病例讨论 肠梗阻的手术与非手术治疗

肠梗阻的手术与非手术治疗 2012 08 23病例讨论 intestinalobstruction 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻 临床病象复杂多变可引起肠管本身解剖与功能上的改变可导致全身性病理改变 肠梗阻 发病率 是急腹症的第三位病死率 在5 10 绞窄性的则可为20 按肠梗阻发生原因分类 机械性 肠腔堵塞 肠管受压 肠壁病变 动力性 麻痹性肠梗阻 痉挛性肠梗阻 血运性 肠系膜血管栓塞或血栓形成 使肠管血运障碍 继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行 按肠壁血运有无障碍分类 单纯性 只是肠内容物通过受阻 而无肠管血运障碍 绞窄性 梗阻并伴有肠壁血运障碍者 可因肠系膜血管受压 血栓形成或栓塞等引起 肠梗阻 按梗阻部位分类 高位肠梗阻 空肠上段梗阻 低位肠梗阻 回肠末段和结肠梗阻 按梗阻程度分类 完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按病情缓急分类 急性肠梗阻慢性肠梗阻 肠梗阻 以下为患者资料 患者 男性 50岁 入院时间 2012 08 0118 00主诉 腹胀腹痛1周 加重伴呕吐 排便减少3天 患者资料 1周前腹痛伴呕吐 外院诊断急性胃肠炎 予抗炎等对症处理后腹痛减轻 但仍感腹胀不适 近3天腹胀加重 进食后明显 餐后数小时可呕吐含胆汁胃内容物 自觉排便量减少 此次呕吐剧烈 呈粪水样液 现病史historyofpresentillness 10年前因腹部包块于肿瘤医院行病理活检 诊断大B淋巴系膜淋巴瘤 行放疗及化疗后肿块消失 既往史pasthistory 生命体征正常 腹部稍膨隆 满腹叩为鼓音 肠鸣音活跃 下腹可闻及高调肠鸣音 全腹无压痛反跳痛 未扪及包块 移动性浊音 肺部 心脏 泌尿系统及神经系统检查无异常 查体physicalexamination 血常规 白细胞26 5 10 9 L 中性细胞89 5 CRP3mg L 血淀粉酶 肝肾功能及电解质基本正常 腹部立位平片 见多个气液平面 腹部B超 1 胆囊息肉样回声2 胆囊内少量云雾中低回声 少量胆泥形成 3 胃肠扩张4 少量腹腔积液 实验室检查及辅助检查lab diagnosticexamination 多个气液平面 不全性肠梗阻腹痛 腹胀 呕吐 排气排便减少等症状 腹部立位平片见多个气液平面 腹胀明显 考虑低位小肠梗阻 既往因大B淋巴系膜淋巴瘤 行活检及放 化疗后肿块消失 故梗阻原因考虑肠腔粘连或肿瘤复发压迫所致 诊断diagnosis 鉴别诊断 急性胃肠炎 急性胰腺炎 消化性溃疡 输尿管结石 胆石症 急性胆囊炎 急性阑尾炎等 禁食 禁水 持续胃肠减压 补充水 电解质抑制胃酸分泌 预防感染完善术前准备 治疗方案 先予保守治疗 持续观察病情变化 如症状明显加重或出现腹膜炎体征 立即手术治疗 经保守治疗后 腹胀腹痛症状缓解 进食少量清流质后无不适症状 排便量及性状正常 腹部立位平片 8月3日 肝脾曲区扩张 余腹未见肠曲扩张及液平 膈下未见游离气体影 未见异常密度影 血常规 8月3日 白细胞7 8 10 9 L 中性细胞79 5 CRP12mg L 治疗结果 肝脾曲区扩张 余腹未见肠曲扩张及液平 膈下未见游离气体影 未见异常密度影 治疗前 治疗后 肝脾曲区扩张 多个气液平面 以上为患者资料 现在 回到肠梗阻內容 诊断思路 是否肠梗阻 机械性 动力性 单纯性 绞窄性 完全性 不完全性 高位梗阻 低位梗阻 什么原因引起梗阻 肠梗阻 治疗原则 纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱解除梗阻 肠梗阻 非手术治疗 胃肠减压纠正水 电解质紊乱和酸碱失衡 对症治疗 镇静 解痉 止痛等防治感染营养支持补充循环血量生长抑素的应用 其他 中药治疗 针灸穴位封闭 油类 造影剂及石蜡油口服 手法复位等 肠梗阻 解决引起梗阻的手术 粘连松解术 肠切开取除异物 肠套叠或肠扭转复位术 肠切除肠吻合术 适用于肠管因肿瘤 炎症性狭窄等 或局部肠袢已经失活坏死 短路手术 适用于引起梗阻的原因既不能简单解除 又不能切除时 