婴幼儿哮喘(本质)鉴别要点.doc

毛支、喘支、婴幼儿哮喘（本质）鉴别要点疾病年龄重要过敏史吸入抗原实验或抗原皮试阳性症状与体征家族过敏史肾上腺素或2兴奋剂治疗血清特异性IgG、E, 总IgE, IgG4水平发热肺部体征喘息表现特点喘支1-3岁（多见于3岁以内婴儿）30左右有20有低中度中等度中湿啰音，呼气时间延长与哮鸣无明显发作性，一般晚上较重有或无特异性素质者可升高毛支6个月（仅见于2岁以下婴幼儿，6个月内病情重）1015有湿疹同上，少数高热常有变异早期笛音为主，24h后听到捻发音；叩诊可呈鼓音，喘憋时常有呼吸音明显降低，或听不到，也常听不到湿啰音，当喘憋稍缓解时可闻及广泛中细湿啰音和哮鸣音持续性；发作性；有明显鼻煽和三凹征。少数有大多无效同上哮喘6月3岁有有有 一般不发热，感染性哮喘者有发热呼气延长，高音调哮鸣音为主常在清晨、夜间或哭闹时突然发作有有效升高“喘息性支气管炎”、“支气管哮喘”和“毛细支气管炎”临床比较常见，它们之间有相似之处，也有各自的特点，应区分开来。一、喘息性支气管炎（Asthmatic Brouchitis）定义：喘支是指有喘息表现的婴幼儿急性支气管炎。1、该病在婴幼儿中发病率较高，除了支气管炎的表现外，还伴有哮喘的症状，并有反复发作的倾向，多数存在自然缓解的可能。（目前对该病是否为一种独立的疾病，国内仍存在不同看法。有认为该病系支气哮喘的一种临床表现，即婴幼儿哮喘；也有认为该该病婴幼儿中发病率高，多数能自然缓解，从临床和预后考虑，应列为独立性疾病。）2、本病可由多种原因及诱因所致，如婴幼儿解剖生理特点、感染或其他因素引起支气管粘膜充血、水肿，分泌物不易咳出，剌激平滑肌产生支气管痉挛而引起喘鸣。3、其临床特点：多见于3岁以下的婴幼儿，常有湿疹及其他过敏史；多在上呼吸道感染23天后出现喘息性呼吸困难、鼻翼扇动，喘息昼轻夜重，常在烦躁哭闹时加重，安静时减轻。发热常为低中度，肺部可听到较多中粗湿啰音，不固定，伴喘鸣；喘息一般无明显发作，非突发突止，喘鸣声很大，但呼吸困难不明显，一般无喘憋；有一定的反复性，其发作多与病毒感染有关。大多数预后良好，随着年龄增长复发次数逐渐减少，于4-6岁后痊愈。部分病例在数年后可发展成为支气管哮喘。二、支气管哮喘1、随着婴幼儿呼吸系统的发育，免疫功能的成熟，抵抗力的增强，大部分哮喘性支气管炎喘息症状会逐渐缓解，甚至消失，只有存在特异性体质或其他因素又未给予适当干预的才会发展成为支气管哮喘。2、 支气管哮喘是一由多种因素引起的变态反应性疾病。诱发支气管哮喘的因素是多方面的，常见因素包括如下：1）各种过敏原：引起感染的病原体及其毒素。吸入物：通常自呼吸道吸入，最主要过敏原为尘螨、屋尘、霉菌、多价花粉（蒿草、豚草）、羽毛、吸烟（烟草）等。食物：主要为异性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼虾、香料等。 2）精神（如过度情绪激动）和遗传因素，以及气候、药物等3）运动和过度通气：运动开始并不立即发生哮喘，因当时有儿茶酚胺释放，但在运动6-10min 和停止运动1-10min 哮喘发作最明显。4）其他引起哮喘发作的因素：鼻炎、鼻窦炎、鼻瘜肉常与哮喘有关。恰当治疗其中每一种疾病都会改善哮喘病情。胃食管反流可引起哮喘发作，尤其是儿童。当反流纠正哮喘也会得到改善。3、 起病或急或缓，婴幼儿发病前，往往有12日的上呼吸道感染表现，与一般支气管炎类似。年长儿起病比较急且多在夜间（这与室内积存较多变应原以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关。）。由病毒性呼吸道感染引起发作均为慢性发作，咳嗽、喘息逐渐加重，亦有重度发作，一般急性发作开始患儿干咳、喘息、呼吸增快、烦躁不安及呼吸窘迫，出现呼吸困难，以呼气性呼吸困难为著，往往不能平卧，伴有呼气延长，严重患儿出现辅助肌呼吸，紫绀、冷汗淋漓，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难，胸部过度充气，心动过速、奇脉出现，这些症状均与病情严重度及发作不同时期相关。4、 临床表现也随引起哮喘发作的变应原不同而异。由上呼吸道感染引起者，肺部常可闻干、湿性罗音，并伴发热，白细胞总数增多等现象。如为吸入变应原引起者（有过敏性鼻炎者发作前），先多伴有鼻痒、流清涕、喷嚏、干咳，然后出现喘憋。对食物有高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹痛、腹泻及荨麻疹等症状，多于进食后数分钟出现。如对食物敏感度较轻，则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难。5、发作间歇期症状 此时虽无呼吸困难，表现如正常儿童，但仍可自觉胸部不适。由于导致支气管易感性的病理因素依然存在，在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。（只有轻度哮喘发作间歇期可以完全没有症状，并在体检时可以没有任何体征。）