阿片类药物一般用药原则增加

癌痛规范化治疗 疼痛 定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验 最常见的肿瘤相关症状之一 概况 全球每天至少有500万癌症患者在遭受着疼痛折磨 癌痛比例 国际 30 50 中国51 61 6 晚癌高达75 以上50 有中度至重度的疼痛 30 为难以忍受的重度疼痛我国每年新发癌症患者180万人 癌症死亡近140万人 我国癌痛治疗面临的问题 癌痛评估不充分给药途径 药物选择比较随意止痛治疗滴定不规范用药剂量不充分对止痛药副作用的预防 治疗不规范 癌痛是慢性疼痛 癌症患者常伴有疼痛 严重干扰生活质量晚期癌痛常表现为总疼痛 受多方面因素影响 躯体 心理 社会 经济等因素 理解总疼痛 TotalPain 躯体来源 非癌症疾病癌症 衰弱的症状治疗副作用 压抑 失去社会地位失去工作 威信 收入 家庭中的地位慢性疲劳 失眠身体变形 愤怒 官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效 忧虑 医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安 内疚 担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来 总疼痛 无痛 人与生俱来的基本状态 基本权利 基本要求 我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历 无痛简单的说就是 无痛休息 无痛活动 无痛睡眠 疼痛的临床评估 一 疼痛程度评估1 VRS法 Verbalratingscale疼痛程度简易描述量表2 VAS法 Visualanaloguescale视觉模拟量表 视觉类比量表3 NRS法 Numericalratingscale疼痛强度量表 数字评估法4 Wong Baker面部表情疼痛分级量表 疼痛的临床评估 二 疼痛程度评估 VRS法 无轻中重剧最痛度度度烈痛 疼痛的临床评估 三 疼痛程度评估 VRS法轻度 有痛感 但可忍受 能正常生活 睡眠不受干扰 中度 持续疼痛 要求使用镇痛药 睡眠受干扰 重度 疼痛剧烈 可伴有植物神经功能紊乱 出汗 烦躁 休克 或被动状态 睡眠严重受干扰 需用镇静剂 疼痛的临床评估 四 疼痛程度评估 VAS法方法 在纸上画一10厘米直线 一端为0cm 无痛 另端为10 最痛 让病人在直线上某一点标出自己的疼痛程度 用测得的数字表达疼痛的程度 程度 VAS0 0cm VAS1 1 3cm VAS2 4 6cm VAS3 7 10cm 疼痛的临床评估 五 疼痛程度评估 NRS法方法 012345678910NRS1 1 3cm NRS2 4 6cm NRS3 7 10cm 借助评分尺评估 世界疼痛学会推荐 评估结果可直接作为临床用药剂量的参考 疼痛的临床评估 六 VRS VAS NRS对照VRS法轻度中度重度VAS法1 34 67 10NRS法1 34 67 10 疼痛的临床评估 七 疼痛程度评估 Wong Baker面部表情疼痛分级量表 无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛 该评分量表建议用于儿童 老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 止痛 姑息治疗的重要任务止痛有时是终末期患者的唯一治疗 止痛要进行到患者生命的最后一刻 疼痛规范化处理 GPM 按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法 进行癌痛治疗 用口服吗啡治疗癌痛 要像重视化疗 放疗 手术的规范治疗一样去执行规范化的疼痛处理 疼痛规范化处理 GPM GPM的主要目标 1 持续有效地缓解疼痛 2 避免或减少止痛药物的不良反应 3 最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理及精神负担 4 最大限度地提高疼痛病人的生活质量 关注NSAIDs在慢性癌痛长期应用的安全性 NSAIDs 长期应用可伴有威胁生命的器官并发症 消化道出血 血小板功能障碍 肾损害 过敏反应等对乙酰氨基酚 肝脏损害 长期服用NSAIDs 