经皮注射骨水泥治疗四肢长骨转移瘤.doc

3中医正骨经皮注射骨水泥治疗四肢长骨转移瘤河南省洛阳正骨医院正骨研究所(471002) 李东升 张志勇 黄满玉 冯 峰 古建立提要 为了探讨经皮注射骨水泥治疗四肢长骨转移瘤的手术方法及疗效，2002年6月2004年10月，采用该方法治疗四肢长骨转移瘤9例，随访937个月，平均19个月。结果术后疼痛缓解率88.9%，生活质量明显提高，总有效率77.8%，发生骨水泥外渗3例，所有病人均有注射量不足问题。表明经皮注射骨水泥治疗四肢长骨转移瘤可有效缓解疼痛，提高生活质量。主题词 骨转移/手术 肿瘤/并发症 骨水泥 临床研究1987年法国Galibert等1首次报道经皮穿刺注射骨水泥治疗颈椎血管瘤获得成功以来，经皮椎体成形术治疗脊椎转移瘤取得了较好效果，自2002年6月2004年10月，作者应用经皮注射骨水泥治疗四肢长骨转移瘤9例，取得了较为理想的缓解疼痛，提高生活质量，增强肢体功能的作用，现初步报告治疗结果。1 临床资料 本组共9例，男6例，女3例。年龄4874岁，平均64岁。其中肾癌转移2例，乳腺癌转移2例，前列腺癌转移1例，肺癌转移1例，直肠癌转移1例，组织来源不明2例。肿瘤发生部位：单纯股骨上端5例，胫骨上端1例，肱骨上端1例。股骨上端合并股骨干各1处1例，肱骨上端合并股骨上端各1处1例。2 治疗方法2.1术前准备 常规做凝血酶原等实验室检查，核素扫描了解肿瘤转移灶数目，拍摄X线片、CT、MRI等影像学检查，了解肿瘤体积，周围骨质的完整性，软组织包块大小以及转移灶内容物的实质情况，以决定是行开放或闭合手术，术前12天给予预防血栓形成药物治疗。2.2 手术方法 常规消毒、铺巾，采用局部侵润麻醉，麻醉生效后，在G型臂X线机导引下，避开重要血管、神经，穿刺位置尽可能选在肿瘤破坏较轻处，防治骨水泥注入后溢出，穿刺进入病灶后抽取病变组织作活组织检查，注入骨水泥，在X监视下调节穿刺针头的部位、方向，因是闭合穿刺，无法将肿瘤内容物完全抽出，影响骨水泥的弥散程度，尽可能的将骨水泥在病灶内分布均匀，覆盖面尽可能大，同时预防骨水泥外渗，一般在23分钟内将骨水泥注射完毕，注射时心电监护，密切观察患者生命体征，特别是血压和呼吸。术后抗感染治疗3天。3 治疗结果3.1 观察指标及评价 局部及全身疼痛变化：按WHO制定的疗效标准2。完全缓解：无痛。部分缓解：疼痛较术前减轻，睡眠不受干扰，能正常生活。轻微缓解：疼痛较术前减轻，但明显疼痛，睡眠受干扰。无效：与术前比较无减轻。生活质量变化：按Kanofsky标准评分。正常,无症状及体征，100分；能正常活动，有轻微症状及体征，90分；勉强正常活动，有症状及体征，80分；生活可自理，但不能维持正常生活或工作，70分；有时需要帮助，大部分时间自理，60分，常经人帮助或药物治疗，40分；生活严重困难，但不到病重，30分；病重需要医院积极支持治疗，20分；病危临床死亡10分。术后生活质量评分提高20分为显效，提高10分为有效，未提高或下降为无效。3.2 疗效评定结果 本组9例均手术顺利，未发生麻醉意外及全身并发症，均有不同程度的注射量不足问题，发生骨水泥外渗3例。均获随访，随访时间937个月，平均19个月。术后疼痛完全缓解2例，部分缓解5例，轻微缓解1例，总缓解率88.9%。术后生活质量评分显效5例，有效2例，总有效率77.8%。术后6月内死亡1例，1年内死亡2例。4 讨论4.1 手术适应症 四肢长骨单发或多发转移瘤，疼痛较为明显。骨质破坏较轻，皮质完好；病变范围较广，有可能发生病理骨折，但患者身体状况欠佳，不能接受开放手术治疗或不愿接受开放手术治疗的。对于骨皮质破裂，注射时有可能发生骨水泥外渗者为本手术的相当禁忌症。4.2 止痛机制 其止痛机制可能与以下因素有关：骨水泥注射到病灶后发生聚合反应，可产生5293高温，导致骨水泥周围组织坏死，神经末梢破坏，疼痛消失或缓解3,4；骨水泥凝固成块后可以起到稳定和支撑作用，避免了破坏区骨质的细微骨折，减少了其对神经末梢的刺激5；骨水泥填充，放热及压力增高，造成部分肿瘤缺血坏死；载荷化疗药物，化疗的作用。本组应用2例载荷阿霉素，但其药物效果由于病例较少，尚无法总结。4.3 并发症预防 骨水泥外渗是最常见的并发症5,6，外渗后导致局部软组织硬结，本例有3例发生骨水泥外渗，并且所有外渗部位均在穿刺进针眼部位，提示在进针穿刺、调整方向时用力稳准均匀，避免造成穿刺部位皮质破裂或穿刺孔过大。适当的注射量在减少骨水泥外渗方面也很重要，一般说来，注射时应尽可能填充满病灶，这样可以增强骨质的牢固性，但其止痛效果并不和骨水泥注射量成正比4，所以在注射时不强求填满病灶，另一个要点是，在注射前先抽出病灶内的血液，以减少病灶内的压力，可减少渗出的发生。4.4 注射量不足问题 注射量不足是该方法应用中常常遇到的问题6，其导致的后果是骨质的坚强度不够。在我们早期病例中有应用CT或C型臂导引，由于CT不能动态观察，停止注射观察时常造成穿刺针被骨水泥堵塞现象，结果导致注射量不足。