高专社区护理实习评估单.doc

社区护理病历（一）社区护理评估单姓名程飞 性别 男 年龄 69 床号 14 住院病历号 5783 电话民族 汉族 藉贯 浙江慈溪 文化程度 高中 职业 教师 婚否已婚 宗教信仰 佛教 入院方式： 卫生处置：入院时间 15:30 入院医疗诊断 支气管炎 肺部感染 主管医生 罗清 简要病情: 患者因“咳嗽、咳痰一月余，加重3天”来院就诊，门诊拟“支气管炎 肺部感染”收住，神志清，精神软，诉夜眠差，咳嗽、咳痰，咳白色黏液样痰。 T37.2 P78次/分 R23次/分 BP152/86mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高178cm 体重62 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌 辛辣、刺激性食物 偏好 甜食 吸烟：不吸 吸（每日15支，已吸12年） 已戒（5年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 高血压、肺炎 曾做过手术 无 家族史 无 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 稳定 住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 程志飞 家庭住址 浙江慈溪市金山小区36号 联络人：姓名 程志飞 与患者关系 父子 电话入院介绍：已介绍（ ） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 赖雪姣 记录日期/时间 2013-12-1 15:40 护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施计划实施（可记在重病单或一般护理纪录单）评价2013-12-1清理呼吸道无效12周内痰易咳出，痰量减少甚至消失； 1采取舒适的自食，取座位或半坐卧位；2给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入； 3.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法4.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药 1周内痰易咳出，痰量减少气体交换受损动脉血气分析能维持在正常范围1持续低流量吸氧2 卧床休息3 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响4协助清除痰液5深呼吸，有效咳嗽 入院后动脉血气分析能维持在正常范围活动无耐力1周病人能独立进行正常生活料理1指导缩唇，腹式呼吸2协助制定合适的饮食计划 1周病人能独立进行正常生活料理，并下床走动，气急，乏力减轻知识的缺乏病人和家属懂得预防再感染的措施1 改善居住环境，避免吸入刺激性气体或过敏物2 季节变化期间注意保暖，预防感冒3 耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动4 有症状时及时用药5 嘱病人定期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸及时，疾病防治知识 出院前病人和家属懂得预防再感染的措施一般护理记录单姓名：程飞 病区：内科 床号：14 住院病历号：5783 2013-12-1 16:00 患者男，69岁，因“咳嗽、咳痰一月余，加重3天”来院就诊，门诊拟“支气管炎 肺部感染”收住入院，神志清，精神软，诉夜眠差，咳嗽、咳痰，咳白色黏液样痰 。T:38.7 P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。医嘱予二级护理，低钠低脂饮食，持续鼻导管吸氧2L/min,行感染，解痉平喘，祛痰等对症支持治疗。完善各项相关辅助检查，嘱其多进行耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动。已做相关入院宣教及指导。 赖雪姣2013-12-2 6:00 患者晨起神志清，精神软，持续鼻导管吸氧12L/min，患者自诉夜眠差，夜间感咳嗽、咳痰，痰液粘稠，呈白色粘液样，未感胸闷、气促等不适，嘱其安心病房生活。 赖雪姣2013-12-5 16：00 患者神志清，精神软，持续鼻导管吸氧2L/min，患者夜间偶感咳嗽、咳痰，咳少量白色粘液痰，两肺可听到轻微散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音，剑突下心搏，心音遥远，心律齐未感胸闷、气促等不适，嘱其安心病房生活。 