识变化保持呼吸道通畅 吸氧 动脉血氧饱和度90 以上 加强护理 保持肢体功能位 一般治疗 控制高血压保持血压 180 100mmHg降压不可过速 过低密切观察血压的变化和调整头位 床头高度 过高抬高床头约30度 45度正常床头放下过低头位放低持续过低升压药 控制脑水肿 降低颅内压 20 甘露醇250m1 静脉滴注 30min 每日2 4次甘油果糖250 500ml 静脉滴注 每日1 2次速尿20 40mg 静脉注射 每8 12小时白蛋白10 20g 静脉滴注 每日1次 防治并发症 感染应激性溃疡抗利尿激素分泌异常综合征脑耗盐综合征痫性发作中枢性高热下肢深静脉血栓形成或肺栓塞 1 脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓血压升高呼吸节律变慢意识水平下降等 壳核出血 30ml 2 小脑半球血肿量 10ml或蚓部 6ml血肿破入第四脑室 脑池受压消失脑干受压 急性阻塞性脑积水征象3 重症脑室出血导致梗阻性脑积水4 脑叶出血 特别是AVM所致 占位效应明显者 手术治疗 手术适应证 神经外科手术禁忌 1 高龄而有心脏或其他内脏疾患2 血压过高 生命体征很不稳定3 血液病 出血倾向4 出血破入脑室系统5 出血部位位于内囊深处 丘脑 脑干 问题 止血药物的应用 非常规使用 对于高血压性脑出血 神经内科不常规使用止血药物对于全身其它部位的出血 特别是合并消化道出血时 应及时使用止血药物对于应用溶栓药物相关的脑出血 必须及时使用止血药物 蛛网膜下腔出血 临床分类 自发性SAH外伤性SAH 多伴发于颅脑外伤继发性SAH 脑实质出血破入主要病因 动脉瘤 占SAH的50 80 前循环多见80 90 先天性动脉瘤 90 动脉硬化性动脉瘤 7 感染性动脉瘤 1 动静脉畸形 AVM 次之 额顶区多见 临床特征 发病年龄 青壮年多见 35