阿片类药物滴定详解

LOGO 阿片类药物的滴定 为什么要强调滴定 临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题1 首选针剂 剂量过大2 不滴定直接使用贴剂 时间 阿片剂量 疼痛完全缓解所需剂量 副作用 滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程 疼痛程度 目录 阿片类药物滴定阿片类药物滴定的目的和目标阿片滴定常用药物及给药途径 阿片滴定应明确的问题 指征 未满意控制的中重度癌痛评价标准 滴定的持续时间和镇痛效果目标 快速获知满意镇痛所需日阿片剂量注意事项 疼痛缓解与不良反应之间的平衡 疼痛治疗的目标 有效安全缓解癌痛 24小时内需要解救药物 3次 尽可能在24小时内控制疼痛 24小时爆发性疼痛频率 3次 患者疼痛评分 3分 目标 动态评估 及时调整剂量 同一患者在癌症的不同阶段 疼痛程度不同 需动态评估疼痛 及时调整治疗 目录 阿片类药物滴定阿片类药物滴定的目的和目标阿片滴定常用药物及给药途径 阿片滴定常用药物 NCCN2012指南推荐 即释或缓释口服吗啡 羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定 给药途径的选择 口服药物首选静脉途径适用于 住院患者重度患者阿片类剂量高并需要频繁调整剂量不能口服 目录 阿片类药物滴定阿片类药物滴定的目的和目标阿片滴定常用药物及给药途径 剂量滴定需要熟练掌握的数据 一 口服 肌注 静脉给药 3 2 1羟考酮缓释片 奥施康定 吗啡缓释片 美施康定 1 1 5 2吗啡缓释片 美施康定 60mg 芬太尼4 2mg 50ug h 羟考酮缓释片 奥施康定 30mg10mg羟考酮有38 为即释成分 就是大概3 8mg左右的羟考酮 转换为即释吗啡就为5 7 7 6mg 剂量滴定需要熟练掌握的数据 二 吗啡的半衰期是3 5 4小时解救量 前一天总量的10 20 静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估 口服即释吗啡滴定 短效阿片类药物的滴定 口服即释阿片 NCCN 疼痛评分 4或疼痛未控制的患者 未达到疼痛控制的目标 未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 剂量增加50 100 在初始24小时内按需给予当前有效剂量 如果2 3个剂量周期后 疗效不佳 考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗 重复相同剂量 后续疼痛的处理和治疗 未使用过阿片类药物的患者 阿片类药物耐受的患者 初始剂量 后续剂量 计算前24小时所需口服总量给予总量的10 20 口服5 15mg即释硫酸吗啡或等效药物 给药60分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4 6 疼痛评分降至0 3 短效阿片类药物的滴定 口服即释阿片 NCCN 阿片类药物耐受 根据FDA指南阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间每日至少口服60mg吗啡 30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量 新病人入院例子 经过癌痛评估 疼痛评分为8分 属于重度疼痛 确定口服吗啡初始剂量为5mg 第1个60分钟疼痛没有变化 疼痛评分仍为8分 给予增加剂量100 即给予吗啡10mg口服 第2个60分钟疼痛有所好转 疼痛评分为6分 降为中度疼痛 给予吗啡10mg继续滴定 第3个60分钟疼痛进一步好转 疼痛评分为3分 降为轻度疼痛 给予维持原剂量继续滴定 以后每隔2 3个小时进行癌痛再评估 第6个60分钟疼痛评分降为2分 止痛效果满意 给予吗啡10mgq4h 连续观察24小时 癌症疼痛诊疗规范 剂量滴定方法 第一天治疗结束后 计算第二天药物剂量 次日总固定量 前24小时总固定量 前日总滴定量 d2 将计算所得次日总固定量分6次口服 次日滴定量为前24小时总固定量的10 20 重复d1的滴定方法 密切观察疼痛程度及不良反应 无严重不可控制不良反应 依法逐日调整剂量 直到疼痛评分稳定在0 3分 出现不可控制的不良反应 疼痛强度 4 应该考虑将滴定剂量下调25 并重新评价病情 已使用阿片类药物疼痛病情相对稳定的患者 可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药 在此基础上备用短效阿片类药物 用于治疗爆发性疼痛 羟考酮滴定 盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物 疼痛评分 4或疼痛未控制的患者 未达到疼痛控制的目标 给予10mg口服即释吗啡 剂量增加50 100 2 4小时后再评估 给予10mg口服即释吗啡 重复相同剂量 未使用阿片类药物的患者 阿片类药物耐受的患者 初始剂量 计算前24小时所需总量 转换为等效的盐酸羟考酮缓释片 给予总量的10 口服盐酸羟考酮缓释片10mg 1 给药60分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分 7分 疼痛评分4 6分 疼痛评分降至0 3 徐建国 2012年5月10日 肿瘤B5 1 2个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗 后续疼痛的处理和治疗 后续剂量 初步结果显示 约60 的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制 约90 的患者仅需1 2轮滴定即完全无痛 无患者滴定超过4轮 4小时 LOGO 7分以上 口服即释吗啡10mg来由 1 剂量增加50 100 2 10mg羟考酮有38 为即释成分 就是大概3 8mg左右的羟考酮 转换为即释吗啡就为5 7 7 6mg即5 7 1 5 8 55 5 7 2 11 47 6 1 5 11 4 7 6 2 15 2所以 可以使用即释吗啡10 15mg LOGO 盐酸羟考酮缓释片作用时间持续12小时 首剂后12小时仍应重复1次首剂剂量 新入院病人举例 经过癌痛评估 疼痛评分为8分 属于重度疼痛 确定口服羟考酮初始剂量为10mg 第1个60分钟疼痛没有变化 疼痛评分仍为8分 给予增加剂量100 即给予吗啡10mg口服 第2个60分钟疼痛有所好转 疼痛评分为6分 降为中度疼痛 给予吗啡10mg继续滴定 第3个60分钟疼痛进一步好转 疼痛评分为3分 降为轻度疼痛 以后每隔2 4个小时进行癌痛再评估 第12个60分钟疼痛评分降为2分 止痛效果满意 重复之前首剂相同剂量的羟考酮10mg 连续观察12小时 LOGO 第二天羟考酮用量 前一天阿片类药物使用的总剂量 转换为羟考酮 再分为1 2q12h口服爆发痛使用量为前一天阿片药物总剂量的10 20 滴定效果 国内滴定研究表明 90 的患者仅仅需要1 2轮