安全性令人担忧 WHO三阶梯VSNCCN指南 WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节 NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节 是一般与特殊 整体与个体 简单与复杂的关系 2010年NCCN癌痛指南有哪些主要变化 NCCN成人癌痛临床实践指南2010VS2009 1 将 与肿瘤急症无关的疼痛 分为两类阿片类未耐受患者 未把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者阿片类耐受的患者 把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者根据FDA指南 阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间 每日至少口服60mg吗啡 30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量 更多关注患者对舒适度和功能需求的期望严重的不可控的疼痛是医学急症 应该及时处理对于所有的疼痛要提供心理社会支持 提供患者和家庭宣教每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求 NCCN成人癌痛临床实践指南2010VS2009 2 新增加了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换示例提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴剂阿片类药物一般用药原则增加 通常口服是最常用的给药途径 更多强调NSAIDs 对乙酰氨基酚在高危人群使用时的潜在风险性 NCCN成人癌痛临床实践指南2010VS2009 3 癌痛必须准确诊断癌痛必须反复评估强调癌痛必须综合处理突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位注重药物镇痛毒副作用的防治 2010年NCCN癌痛指南特别关注 关于癌痛的准确诊断癌痛的病因癌症癌症治疗或者操作并发症或者非肿瘤疾病癌痛的有或无无痛 每次后续随访时重新筛查疼痛的性质躯体痛 钝痛 刺痛 搏动性疼痛 压迫性疼痛内脏痛 咬噬性 痉挛性 顿痛 刀割样痛神经病理性疼痛 刀割样 麻刺 烧灼样 电击样痛癌痛的强度 必须量化 2010年NCCN癌痛指南特别关注 NCCN阿片类药物的处方 滴定和维持 一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量 剂量增加的速度应参照症状的严重程度 疼痛评分7 10 考虑增量50 100 疼痛评分4 6 考虑增量25 50 疼痛评分1 3 考虑增量25 患者出现难治的副作用 且疼痛评分 4分 考虑阿片止痛药减量25 再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态 WHO三阶梯镇痛五大原则 1 尽量口服 2 按时而非按需 prn 给药 3 按阶梯给药 4 按个体给药 剂量滴定方法 5 注意细节及实际效果 包括副作用防治 止痛药给药途径选择 1 口服吗啡 硫酸吗啡优点 有效 方便 相对长效 2 舌下含服 丁丙诺啡 叔丁啡 美沙酮 吗啡味苦 止痛药给药途径选择 3 直肠或阴道内给药 硫酸吗啡片与口服量效一样 1 1 可替代口服 4 皮下注射 病人自控镇痛 PCA 途径之一 80 静脉给药 用于胃肠功能障碍 副作用 留置针部位感染 1 2周换部位 5 肌肉注射 急性止痛 不推荐长期用药 WHO三阶梯镇痛五大原则 1 尽量口服 2 按时而非按需 prn 给药 3 按阶梯给药 4 按个体给药 剂量滴定方法 5 注意细节及实际效果 包括副作用防治 给药时间 癌痛治疗错误的时间观 按照需要用药 即只有出现疼痛时才临时用止痛药 疼痛控制后不必用药 癌痛治疗正确的时间观 按照时间用药 即按照镇痛药的半衰期定时用药 不管此时患者有没有出现疼痛 临时给药只限于治疗爆发痛 例如 美施康定一般每12小时 q12h 给药一次 不是Bid 但部分病人需要每8小时 q8h 给药一次 不是Tid WHO三阶梯镇痛五大原则 