爆发性心肌炎的诊断与治疗

急性 暴发性 心肌炎 易令医生措手不及的疾病 修水县第一人民医院心内科程贵胜 2018 5 22 关注中青年猝死现象 冠心病 但得到足够重视 心力衰歇常常有基础心脏病 易于诊治 主动脉夹层 嗜铬细胞瘤时常漏网肺栓塞并非罕见 但难以诊断心律失常防不胜防重症心肌炎最容易被忽视 易漏诊的暴发性心肌炎 一种可怕现象 各个医院均有碰到 中青年人感冒发热 腹痛腹泻 诊上感 急性胃肠炎用药 输液 猝死 输液室 家里 尸体解剖 暴发重症心肌炎纠纷 赔钱 冤 是医生诊断意识不强 是患者表现不典型 心肌炎概述 概念 心肌或心肌间质有炎症局限 弥漫急性 慢性流调 相对发病率不断增加婴幼儿病情多较重 成年人中青少年较多见重症心肌炎也不少见重症心肌炎猝死发生率较高 国内报道占26 4 仅次于冠心病 心肌炎的病因 1 感染性疾病引起 病毒 嗜心肌柯萨奇病毒 ECHO病毒 细菌 霉菌 立克次体 螺旋体或寄生虫2 非感染疾病引起 过敏或变态反应所致的心肌炎风湿热 SLE 化学 物理或药物所致的心肌炎化学品或药物如吐根素 三价锑 阿霉素等电解质平衡失调 均可造成心肌损害心脏区过度放射 也可引起类似的炎性变化 中毒 病毒性心肌炎 发病机制 发病机制0 3天 病毒感染和复制直接导致的心肌损伤3 14天 免疫反应 细胞免疫 体液免疫 生化机制 细胞因子 自身免疫介导的心肌损伤14天后 病毒持续存在 凋亡 免疫反应 病理 炎症 淋巴细胞浸润 心肌细胞坏死部位 间质 心肌 传导束 淋巴细胞浸润间质 间质炎症伴心肌破坏 心肌活检的局限性 敏感性 特异性 病理与临床 心肌间质炎症为主ECHO 心腔正常 室壁厚心肌酶学稍升高舒张性心力衰竭心肌细胞坏死为主ECHO 心腔扩大 节段 弥漫收缩减弱 消失心肌酶学升高明显 快速性心律失常 收缩性心力衰竭易误诊AMI伴传导束损害AVB或束支传导阻滞 病毒性心肌炎 临床表现 临床表现咽痛 乏力 发热 咳嗽 咳痰腹痛 腹泻 恶心 呕吐胸闷 心慌 胸痛头晕 气促 少尿早期 无阳性体征 心动过速或早搏比较重的体征 提示预后差 低血压 休克心音低钝 奔马律口唇紫绀 血氧饱和度低面色灰暗双肺湿罗音 重症心肌炎 临床特点青年或儿童重症心肌炎少见起病急进展快合并症多心衰心源性休克阿斯综合征 严重心律失常 猝死 虽然足够重视 27 心包炎MOF 辅助检查 心电图心动过速 早搏ST T非特异改变部分类似STEMI 但演变不一样胸片或胸部CT心脏增大 胸腔积液 肺水肿心超早期 舒张功能不全 间质 室壁增厚晚期 节段或弥漫性收缩下降心肌酶学 肌钙蛋白升高 CK MB升高 肝酶升高血象 白细胞总数不高 淋巴分类升高 病毒性心肌炎诊断 临床诊断病毒感染史 教课书的误导 一周前病毒感染的前驱感染期 临床表现 可能与心脏病有关的症状与体征ECG 心肌标志物确诊 心内膜心肌活检为金指标重要 但不方便 阳性率低 特异性差 鉴别诊断 可能只满足感冒与胃肠炎 急性肺内感染 肺炎急性胃肠炎 有多疾病可有胃肠炎表现 急性心肌梗死心包炎 肺栓塞 胸膜炎 鉴别诊断 1 风湿性心肌炎 多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童 有前驱感染史 除心肌损害外 病变常累及心包和心内膜 临床有发热 大关节肿痛 环形红斑和皮下小结 体检心脏增大 窦性心动过速 心尖二尖瓣区可听到收缩期反流性杂音 偶可听到心包摩擦音 ASO增高 咽拭子培养A族链球菌生长 血沉增快 心电图可出现一度房室传导阻滞 2 受体功能亢进症 系 肾上腺素能受体的反应性增高所引起的交感神经活动亢进的一系列临床表现及心电图非特异性ST T改变 多见于6 14岁学龄女童 疾病的发作和加重常与情绪变化 如生气 和精神紧张 