6、哮喘本身为一慢性疾病，常慢性反复发作。有的患儿常年发作，或虽可用药物控制，但缓解期甚短，大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果。备注 对于哮喘，最基本的前提是要建立哮喘的正确诊断，才能给予适当的药物治疗。哮喘的主要症状是喘息，但有喘息不一定是哮喘，一个更恰当的观点应该是“有喘息症状者，在排除其他疾病之后，应首先考虑是哮喘”。反复性咳嗽及喘息，特别在运动、病毒感染或吸入过敏原时加重高度提示哮喘。桶状胸是慢性严重持续哮喘气道阻塞的表现，郝氏沟（Harrison沟）是吸气时横膈及前外侧胸部严重反复收缩后果。三、毛细支气管炎 ：是一种小婴儿特殊类型的肺炎，也有称“喘憋性肺炎”。1、此病多见于1岁内小婴儿，北方多发于冬春两季，南方则以春、夏季或夏秋季为多。也有呼吸困难和喘鸣音，但其起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。（仅见于2岁以下的小婴儿，多数是1-6个月的小婴儿，发病高峰年龄为2-6个月，发病与该年龄支气管解剖特点有关。80%病例在1岁以内。发病率男发杨似，但男婴重症较多。）2、病原以呼吸道合胞病毒（RSV）最常见，其次为副流感病毒3型，其他如腺病毒、呼肠病毒、流感病毒、鼻病毒、肺炎支原体等。但目前气管炎也能产生特异性IgE，参与型变态反应。3、其临床症状如肺炎，且喘憋更著。咳与喘憋同时发生为全病的特点，常夜间及清晨加重。体温高低不一，症状轻重不等。由于过度换气引起的不显性失水量增加和液体摄入量不足，部分患儿可发生严重的脱水，在小婴儿还可能有代谢性酸中毒。重度喘憋者可有CO2潴留，出现呼吸性酸中毒，PaO2。4、本病的治疗关键是控制喘憋和感染。 “喘息性支气管炎”、“哮喘性支气管炎”、“婴幼儿喘息”、“婴幼儿哮喘”和“毛 细支气 管炎”这些概念的确在临床中会经常碰到，很容易混淆，对它们的应用也比较混乱。对这些概念的应用，我先列举最新的相对权威的有关文献对这些概念的描述，然后再谈些个人的看法。GINA方案（2002）中的及中华医学会儿科分会呼吸学组2003修订的： 一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎、喘息性支气管炎或肺炎,因此应用抗生素或镇咳药物治疗无效，此时给予抗哮喘药物治疗是有效的，具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称。 如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道,持续10天以上使用抗哮喘药物治疗后才好转,则应考虑哮喘。尽管这些儿童存在过度治疗的可能，但有效使用抗变应性炎症药物及支气管扩张剂治疗比应用抗生素能更好地缩短或减少喘息发作，所以在描述儿童早期与病毒相关的反复喘息时，鼓励卫生专业人员使用“哮喘”而不是其他的术语。目前婴幼儿喘息常分为两种类型: 1.有特应性体质(如湿疹)，其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。 2.无特应性体质及特应性家族史，反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关，喘息症状通常在学龄前期消失。 不论以上哪一种类型的喘息均可增加支气管反应性，部分出现特应性炎症。至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会有持续性喘息。由于80%以上哮喘开始于3岁前，早期干预是有必要的。尽管一部分患儿存有过度应用抗哮喘药物的可能，但有效使用抗变应性炎症药物及支气管舒张剂比应用抗生素能更好地缩短或减轻喘息的发作，亦符合儿童哮喘早期诊断和防治的原则。 陈育智主编的卫生部“十年百项”技术推广用书儿童哮喘早期诊断及规范化治疗的推广应用之2004年3月第1版(书店有售)： 毛细支气管炎：主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好发于26月婴儿，常于冬春季流行。喘息是急性呼吸道感染最常见的症状，尤其以病毒感染为著。第一次婴幼儿喘息可能是毛细支气管炎（婴幼儿的第一次感染性喘息发作多数是毛支），而1岁时反复多次出现喘息就可能是哮喘，如根据哮喘治疗有效，则有助于诊断。 喘息性支气管炎：发生在3岁以内，临床表现为支气管炎伴喘息，常有发热、喘息，随炎症控制而消失，一般无呼吸困难，病程约一周。大部分到45岁时发作停止，现一般倾向如有典型呼气相喘息，发作3次，并除外其他引起喘息疾病，即可诊断为哮喘，如喘息发作2次，有特应性体质、家族哮喘病史、血清IgE升高，应及时进行抗哮喘治疗。许多国家已经取消此名称，2004年我国的儿童哮喘常规未将其纳入。 中华医学会儿科分会呼吸学组于2004年5月编写的 医师培训手册（主编：陈慧中、陆权主审：陈育智、杨永弘）(非公开发行，作为进行哮喘的规范化管理和教育、医护人员的培训时的统一培训教材)：在支气管哮喘的鉴别诊断中未提到喘息性支气管炎。 