1 尽量口服 2 按时而非按需 prn 给药 3 按阶梯给药 4 按个体给药 剂量滴定方法 5 注意细节及实际效果 包括副作用防治 三阶梯给药 含义 根据疼痛的轻 中 重程度不等 分别选择第一 二 三阶梯药物 第一阶梯 非阿片类 非麻醉 主要为非甾体类 NSAID 第二阶梯 弱阿片类 代表药为可待因第三阶梯 强阿片类 主要为吗啡以及芬太尼 以上三阶梯均可加辅助药 第二 三阶梯可再加NSAID WHO三阶梯镇痛 对乙酰氨基酚 非甾体消炎药 辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 NOPain 轻度 疼痛 中度 重度 基本原则 1 按阶梯给药 2 口服 3 按时给药 4 个体化 5 注意具体细节3 by bytheladder bythemouth bytheclock2 one Oneroute onedrug 三阶梯给药 第三阶梯用药 强阿片制剂常用药物及用法硫酸吗啡控释片10mg 30mgq12hpo盐酸羟考酮控释片10mgq12hpo 三阶梯给药 第三阶梯用药 强阿片制剂优点无天花板效应 中国药典规定 吗啡无极量 随疼痛加剧可以不断增加剂量 作用机制阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合 抑制兴奋性递质 可能为P物质 的释放 从而防止痛觉传入脑内 三阶梯给药 理想的阿片类镇痛药物高选择性 强效镇痛作用口服给药 方便起效时间短用药间隔时间长 峰谷比低代谢完全 代谢产物无毒副作用不良反应少 程度轻 WHO三阶梯镇痛五大原则 1 尽量口服 2 按时而非按需 prn 给药 3 按阶梯给药 4 按个体给药 剂量滴定方法 5 注意细节及实际效果 包括副作用防治 个体化给药四个步骤 TIME原则 Tititrate确定初始剂量 口服吗啡控释片30 60mg dIncrease增加每日剂量 50 100 d1 33 50 d2以后 Manage处理突破性疼痛 即释吗啡 上次剂量的25 33 Elevate提高单次剂量 而非增加用药次数 少数q8h或q48h 癌痛控制的标准 三个 3 原则1 数字评估法的疼痛强度 3分2 患者24小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药物次数 3 3 完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕 三阶梯十二年回顾展 发言稿 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动摘自刘淑俊 让中国的癌痛患者无痛 个体化给药 硫酸吗啡滴定方案 第1天 10 30mgq12h 第2天 前次总量 前次总量50 100 q12h第3天 及以后 增加前次总量的33 50 q12h依次滴定至疼痛消失或 2级即逐日递增量为 mg 30 60 90 120 180 240 300 400 500 WHO三阶梯镇痛五大原则 1 尽量口服 2 按时而非按需 prn 给药 3 按阶梯给药 4 按个体给药 剂量滴定方法 5 注意细节及实际效果 包括副作用防治 注意细节 实际效果及副作用防治 阿片药临床应用注意事项 出现中度以上疼痛应早期应用 用足剂量 经常根据病情调整剂量 应用阿片类药物同时应重视对药物副作用预防 疼痛加剧时要增加单次药物剂量 而不要增加给药次数 注意细节 实际效果及副作用防治 便秘预防 预防性用药应作为常规 饮水 纤维食物 活动 腹泻剂 麻仁软胶囊1 2片bid 治疗 3天未解大便者 麻仁软胶囊 番泻叶2 5g泡茶服或果导片或大黄苏打片联合使用必要时灌肠 保持2 3天有大便为标准 注意细节 实际效果及副作用防治 恶心 呕吐 3 5天可自行缓解预防 第1周可予胃复安10mg预防治疗 轻度可临时用胃复安10mgq8h 氯丙嗪 氟哌啶醇 重度可按时用止吐药 必要时胃复安 非那根 恩丹西酮 持续 1周 减少阿片量 或换用药物 或改直肠给药 注意细节 实际效果及副作用防治 嗜睡和过度镇静 预防 建议从小剂量开始如果阿片药物必须加量 增加25 50 治疗 如果发生镇静 并持续1周 予减量 减分次剂量增加次数 或换药 或换途径 茶 咖啡 咖啡因100 200mgq6h 哌甲酯5 10mg 早上 中午 