赖雪姣2013-12-8 10:00 患者神志清，精神好，偶感咳嗽，患者要求出院，医嘱予今日出院，出院后注意休息，适当增加蛋白质和维生素的摄入，改善居住环境，避免吸入刺激性气体或过敏物，季节变化期间注意保暖，预防感冒，嘱其定期门诊随访。 赖雪姣康复护理单姓名程平 性别男 出生日期1944-9-18 民族汉族 学历高中 职业教师 籍贯浙江慈溪 宗教信仰佛教 风俗习惯无1、患者一般情况 ：个人史 过去病史高血压、肺炎 过敏史否认 居住情况接受经济资助的方式退休金 患者及其家属对住院的态度和期望好转是否了解自己目前服用的药物是是否能介绍自身的医疗情况是兴趣和嗜好看报营养状况良好饮食：类型低盐低脂食欲良好进食量厌恶的食物牛奶大约摄入液体量1000ml/日进食特殊： 排泄方式： 膀胱功能：能否控制排尿能 其他排尿问题 助具控制 排便功能：排泄方式： 睡眠模式： 每日是否定时休息 引发睡眠的常用办法安全问题：有否摔倒病史无安全水平等级2级精神状况：反应是否属于： 语言： 听觉： 是否使用助听器 视觉： 使用什么工具活动状况： 肢体活动障碍：上肢： 下肢： 活动： 使用什么帮助体格检查：体温37.2 脉搏78 血压152/86 呼吸23 体重62 尿液分析有否神经学检查记录 有否气管切开术 有否胃造瘘术 皮肤：有无破损无 存在部位生活自理情况：洗澡自理 时间 能否找到病房 能否使用病房呼叫系统 能否识别标志牌 是否需要协助洗衣 能否自身保管贵重物品 是否电视监控 是否用交流版 是否外出 是否用带锁衣柜 义齿： 眼镜有否有2、康复护理评估和护理计划 护理项目评估： 护理项目： 个人卫生和洗理良好 活动和转移良好观察项目： 体温 脉搏 血压 尿液分析 每周体重进食和营养情况： 精神状况：感知觉缺陷存在与否： 视力 听觉 言语 其他隔离 ：是否处于危险期或保护阶段 排泄情况：是否不能控制排便排便记录：是否不能控制排尿 是否使用导尿管或膀胱造瘘术 体表压力评价： 是否进行并对压力区域进行护理伤口护理 部位和护理方式特殊安排的家庭患者教育项目： 活动和转移功能一般个人生活自理功能良好 糖尿病教育 安全用药 有关技能训练安排：患者安全水平等级患者的特殊问题3特殊护理评估 导尿管 气管切开术导管 鼻胃管的类型 插入日期更换日期 胃造瘘术 插入日期4 患者末梢循环观察表 日期2013-12-1 时间16：00 右上肢良好 右下肢良好 左上肢良好 左下肢良好 颜色正常 皮温正常 感觉正常 脉搏正常 有无水肿无 5 患者功能独立性评定( F I M) 六个方面：1、自我护理；2、 二便控制；3、体位转移；4、行走；5、人际交流；6、认知（每个方面又分为 26项 ， 总共 1 8项 ）每项根据实际完成情况分成 7个功能等级，由 7至1依次为 ： 7：完全自理 6：利用工具实现低水平自理 5：监护下自理 4：少量帮助 ( 7 5 自理 ) 3：中等帮助 ( 5 O 自理 ) 2：大量依赖( 2 5 自理) 1：完全依赖。功能活动项目评估 ： 1）个人生活自理： 进餐 梳洗 洗澡 穿上衣 穿下衣 上厕所 2）二便控制： 排尿控制 排便控制3）体位转移： 床 椅 轮椅 厕所 浴室 4）行走： 步行 轮椅 上下台阶5）人际交流： 理解能力 表达能力6）认知功能： 社会交往能力 解决问题能力 记忆力6 患者危险评估 患者情况：卧床状态能够 能够理解并按要求活动能够 能在床上自己活动身体能够 非卧床状态能够 能够理解并按要求活动能 能够无支持站立(身边有协助者)能 能保持身体平衡(身边有协助者)能 无意外摔倒病史无 记录者:赖雪姣社区护理病历（二）社区护理评估单姓名 江陵 性别 男 年龄 18 床号 22 住院病历号 5763 电话民族 汉族 藉贯 浙江慈溪 文化程度 高中 职业 学生 婚否未婚 宗教信仰 无 入院方式： 卫生处置：入院时间 10:20 入院医疗诊断 急性链球菌感染后肾小球肾炎 主管医生 陈涛涛 简要病情: 患者因“咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天”入院，神志清，精神软，自诉 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热， 入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。 