表支气管哮喘与毛细支气管炎的鉴别 支气管哮喘毛细支气管炎病因多因素、感染变态反应原 病毒感染、以RSV为主发病年龄6月，各年龄组 以26月婴儿为多症状起病急、可突发、中止、无中毒症状起病急、缺氧、呼吸困难体征哮鸣音、呼气相延长 哮鸣音、粗中细湿罗音胸片 肺气肿支气管周围炎、阻塞性肺气肿复发倾向有一般无支气管舒张剂显效有效 个人的看法（归纳）：在对有喘息的小儿进行诊断时要综合考虑其发病年龄、过敏史、家族史、喘息发作情况、对支气管扩张剂的疗效几个方面。同时要密切随访。1.毛细支气管炎的诊断要点： 6个月以下的婴儿，第一次发作，表现为喘息，应考虑毛细支气管炎的诊断，特别是无过敏史，家族中也无过敏性疾病史的患儿。其喘息的发生除了呼吸道病毒感染外，还与自身的支气管、肺发育不完善及其肺功能有所下降有一定的关系。但要注意随访，毛细支气管炎后国内外的资料均提示有约1/3发展为哮喘(摘自以上的参考文献)。2.喘息性支气管炎：在国外，不少国家已取消该病名。2004年我国的儿童哮喘常规未将其纳入，医师培训手册也未提到喘息性支气管炎，看来目前国内也倾向于取消该病名。3.哮喘性支气管炎：其实是喘息性支气管炎的另一个说法而已（5、6版儿科学在急性支气管炎中提到），不过，比喘息性支气管炎少用（我只是在书上见过，临床未见用于诊断）。在的正文中没有看到“哮喘性支气管炎”这个名称，但在索引中有哮喘性支气管炎，在相应的页里就是喘息性支气管炎。（好像不是这样，的正文及索引里皆有喘息样支气管炎，未见哮喘性支气管炎。）4.婴幼儿哮喘：在GINA方案中并没有这个诊断，GINA方案中只有儿童哮喘这个诊断，即认为整个儿童期均可发生哮喘。GINA方案只有在治疗时因为药物用法、用量的不同而分为5岁以上，5岁以下两个方案。而我国最初提出婴幼儿哮喘的诊断是为了强调在婴幼儿期即有哮喘，而不是有些人的理解是婴幼儿期的喘息只是病毒感染引起，而不是哮喘。虽然在2004年我国的儿童哮喘常规中仍提到可沿用“婴幼儿哮喘”的诊断，但倾向于取消这个名称，与国际接轨。5.存在的问题：虽然目前倾向于取消“喘息性支气管炎”及“婴幼儿哮喘”的诊断，但正如GINA方案中的提到的婴幼儿喘息有一种类型是：无特应性体质及特应性家族史，反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关，喘息症状通常在学龄前期消失。这种类型的婴幼儿喘息能否诊断为哮喘？内科认为成人哮喘是不能根治的，这种喘息能自愈，且没有过敏体质，是不能诊断为哮喘。还有哮喘的第一次发作时该如何诊断？还没有出现反复发作，不符合哮喘的诊断标准，这时不诊断“喘息性支气管炎”，那么诊断什么？我曾就这些问题请教个国内的部分呼吸科专家，专家的看法也不一，象上海瑞金医院的李云珠教授谈到她们医院的做法是：对婴幼儿时期这种类型喘息的诊断是1. 婴幼儿喘息 2.气道高反应性。我个人觉得这个诊断似乎欠妥，毕竟喘息只是一个症状，不宜直接当作病名。我觉得以上情况均可考虑诊断疑似哮喘，并予抗炎及扩张支气管治疗，观察其疗效，同时注意随访，若反复发作，符合哮喘的诊断标准，即可诊断为哮喘。 总之，这些概念的应用还存在不少问题，希望各位战友能进一步做深一层次的探讨。以促进大家对哮喘的理解。 最后引用钟南山院士的一句原话 “哮喘不能根治，但哮喘的症状是能够根治的。” 以上问题的确讨论的很多，但是我仍然主张使用哮喘性支气管炎的诊断（儿科本科教科书书上有描述），因为很多这种小孩可以痊愈，直接诊断为哮喘不合适，再说哮喘性支气管炎（也有人称为喘息性支气管炎）单独用按照真正哮喘的治疗方案是不行的，我讲的这个不行包括疗效不佳和过度治疗的问题，所以我主张在没有完全搞清楚哮喘性支气管炎为何物的情况下还是暂时保留此诊断为妥，我们不需要照办国外的说法。这里有点国外的资料，我感觉很好，大家看看，可仅参考。问：Why do we differentiate between virus-induced wheezing and asthma? Infants and toddlers with the former have recurrent episodes of wheezing and cough that can be prolonged and persistent, the trigger of which is usually a viral infection. Why shouldnt these children be considered to have asthma, as they respond well to inhaled bronchodilators and corticosteroids?