右旋苯丙胺5 10mg po 1次 d 注意细节 实际效果及副作用防治 尿潴留精神错乱 中枢N中毒反应 罕见 老人 肾功不全 但是长期使用哌替啶可出现中枢神经毒性蓄积毒性 使用一段时间后患者易出现中枢神经毒性 且不可逆转 所以 哌替啶不作为长期镇痛 癌痛 使用的阿片类止痛药 注意细节 实际效果及副作用防治 呼吸抑制处理 由于阿片类药物浓度过高 抑制中枢对二氧化碳的反应 但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂 所以呼吸抑制极其罕见 常见为呼吸缓慢 小于8次 分钟才需要处理 纳洛酮0 4mg NS10mliv0 5ml 2min 或纳洛酮0 8mg NS250ml静滴 呼吸稳定即减量或停纳洛酮 突然停药可出现突发痛危象 注意细节 实际效果及副作用防治 美施康定使用注意事项口服1小时显效 特制控释 整片吞服 不可嚼碎 部分病人q8h 可直肠给药 美施康定 多粒可装入空胶囊外涂点开塞露 贴肠壁置于肛门上3 5cm 与口服剂量为1 1 爆发痛加用短效镇痛药 即释口服吗啡或吗啡针 单次量为全日的5 10 新型的镇痛药 奥施康定 世界镇痛新潮流 奥施康定 采用独特的 ACROCONTIN 控释技术 Dataonfile PurduePharmaL P Norwalk CT 奥施康定 羟考酮Oxycodone AcroContinTM 快速起效 持续起效 奥施康定 1小时内起效 快速镇痛 CurtisGB etal EuroJClinPharmacol1999 55 425 429 奥施康定 即释部分迅速释放 大多数患者的疼痛在1小时内即可获得缓解 奥施康定 硫酸吗啡控释片 芬太尼贴剂 起效果时间 分钟 注 图中数值为均数 度冷丁为什么不推荐用于癌痛 癌痛是慢性疼痛 度冷丁不适于慢性痛 止痛强度仅为吗啡的1 10 代谢产物去甲度冷丁的清除半衰期长 有潜在神经毒性和肾毒性 肌肉注射本身产生疼痛 易于成瘾 规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 1 循证医学的实证 2 患者的追求 大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的 飘 3 口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形成 4 适时的剂量调整和严格的医学监护 规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 成瘾 即心理依赖性 与身体依赖性有质的不同 成瘾以追求欣快感为目的 使用药物后 从心理上产生对药物的渴求 强迫性使用 在戒断症状 身体依赖性 得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理 行为反应 不择手段的觅药行为 且可遗留终身 目前尚无完全可靠的根治办法 规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 身体依赖性 耐受性 是阿片类药物药理学性质决定的 和其他类药物一样属戒断症状生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性 在中止使用或减少剂量后出现戒断症状处理 治疗原发病 逐渐减量 替代药物 心理治疗预后 良好 规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 循证医学的证据 1 19922例使用阿片类药物治疗中 重度疼痛的患者 只有4例产生精神依赖 占0 033 PorterJ JickH 19802 24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者 只有7例产生精神依赖 占0 029 FriedmanDP 1990 小结 癌症镇痛由于是长期使用麻醉药物 原则是尽可能提高患者的生活质量 减少不良反应的发生率 所以 应该尽量选择 口服给药 选择长效的镇痛药物 根据患者的疼痛程度 按时而非按照需要 prn 给药 使用过程中应注意细节及实际效果 包括副作用防治 癌痛治疗中的常见误区 1 使用非阿片类药更安全 正确 中重度首选阿片 2 疼痛剧烈时才用止痛药 