T36.8 P76次/分 R20次/分 BP160/100mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高172cm 体重66 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻2公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 双下肢踝关节处 程度 三度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌 偏好 吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 无 曾做过手术 无 家族史 无 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 焦躁 住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 刘红云 家庭住址 浙江慈溪吴山东路73号 联络人：姓名 刘红云 与患者关系 母子 电话入院介绍：已介绍（ ） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 赖雪姣 记录日期/时间 2013-11-20 10:30 护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施计划实施（可记在重病单或一般护理纪录单）评价2013-11-18排尿异常泌尿通畅 1周后尿检接近正常1 卧床休息 2 密切观察生命体征 3 保持室内空气清新，注意保暖 4 鼓励病人多饮水 5 遵医嘱应用抗生素 6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化 1周后恐惧消除 休息良好 体温，脉搏正常 泌尿通畅 1周后尿检正常体液过多水肿消退 1指导病人进食低盐饮食（23g/2限制进水量3 准确记录出入量4遵医嘱应用利尿剂 1周后水肿消退有皮肤完整性受损的危险无压疮发生1加强皮肤护理，骨突出按摩每日2次。 2 翻身2h1次 3 加强病人营养 4 观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班 无压疮发生头痛血压平稳 1 卧床休息 2 监测血压变化，每1/4H并记录3 予低盐饮食 4 遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用 5天血压平稳一般护理记录单姓名：江陵 病区：外科 床号：22 住院病历号：5763 2013-11-8 11:00 患者男，18岁，因“咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天”来院就诊，门诊拟“急性链球菌感染后肾小球肾炎”收住入院，神志清，精神软，诉夜眠差，2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少.T:36.8 P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg）。医嘱予二级护理，低钠饮食，,予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗。完善各项相关辅助检查，已做相关入院宣教及指导。 赖雪姣2013-12-2 6:00 患者晨起神志清，精神软，患者自诉夜眠差，夜间感背部酸胀，头痛，视力模糊，肉眼血尿，眼睑及双下肢浮肿，嘱其家属加强陪同，如有不适及时呼叫医护人员。 赖雪姣2013-12-5 16：00 患者神志清，精神软，患者眼睑及双下肢浮肿消退，血压下降至正常水平130/86mmhg,尿检见少许红细胞，肉眼不可见，未诉其他不适，嘱其安心病房生活。 赖雪姣2013-12-8 10:00 患者神志清，精神好，患者眼睑及双下肢浮肿消退，血压下降至正常水平130/86mmhg,尿检见少许红细胞，肉眼不可见，未诉其他不适，嘱其安心病房生活。 赖雪姣2013-12-8 10:00 患者神志清，精神好，红细胞消失，尿检正常，水肿消退，肉眼血尿消失，镜检正常，医嘱予今日出院，出院后注意休息，予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食，保持室内空气清新，注意保暖，按医嘱应用有效抗生素，定期复查，门诊随诊。 赖雪姣 康复护理单姓名江陵 性别男 出生日期2005-1-6 民族汉族 学历高中 职业学生 籍贯浙江慈溪 宗教信仰无 风俗习惯无1、患者一般情况 ：个人史 过去病史 过敏史否认 居住情况接受经济资助的方式 患者及其家属对住院的态度和期望是否了解自己目前服用的药物是 是否能介绍自身的医疗情况是兴趣和嗜好营养状况良好饮食：类型食欲进食量厌恶的食物土豆大约摄入液体量500ml/日进食特殊： 排泄方式： 膀胱功能：能否控制排尿能够 其他排尿问题 助具控制 排便功能：排泄方式： 睡眠模式： 每日是否定时休息 引发睡眠的常用办法安全问题：有否摔倒病史无安全水平等级精神状况：反应是否属于： 语言： 听觉： 是否使用助听器 视觉： 使用什么工具活动状况： 肢体活动障碍：上肢： 下肢： 活动： 使用什么帮助体格检查：体温36.8 脉搏76 血压160/100 呼吸20 体重66 尿液分析有否神经学检查记录 有否气管切开术 有否胃造瘘术 皮肤：有无破损无 存在部位生活自理情况：洗澡能够 时间 能否找到病房 能否使用病房呼叫系统 能否识别标志牌 