答：The question of whether recurrent virus-induced wheezing is a form of asthma is controversial, and it depends somewhat on whether you are a lumper or a splitter. It is quite clear that asthma is not a uniform disease: Many different phenotypes have been described in children and adults. These phenotypes differ in risk factors and demographics, and as we learn more about the multifactorial nature of asthma genetics, it is likely that the genetic underpinnings will also be phenotype-specific. It is pretty clear that recurrent virus-induced wheezing fits the clinical definition of intermittent airway obstruction, manifested by bouts of coughing and wheezing. Although these symptoms often do respond to medications, there may be some important differences compared with other forms of childhood asthma. For example, there is little evidence that inhaled corticosteroid therapy is very helpful in preventing acute episodes of cough and wheeze in school-aged children for which viral infections are the sole trigger.1 However, most clinical studies have found oral corticosteroid therapy to be beneficial under these circumstances.2Overall, one can make a convincing case that recurrent virus-induced wheeze in infants and toddlers is an early form of childhood asthma. It would be nice to have this concept incorporated into the next set of national asthma guidelines for children, so that focused diagnostic and treatment algorithms can be widely distributed.有关GINA和我国根据GINA精神所作修订所作的“中国版GINA”， 补充归纳如下：1.根据Nelsons Paediatrics 15th edition, 儿童哮喘、喘息性支气管炎和毛细支气管炎被统一称为“哮喘综合征”；2.国内外基础与临床观察或研究发现，哮喘或喘息性支气管炎在发病机理、临床表现尤其是临床治疗方面几乎没有差别，如果说有差别，那就是，喘息性支气管炎与感染关系更密切一些，表现为首次或复发大多与呼吸道等的感染密切相关。其实当我们将感染看作诱因或环境刺激时，也就不难理解哮喘的支气管高反应性，感染不过也是一种普通刺激因素，而且也是最常见的因素，就可以将二者看作是一个疾病了，这一点GINA Report 也有介绍；3.儿童哮喘与毛细支气管炎之间的关系就没有前二者那样明显，诚然，有相当的研究认为，毛细支气管炎与哮喘的发病之间有明显的相关关系，但却不一定是因果关系，我们可以预测毛细支气管炎后很可能发生哮喘病，而且在毛细支气管炎期间使用吸入表面激素可以较低这种可能性，但我们没有确定的指标来预测具体那个病人将来会发生哮喘；而喘息性支气管炎发病2次后，如果再次发生我们可以诊断哮喘了，显然，毛细支气管炎与哮喘之间远没有这样的关系；4.毛细支气管炎的病理基础、临床与前二者有着实质性的不同: 毛细支气管炎的病理是细支气管粘膜水肿、坏死、脱落及其与分泌物组成的栓子为特征；而哮喘则是支气管粘膜炎症和平滑肌痉挛所致；不难理解，我们在临床将哮喘的平喘治疗用于毛细支气管炎的时候，往往没有效果，其道理就在这里。尽管多年前，国外有研究认为，对毛细支气管炎进行吸入平喘药尤其是肾上腺素可以改善其氧合作用，但近来在国外像Paediatrics，和NEJ（新英格兰杂志）等杂志已有大样本随机对照实验证实该治疗是无效的。为了便于发展中国家儿科医生