如考试前 有关 症状多样性 但都类似于交感神经兴奋性增高的表现 体检心音增强 心电图有T波低平倒置和S T改变 普萘洛尔试验阳性 3 先天性房室传导阻滞 多为III度房室传导阻滞 患儿病史中可有晕厥和阿 斯综合征发作 但多数患儿耐受性好 一般无胸闷 心悸 面色苍白等 心电图提示III度房室传导阻滞 QRS波窄 房室传导阻滞无动态变化 出生史及既往史有助诊断 4 自身免疫性疾病 多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮 全身性幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热 关节疼痛 淋巴结 肝脾肿大 充血性皮疹 血沉增快 C反应蛋白增高 白细胞增多 贫血及相关脏器的损害 累及心脏可有心肌酶谱增高 心电图异常 对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效 系统性红斑狼疮多见于学龄女童 可有发热 皮疹 血白细胞 红细胞和血小板减低 血中可查找到狼疮细胞 抗核抗体阳性 5 川崎病 多见于2 5岁幼儿 发热 眼球结膜充血 口腔黏膜弥散性充血 口唇皲裂 杨梅舌 浅表淋巴结肿大 四肢末端硬性水肿 超声心动图冠状动脉多有病变 需要注意的是 重症川崎病并发冠状动脉损害严重时 可出现冠状动脉栓塞 心肌缺血 此时心电图可出现异常Q波 此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断 危险分层 心功能评估心功能损害程度判断舒张功能 间质 或收缩功能 心肌 为主心电评估有无恶性心律失常 VF VT 有无传导阻滞电紊乱与机械受损并存否 病情的急骤进展性 具体见附表 病例 重症心肌炎 误诊胃肠炎 患者 女 46岁 中上腹痛伴发热4天 胸闷 气短2天 收消化内科 BP 80 70 HR68 发绀 双肺干湿罗音 下肢不肿 血氧54 二氧化碳29 肌钙蛋白升高50倍 CK MB升高7倍 Pro BNP 9000 内毒素阴性 胸片大白肺 气插 支持治疗后好转 病例 病毒性心肌炎 误重症肺炎ARDS 女 17岁发热5天 气短 咳嗽2小时 胸片示大白肺急诊插管后收ICU争论 重症肺炎 ARDS 或重症心肌炎 肌钙蛋白T强阳性 ECG V4 6导联ST段抬高 ECHO 前壁侧壁下后壁收缩消失 漂浮导管示PCWP明显升高 给正确的纠正肺水肿治疗 治愈出院 病例 病毒性心肌炎误诊误治病例 误AMI溶栓 吴某 男45岁 腹泻后 持续压榨样胸痛6小时 伴大汗乏力头晕ECG 下壁侧壁后壁ST段抬高TUCC 静脉溶栓 90分钟CAG完全正常男20岁 胸痛一天ECG 广泛前壁ST抬高CAG正常 及时交待病情 CAG后5小时猝死 心肌炎的早期 确诊 很重要 可以早期向家属交待病情 详细的病史询问细仔的体格检查高度怀疑的病例一定要查心电图与心肌酶 超敏CTNT 确诊 后必需认真评估与治疗治疗晚了肯定增加死亡率疾病的限时性 暴发型 一周内一半死一半活及时救治恢复后大部分不留后遗症 警示 上感或胃肠炎 3天内 不能满足于简单的诊断往往是重症心肌炎最重的时候要有诊断意识要及时检查心肌损害的证据普通病毒性心肌炎有前驱感染 73 潜伏期 7 5天重症病毒性心肌炎有前驱感染 37 潜伏期 3 14天 警示 谁是重症谁是普通 症状 气短 心慌 晕厥并发症 休克 低氧 心衰 心律失常病情变化的不确定性看似稳定 可突发SCD 电不稳定性 平静下看似心功能尚可 很快发展泵衰竭严密观察 及时交待及时上急救的措施 机械通气 IABP ECOM 临时起搏 急性病毒性心肌炎病例 男 21岁 学生上感7天 心悸三天ECG示偶发结早第三天晕厥 