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附件3 江江南南社社区区卫卫生生服服务务中中心心 年年 月月艾艾滋滋病病病病毒毒抗抗体体检检测测登登记记表表 编 号 姓 名性别出生日期现住址 样本 来源 注射 毒品 献血 史 输血 血 制品史 手术 史 母亲 阳性 配偶 性 伴阳性 职业暴 露史 采血 检测 日期 HIV检测 结果 梅毒检测 结果 转介服务 备注 孕产妇需要单独填报 其他检测人群可合并填报 所有检测人群汇总后填附件4 填报人员 王 波 制表上报人 谢明仁 20112011年年前前曾曾任任乡乡村村医医生生 赤赤脚脚医医生生 现现未未在在岗岗人人员员基基本本情情况况摸摸底底表表 填报单位 江南社区卫生服务中心 填报时间 2011年7月18日 社区建制村名原村名姓名性别 年龄资格类别执业起止时间许可类别现未在岗原因联系电话证明人 填报人员 谢明仁 单位负责人 赵子荣 注 略7 局基妇监控科联系人 盛 凌 电话传真 6222409 QQ号645288727 20112011年年前前曾曾任任乡乡村村医医生生 赤赤脚脚医医生生 现现未未在在岗岗人人员员基基本本情情况况摸摸底底表表 填报单位 江南社区卫生服务中心 填报时间 2011年7月18日 社区建制村名原村名姓名性别 年
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