携手征途 感动征集.doc

请填写此表并将其粘贴于作品背面。请注意，除签名外的所有信息必须为打印件。大赛评选组将会在收到作品后给您寄出书面确认函。称呼（先生/女士/小姐/医生/其他）: _ 姓*: _ 名*: _*若参赛者小于18岁，请填写父母或法定监护人姓名作品题目_地址_邮编 _ 国家 _电话号码 _(包含国家及区号)参赛者类别（单项选择）: 儿童（包括糖尿病患儿、及糖尿病患者的18岁以下家属或朋友）(请选择年龄范围 ):o 5-6岁o 7-8岁o 9-12岁o 13-17岁 18岁或以上糖尿病患者 糖尿病患者的家属或朋友 专业医疗人员 (基于现有法律规范，我了解我可能因此不能接受此项比赛的认可、奖项和奖品。参赛征稿类别（单项选择): 绘画类 摄影类 短文/散文/诗歌类 音乐作品类您是从何种途径中了解糖尿病励志征程全球征稿大赛？_单项选择: 参赛者年龄大于18岁（含18岁）*参赛者必须在第一部分签名 参赛者年龄小于18岁*父母/法定监护人必须在第一部分签名，且若参赛者年龄在13岁至17岁之间，参赛者必须在第二部分签名。第一部分提交此报名表，表明我同意并接受以下条款我已阅读并同意遵守官方发布正式的比赛章程，且希望能参加比赛。我的参赛作品是由我一人原创并独自拥有版权，非任何第三方所拥有或注册。我确保本次参赛作品已经获得了作品和其描述中所涉及的相关人员的许可。若有涉及未成年人，我已得到其父母/监护人的同意。我同意我的名，居住国家，作品题目和在此报名表中所提供的描述信息以及作品描述与参赛作品（或复制品）一起在私人或公共的展览中被展示。我已了解我所提供的信息会被用于比赛主办方与我的联络。我非常乐意和媒体及其他方分享我及家庭和周围其他人勇敢对抗糖尿病的故事。赞助商可以通过电话联系我，并与我讨论通过媒体分享我的故事的可能性，包括在糖尿病励志征程全球颁奖活动媒体发布会和赢家宣传中。 如果我是一个政府官员或医疗厂/商家，基于现有法律规范，我了解我可能不会接受此项比赛所授予的参赛认可，奖项和奖品。注意：您的个人信息将会在活动组织方被处理和保存。另外，您的投稿将被寄往分布在世界各地的评委处，但您个人身份性的信息将不会被一同寄往。因此，我提交这份糖尿病励志征程全球征稿大赛比赛报名表: 已满18岁（含18岁）参赛者_手写签名 (个人比赛申请)(重申，我已满18岁，所以我在这个部分签名)_ 日期_打印签名 (个人比赛申请) 18岁以下参赛者的父母/法定监护人_手写签名 (个人比赛申请)(重申，我是18岁以下参赛者的父母/法定监护人，所以我在这个部分签名)_ 日期_打印签名 (个人比赛申请)_可选:若参赛者为未成年人，您可选择将其姓名填写于此 第二部分 13岁-17岁参赛者：您并无义务参加此项比赛。若您拒绝参赛或决定不参赛，并没有人会对您责怪。我同意提交此参赛申请，并了解此次我的投稿作品及作品描述，包括我的名字和国家可能会被公布于众。_ 手写签名(此部分仅供13岁-17岁参赛者填写)_ 日期_ 打印签名请记住：请勿忘根据您作品的形式附上您的作品描述，这些文字将会成为您作品的一部分被考量并与您的艺术