肠造口或肠外置术 适用于低位肠梗阻 如急性结肠梗阻 手术治疗 肠梗阻 腹腔镜下手术 远离手术部位全面探查腹腔 创口远离创面和原有粘连部位 减少术后复发 手术创伤小 感染减少 恢复时间短 胃肠道功能恢复快 术后早期即可进食 介入治疗 对肿瘤致梗阻而无法手术治疗者 选择性向肿瘤供血动脉注入化疗药物 其效果直接 快速 缓解快 正常组织损伤轻 毒副作用小 患者易接受 内镜下治疗 不全肠梗阻者 在双气囊内镜下切除引起梗阻的肿块或息肉 支架放置及狭窄扩张 对病因不明的小肠梗阻可同时进行诊断及治疗 微创治疗 继续 肠梗阻 第1个24h补液量 1 2累计损失量 继续丢失量 生理需要量生理需要量 成人约1500 2000ml 包含等渗盐水500ml 5 10 葡萄糖液1500ml 轻度脱水 失水量占体重的2 3 或体重减轻5 中度脱水 失水量占体重的3 6 或体重减轻5 10 重度脱水 失水量占体重的6 以上或体重减轻10 补钾 浓度一般1000ml液体中不超过3g 轻度缺钾 6 8g 中度缺钾 8 12g 重度缺钾 12 18g 补钠 血清钠 130mmol l时 补液先按总量的1 3 1 2补充 Na mmol 142 血Na mmol l 体重 kg 0 6 女性为0 5 生理盐水 142 血Na mmol l 体重 kg 3 5 女性为3 3 氯化钠 142 血Na mmol l 体重 kg 0 035 女性为0 03 热量 正常成人每日约需热量25 30kcal kg 外科补液治疗 返回 先快后慢 先胶后晶 先浓后浅 先盐后糖 见尿补钾 缺啥补啥 注 休克时先晶后胶 抑制消化液的分泌 维持水电解质酸碱平衡 减轻肠管扩张 恢复肠壁微循环 保护肠粘膜屏障 改善病人全身情况 解除梗阻 生长抑素在肠梗阻治疗中的作用 抑制胰胆胃肠的分泌 增加肠管水 电解质的吸收 降低肠内压 减少恶心呕吐 抑制小肠推进性运动 减少胃肠道血流量 减轻肠管静脉瘀血 改善局部微循环 抑制胃肠道激素的分泌 使胃肠道进入相对低功能低反应状态 生长抑素治疗肠梗阻机制 返回 能协助治疗各种肠梗阻 但不能从根本上纠正机械性肠梗阻的病理变化 起病急 疼痛程度重 有持续性伴阵发性加剧的腹痛 呕吐物或排出物为血性 则更应引起高度重视 病情进展快 有发热 脉细弱等休克症状 抗休克治疗后改善不显著 有明显腹膜刺激征 或叩诊移动性浊音 腹胀不对称 腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块 经积极非手术治疗而症状体征无明显改善 腹部X线见孤立 巨大的肠袢 不因时间而改变位置 血清淀粉酶 血磷 肌酸激酶增高者 腹腔穿刺液为血性液体 绞窄性肠梗阻的可能表现 返回 继续 单纯性肠梗阻4h后便可在血和其它器官出现细菌移位 粘连性肠梗阻发生绞窄的比例约为10 非手术治疗粘连性肠梗阻的成功率在20 62 但非手术治疗超过72h者 绝大多数仍需手术解除梗阻 手术在入院24h以内和24h以后实施 其死亡率和并发症发生无显著差异 术前诊断为单纯性肠梗阻的病例中约1 3术后证实为绞窄性肠梗阻 约8 8 结 直肠癌患者会合并急性结肠梗阻 肠梗阻手术治疗时机分析 肠梗阻需要积极的个体化的手术治疗 病人症状的变化优先于体征的变化 当出现腹痛加重 疼痛间隙缩短时是手术介入的时机 高度怀疑绞窄性肠梗阻者立即手术治疗 单纯性肠梗阻经积极保守治疗24h后症状不减轻或反而加重者 即使没有肠绞窄 也应手术治疗 亚急性肠梗阻保守治疗时间超过1周者 应手术治疗 对于反复发作但无绞窄症状的粘连性肠梗阻 短期内 24 48h 采用手术治疗 肿瘤性梗阻即使保守治疗有效 在患者可耐受的前提下 尽早手术治疗 肠梗阻手术治疗指征 手术分类紧急手术急诊手术限期手术 手术指证绞窄疝 腹膜炎 肠壁囊样积气 气腹 怀疑或已证实肠绞窄 闭袢性肠梗阻 非乙状结肠扭转 完全性肠梗阻进行性加重的肠梗阻 肠梗阻经非手术治疗24 48h无效 术后早期外科技术并发症引起的肠梗阻术后早期肠梗阻 乙状结肠扭转经乙状结肠镜成功减压后 克罗恩病 息室炎或放射性肠炎急性发作 慢性复发性部分肠梗阻 十二指肠旁疝致肠梗阻 胃出口梗阻 部分粘连性肠梗阻 结肠梗阻 粘连性肠梗阻手术治疗时机及指征 返回 吴在德 等 外科学 第6版 北京 人民卫生出