正确 中度癌痛即可开始使用阿片类药 晚用造成神经性疼痛及痛觉过敏 3 止痛治疗能使疼痛部分缓解即可 正确 遵照3个 3 原则 4 用阿片类药出现呕吐镇静等不良反应 应立即停药 正确 1周内症状可能自行缓解 不要急于停药 癌痛治疗中的常见误区 5 度冷丁是最安全有效的止痛药 正确 度冷丁不能用于慢性癌痛 6 终未期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药 正确 吗啡无极量 无封顶效应 7 长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾 正确 规范使用阿片类罕见成瘾 Porter报告小于万分之四 孙燕40年4例 90年后0例 区分药物耐受性 药物成瘾性即依赖性包括躯体依赖性和精神依赖性 需要避免的是精神依赖性 避免直接静脉注射 癌痛治疗中的常见误区 8 阿片类药物如果广泛使用 必然造成滥用 正确 规范使用则无滥用之虑 80年代医用吗啡2 2吨 90年代22吨 WHO三阶梯 并未增加滥用危险 9 一旦使用阿片类药 可能终身需要用药 正确 逐渐停药即可避免戒断症状 抗肿瘤治疗有效即可减量并逐渐停药 癌痛治疗中的常见误区 10 用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死 正确 可以提高质量 延长生存 11 肺癌病人不使用阿片类药物 正确 呼吸抑制是中枢性的 肺癌可用阿片类药 除医生之外 也许没有人了解长而持续的 令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响 这种折磨使人的性格发生了变态 温顺的人变得暴躁 坚强的人变得懦弱 就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静 S W Mitchell 1872 癌症患者的苦痛 PainChangesEverything 我们的共同目标 让癌症患者在无痛中享受人生 麻醉药品相关的 法律 法规 第442号国务院令 原则为加强麻醉药品和精神药品的管理 保证麻醉药品和精神药品的合法 安全 合理使用 防止流入非法渠道 根据药品管理法和其他有关法律的规定 制定本条例 确保麻醉药品 管的住 用的上 麻醉药品是一种治病救人的药品 临床尽可能保证 用的上 切实改善和提高癌痛病人的生活质量 麻醉药品一旦流入非法分子手中就成为祸害社会的毒品 在管理需要把关 特别是针剂度冷丁 管的住 不要让吸毒的人有机可乘 度冷丁 不得外带 重要提示 一 麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用 其他一切用作他用或者非法持有的行为 都可能导致您触犯刑律或其它法律 规定 要承担相应法律责任 度冷丁 不得外带 第442号国务院令第八十二条违反本条例的规定 致使麻醉药品和精神药品流入非法渠道造成危害 构成犯罪的 依法追究刑事责任 尚不构成犯罪的 由县级以上公安机关处 万元以上10万元以下的罚款 有违法所得的 没收违法所得 情节严重的 处违法所得 倍以上 倍以下的罚款 由原发证部门吊销其药品生产 经营和使用许可证明文件 药品监督管理部门 卫生主管部门在监督管理工作中发现前款规定情形的 应当立即通报所在地同级公安机关 并依照国家有关规定 将案件以及相关材料移送公安机关 处方量规定 麻醉药品和第一类精神药品针剂一次常用量 不得外带 控缓释制剂7天常用量 其他剂型3天常用量 但哌醋甲酯治疗儿童多动症为15天常用量 癌症等慢性疼痛患者的门 急 诊处方 在办理专用病历以后 麻醉药品和一类精神药品针剂3天常用量 控缓释制剂15天常用量 其他剂型7天常用量 办理麻醉药品专用病历需要的手续 二级以上医院的医疗诊断证明 本院 患者户口簿患者身份证 原件与复印件 代办人 患者家属 身份证 原件与复印件 村委会或居委会的证明知情同意书 患者 家属 签字 专用病历必须在指定的医疗机构使用 医师处方关 医师不得为自己开处方 未获得麻醉药品处方权的医师不得开麻醉药品一类精神药品的处方 处方前要核对取药人身份证和专用病历上载明的医疗机构开方时应在病历或专用病历上记录处方必须自己书写 药品名称不得缩写或简写向患者解释针剂在院内使用的规定专用病历使用3个月的患者要复诊或随诊一次 单张处方的用