心电图示IIIAVB置入临时起搏器 治疗后完全恢复急性期的变化非常不确定急性心律失常一定要分析背景疾病 男 29岁 公务员上感发热3天 呼吸困难1天入院时 心源性休克 反复短阵VT ECHO LVEF10 LVD56mm反复交待病情 家属难接受入院后6小时死亡泵衰 电衰 暴发性心肌炎诊断要点 急性胸痛 心包炎或心肌缺血样 新出现 数天到3个月 或加重的 静息或劳力的呼吸困难和 或乏力 伴或不伴左和 或右心衰体征 亚急性 慢性 3个月 或加重的 静息或劳力的呼吸困难和 或乏力 伴或不伴左和 或右心衰体征 心慌 和 或不能解释的心律失常症状和 或晕厥 和 或心脏骤停 不能解释的心源性休克 是否发病急骤 病情表现通常在48小时内恶化 是否存在早期血流动力学障碍的症状及体征 ECG是否有QRS波群的进行性增宽 是否存在LVEF的急剧进行性下降及室壁增厚 是否有心肌酶和BNP早期升高 爆发性心肌炎的诊断关注点应包括 重症病毒性心肌炎的治疗 常用的组合方大剂量维生素C 100 200mg kg d激素 早期严重时 琥珀氢化可的松5 10mg kg d 极重症甲强龙冲击三天 10 20mg kg d 静丙球 总剂量2g kg 于2 5天内分次点滴 黄芪 极化液 辅酶Q10 补钾 防治细菌感染 防治并发症 心衰 心律失常 休克 对症支持处理为主 积极准备 担心泵衰竭 不担心传导阻滞与心衰维持血流动力学稳定 升压 血管扩张药 利尿必要时IABP 临时起搏 呼吸支持 PEEP 病因处理 无特效药物 亦可抗病毒治疗 并发症及处理 1 心源性休克 地塞米松每次0 5 1 0mg kg 静脉注射 大剂量维生素C每次2 5g静脉注射 每2 6小时一次 病情好转后改为每日1 2次 补液 纠正酸中毒 血压仍不升高或升高不满意者 应使用升压药维持血压 使用洋地黄类改善泵功能 2 心力衰竭 基本药物为洋地黄及利尿剂 但病人对洋地黄的敏感性增高 易发生洋地黄中毒 常表现为心律失常 故心肌炎病人只用常规剂量的2 3 使用利尿剂时 应注意补钾 必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂 3 缓慢性心律失常 严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大剂量糖皮质激素 静脉点滴异丙肾上腺素 阿托品或山莨菪碱 大剂量维生素C 多数患者在4周内恢复窦性心律和正常传导 必要时安装临时或永久心脏起搏器 4 快速性心律失常 阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物 控制房颤心室率可选用 阻滞剂 洋地黄 地尔硫卓或维拉帕米 若治疗室上性或室性心动过速 可使用胺碘酮 必要时行电复律治疗 严重危及生命的快速性心律失常 可给予糖皮质激素治疗 必要时置入体内自动除颤器 血流动力学稳定后心肌炎伴心力衰竭者 1 ACEI 小剂量起始 滴定至最大耐受剂量监测 肾功能 高钾及血管性水肿禁忌症 低血压 肾衰竭 高血钾 双侧肾动脉狭窄 肝衰竭2 受体阻滞剂 改善急性心肌炎患者生存率 时机 在ACEI剂量稳定后小剂量开始使用 液体潴留改善禁忌症 哮喘 严重阻塞性肺病 AVB 显著的心动过缓 低血压3 螺内酯 减少扩心病患者心肌纤维化 推荐用于心肌炎伴EF 35 和症状性心力衰竭 禁忌症 肾功能不全 肌酐 2 0mg dl 高血钾4 地高辛 用于房颤患者控制心室率 显著左室收缩功能不全 在ACEI和 受体拮抗剂使用后仍有症状 生存率无改善 禁忌症 肾衰 AVB 终极神器ECMO 体外循环膜肺支持疗法 ECMO 暴发型心肌炎病情重 死亡率高 但若抢救成功 远期预后良好 不易进展为扩张性心