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地籍调查表编号：地 籍 调 查 表 区 街（乡） 号年 月 日初始，变更土 地使 用 者名称性质上级主管部门土 地 座 落法人代表或户主代 理 人姓名身份证号码电话号码姓名身份证号码电话号码土 地 权 属 性 质预 编 地 籍 号地籍号所 在 图 幅 号宗 地 四 至批 准 用 途实际用途使用期限有使用权情况说 明界 址 标 示界址点号界 址 种 类界址间距（m）界 址 线 类 别界址线位 置备注钢钉水泥柱石灰桩喷涂围墙墙壁内中外界 址 线邻 宗 地本 宗 地日期起点号终点号地籍号指界人姓名签 名指界人姓名签 章界址调查员姓名宗 地 草 图 北丈量者丈量日期概略比例尺权属调查记事及调查员意见：调查员签名 日期地籍勘丈记事：勘丈员签名 日期地籍调查结果审核意见：审核人签章 审核日期决 策 资 源 荣 誉 出 品
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