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煤炭生产许可证申请表申请单位（盖章）：矿井名称：工业广场地址： 邮编：法定代表人签字：联系人： 联系电话：申请日期： 年 月 日贵州省煤炭管理局制 订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址（企业地址）采矿许可证发证机关名称及编号有 效 期年 月 日至 年 月 日安全生产许 可 证发证机关名称及编号有 效 期年 月 日 至 年 月 日矿 长 资格证发证机关编 号有 效 期年 月 日 至 年 月 日特殊工种工 种瓦检员安检员放炮员绞车 司机采煤机司 机电钳工持 证 人 数总人数：持证人数：持证率： 批准采矿范围（可附加表）拐点编号拐点编号1（A）9（I）2（B）10（J）3（C）11（K）4（D）12（L）5（E）13（M）6（F）14（N）7（G）15（O）8（H）16（P）7开采标高（m）上限（m）井田面积(km2)下限（m）煤田地质 勘探报告报告名称提交单位审批单位审批文号矿井正常/最大涌水量（m3/h）瓦斯等级可采煤层 层 数煤层倾角（度）可采煤层总厚度（m）煤层倾角（度）主要可采煤 层煤 层编 号煤层厚度（m）煤层灰分（%）煤层硫份（%）煤种间 距（m） 现开采煤层原始保有资源储量（万吨）原分类标 准总 量工业量可采量现分类标 准总 量储 量基础储量资源量开 采 设 计工程名称设计单位设计及修改时间审批（现审批）单位审批（备案）文号设计能力(万吨/年)设计服务年限(年)职工人数(人)设计全员工效 (吨/工）主井井口坐 标X:Y:Z:开拓方式现采水平(m)采煤方法 主要采煤工艺提升/运输方式通风方式矿井主要生产系统提 升运 输通 风排 水供 电生产布局调 度通讯方式井上下矿内外资源回收煤 炭设计资源回收率(%)设计采区回采率(%)与煤共生伴生主要资 源品种/储量设计开发回收率（%）灾害预防措施灾害预防计划编制与实施隐患排查 与治理安技措费用提取与使用重大灾害预防措施审批单位生态环境保护矿井环境影响评价制度执行情 况审批单位批准文号矿井执行“三同时”制度情况环保工程验收单位批准文号土地破坏 设计恢复 治理率（%）工业广场绿化系数（%）设计系数实际系数污染物处理设施管理设施运行率（%）设备完好率（%）建井开工日期 年 月 日矿井竣工验收日期 年 月 日矿井竣工验收单位验收批准文 号企业审查意见煤矿企业上级集团公司（矿务局）审 查意见 （公章） 年 月 日县(市、区)级煤炭行管理部门初审意见 （公章） 年 月 日市(州、地)级煤炭行业管理部门初审意见 （公章） 年 月 日省级煤炭
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