2009 ESC《晕厥诊断及处理指南》.doc

2009 ESC晕厥诊断及处理指南近期欧洲心脏病学会（ESC）颁布的晕厥诊断及处理指南（EHJ 2009,30: 2493）是继2001年该指南首次颁布以来的再次更新，着重强调了以下两方面：对晕厥患者进行评估的两个目的，即明确病因和危险分层；突出了多学科和广泛性，共76个不同领域的专家参与了指南制定。新版指南有以下主要变化：在短暂性意识丧失（T-LOC）的大框架下，更新了晕厥分类；增加了流行病学方面的新数据；初始评估后，对心源性猝死（SCD）和心血管事件提出了危险分层的新方法；在延长监护时间的基础上，强调了诊断策略的重要性；更新了循证医学证据。该指南分为五大部分，下文就第一部分晕厥的定义、分类、流行病学及预后等方面进行简要概述。定义晕厥是一过性全脑低灌注导致的T-LOC，特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复。依据病理生理机制分为以下类型反射性晕厥（神经介导的晕厥） 此类晕厥主要由于在正常状态下控制循环系统的心血管反射对刺激因素出现间歇性的不恰当反应，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少。依据诱发因素不同又可分为以下几类。血管迷走性晕厥 最常见的晕厥类型，由情绪或直立位诱发，常伴自主神经激活的前驱症状（大汗、苍白或恶心）。情境性晕厥 与一些特殊情境相关，如运动后晕厥等。颈动脉窦晕厥 常由非机械性刺激因素诱发，可通过颈动脉窦按摩来确诊。不典型晕厥 多数没有明确的诱发因素，诊断主要基于排除其他晕厥的病因（无器质性心脏病）。直立性低血压和直立性不耐受综合征此类晕厥主要包括以下4种类型。典型的直立性低血压（OH） 站立3分钟内，收缩压下降20mmHg和（或）舒张压下降10mmHg，见于单纯性自主神经功能衰竭（ANF）、低血容量或其他形式的ANF。初始OH 站立即刻血压下降40mmHg，然后自发、快速地恢复正常，低血压及其症状持续时间较短（65岁。约1/3患者在3年随访期内复发晕厥，晕厥发生次数是预测复发的最强因素。例如，对于1例年龄40岁以上、未明确诊断的低危患者，3次晕厥史预测1年及2年复发率分别为36%和42%。初始评估当对表现为短暂性意识丧失（T-LOC）的患者进行初始评估时，应包括详细的病史询问、体格检查、直立位血压测量和心电图检查，从而明确以下3个问题：是否为晕厥事件？病因是否已经明确？是否存在心血管事件或死亡的高危因素？ 晕厥诊断 1. 是否为真正的晕厥？ 详细的病史询问在多数情况下有助于鉴别晕厥与非晕厥，但有时非常困难，应包含以下问题。 （1） 是否为完全性意识丧失（LOC）？ （2） LOC是否为一过性，伴快速起病及短暂持续？ （3） 患者晕厥是否为自发性、完全恢复且不留后遗症？ （4） 患者是否丧失肌张力？ 若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大。若1个问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC。2. 病因诊断 23%50%的患者经过初始评估能明确病因。应注意询问病因相关的病史，包括晕厥发作前的情况（体位或活动等）、发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、腹部不适、大汗等）、目击者看到的情况、发作结束时的情况（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景资料（包括心源性猝死家族史、既往病史、药物使用情况等）。多数情况下，需要结合辅助检查以明确晕厥病因。3. 辅助诊断检查 颈动脉窦按摩 室性停搏3 s和（或）收缩压降低50 mmHg称为颈动脉窦超敏反应。既往有短暂性脑缺血发作史、过去3个月内罹患卒中或有颈动脉杂音（除外超声排除狭窄）均属禁忌证。 直立位激发试验 包括主动站立（患者由卧位站起）及直立倾斜试验两种方法。直立倾斜试验经常采用异丙肾上腺素来诱发，异丙肾上腺素的禁忌证包括缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻以及主动脉瓣狭窄。 心电图（ECG）监测（无创和有创） 包括Holter、住院期间的监测、事件记录仪、体外或置入式心电记录仪以及远程（家庭）监护系统。金标准为症状与所记录的心律失常明确相关。 电生理检查 既往发生心肌梗死且左室射血分数（LVEF）正常的患者，诱发出持续单形性室速则高度提示为晕厥的病因，诱发出室颤则不具特异性。若室性心律失常无法被诱发，则心律失常性晕厥的可能性较小。 三磷酸腺苷（ATP）试验 在 ECG的监护下，快速（2 s）注射20 mg ATP或腺苷，诱发出房室传导阻滞且室性停搏6 s，或诱发的房室传导阻滞10 s，则有临床意义，但目前对该方法仍存在争议。心脏超声及其他影像学检查 心脏超声可识别器质性心脏病（如主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤和心包填塞等）。疑似为特殊疾病（如主动脉夹层或血肿、肺栓塞、心脏肿块、心包和心肌疾病、冠脉先天异常）的患者，可予以经食道超声、CT和MRI检查。 运动激发试验 该试验应在运动中或运动后即刻曾经发生晕厥的患者中开展。试验过程中及恢复期均须对患者进行严格的ECG和血压监测。 心导管检查 该检查应在疑似心肌缺血或心肌梗死的患者中进行，用于排除缺血诱发的心律失常。 精神疾病（状态）评价 晕厥与精神疾病相互影响。多种精神病药物可通过直立性低血压和延长QT间期导致晕厥。中断精神病药物治疗可产生严重的精神病症状，因此应在相关专家指导下停药。 神经系统评价 晕厥患者发作间期脑电图（EEG）正常，但EEG正常不能排除癫痫。当患者晕厥时，并不推荐行EEG检查。CT、MRI、脑血管和颈动脉超声对典型晕厥的诊断价值有限，不推荐使用。 回顾晕厥分类反射性晕厥 （神经介导的晕厥） 血