C型臂的缺点是不能同时观察病灶的正侧两个位置，后来应用G型臂监视导引这一不足有所弥补，但仍不能达到满意的充填，有待于经一步提高。4.5 术式优缺点 经皮注射骨水泥治疗四肢长骨转移瘤主要优点有良好的止痛效果，明显提高生活质量；本组病人注射骨水泥后局部疼痛缓解率88.9%，生活质量明显提高，总有效率77.8%。注射后骨水泥同肿瘤壁骨质充分接触，形成固性结构，允许早期功能锻炼。可以载荷化疗药物，操作简单，实用性强，特别是对于不能手术或不愿手术患者不失为较好选择。本方法不足之处是其提供的支持强度有限，特别是对于下肢转移灶范围较大患者难以避免骨折的发生。5 参考文献1 Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treat ment of vertebral angioma by percutane ous acrylic vertebroplastyJ.Neurochirurgie,1987,33(2):166.2 中国抗癌协会.新编参见恶性肿瘤诊治规范M.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994：616.3 Cotton A,Boutry N,Cortet B,et al.Percutaneous vertebroplasty:state of the artJ.Radiographics 1998,18:311.4 Mathis JM,Barr JD,Belkoff SM,et al.percutaneous vertebroplasty:a developing standard of care for vertebral compression fracturesJ.AJNR Am J Neuroradiol 2001,22:373.5 徐宝山,胡永成.经皮椎体后凸成形术的临床应用进展J.中华骨科杂志,2003,5：271.6 张贵祥,陆军,刘满生,等.椎体硬化成形术治疗脊柱转移瘤J.中国医学影像技术,2001,17(5)：425.7 徐长明,吴海山.与骨水泥相关的死亡J.国外医学骨科学分册,2003,24(2)：109. (2005-08-10收稿 2005-11-30修回)4Polymethyl methacrylate cementage injected getting across skin to treat the bony metastases of extremity LI Dongsheng李东升， ZHANG Zhiyong张志勇， HUANG Manyu黄满玉， et alLuoyang Orthopedics-Traumatological Hospital and Institute of Henan Province， Luoyang 471002 【Abstract】 The objective of the paper is to study the operative method and effect for polymethyl methacrylate cementage injected getting across skin to treat he bony metastases of extremity. There were 9 cases and 11 places of polymethyl methacrylate cementage injected getting across skin to treat the bony metastases of extremity were reviewed in our hospital from June 2002 to October 2004 in the study. And all patients treated had been followed up from 9 to 37 months with mean duration of 19 months. The method got good clinical effect in relief of bone pain (88.9%), and living quality had evidently increased, total efficiency rate 77.8%. while there were 2 complications (3 cases with polymethyl methacrylate cementage exudation and all patients with polymethyl methacrylate cementage insufficiency problem)。 The method of polymethyl methacrylate cementage injected getting across s