是否需要协助洗衣 能否自身保管贵重物品 是否电视监控 是否用交流版 是否外出 是否用带锁衣柜 义齿： 眼镜有否2、康复护理评估和护理计划 护理项目评估： 护理项目： 个人卫生和洗理能够 活动和转移能够观察项目： 体温 脉搏 血压 尿液分析 每周体重进食和营养情况： 精神状况：感知觉缺陷存在与否： 视力无 听觉无 言语无 其他隔离 ：是否处于危险期或保护阶段 排泄情况：是否不能控制排便排便记录：是否不能控制排尿 是否使用导尿管或膀胱造瘘术 体表压力评价： 是否进行并对压力区域进行护理伤口护理 部位和护理方式能够特殊安排的家庭患者教育项目： 活动和转移功能能够个人生活自理功能能够 糖尿病教育 安全用药 有关技能训练安排：患者安全水平等级患者的特殊问题3特殊护理评估 导尿管 气管切开术导管 鼻胃管的类型 插入日期更换日期 胃造瘘术 插入日期4 患者末梢循环观察表 日期 时间 右上肢 右下肢 左上肢 左下肢 颜色 皮温 感觉 脉搏 有无水肿 5 患者功能独立性评定( F I M) 六个方面：1、自我护理；2、 二便控制；3、体位转移；4、行走；5、人际交流；6、认知（每个方面又分为 26项 ， 总共 1 8项 ）每项根据实际完成情况分成 7个功能等级，由 7至1依次为 ： 7：完全自理 6：利用工具实现低水平自理 5：监护下自理 4：少量帮助 ( 7 5 自理 ) 3：中等帮助 ( 5 O 自理 ) 2：大量依赖( 2 5 自理) 1：完全依赖。功能活动项目评估 ： 1）个人生活自理： 进餐 梳洗 洗澡 穿上衣 穿下衣 上厕所 2）二便控制： 排尿控制 排便控制3）体位转移： 床 椅 轮椅 厕所 浴室 4）行走： 步行 轮椅 上下台阶5）人际交流： 理解能力 表达能力6）认知功能： 社会交往能力 解决问题能力 记忆力6 患者危险评估 患者情况：卧床状态能够 能够理解并按要求活动能够 能在床上自己活动身体能够 非卧床状态能够 能够理解并按要求活动能够 能够无支持站立(身边有协助者)能够 能保持身体平衡(身边有协助者)能够 无意外摔倒病史无 记录者:赖雪姣社区护理病历（三）社区护理评估单姓名 罗丽丽 性别 女 年龄 38 床号 1 住院病历号 4652 电话民族 汉族 藉贯 江苏宜兴 文化程度 初中 职业 工人 婚否已婚 宗教信仰 无 入院方式： 卫生处置：入院时间 10:10 入院医疗诊断子宫肌瘤 输卵管积水，双侧 慢性盆腔炎 继发性不孕症 主管医生 李娜 简要病情: 患者因“发热、胃寒、下腹部疼痛”来院就诊，门诊拟“子宫肌瘤 输卵管积水，双侧 慢性盆腔炎 继发性不孕症”收住，诉 2个月来伴小便频数，夜尿45次，色清，无尿痛 。 T37.7 P90次/分 R20次/分 BP120/80mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高154cm 体重51 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 小腹 性质 钝痛 持续时间 持续 间隔时间 不规则 ）饮食习惯：禁忌 偏好 吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 麻疹 曾做过手术 无 家族史 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 稳定 住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 秦山 家庭住址 江苏宜兴县虎山陈家村134号 联络人：姓名 秦山 与患者关系 夫妻 电入院介绍：已介绍（ ） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 赖雪姣 记录日期/时间 2013-5-8 护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施计划实施（可记在重病单或一般护理纪录单）评价2013-5-8子宫肌瘤切除子宫肌瘤及双侧附件，恢复良好 1.进行术前准备，向病人宣教，手术的风险及手术后的注意事项。2.术后功能锻炼，禁止房事，盆浴。 切除子宫肌瘤，恢复良好恐惧消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受； 2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士； 3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈； 4. 观察病人的人情绪反应 勇敢接受治疗慢性盆腔炎消除炎症 1按医嘱应用有效抗炎药，并注意观察药物疗效 2 给予高热量，高蛋白，高维生素饮食 炎症痊愈睡眠差 1向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施 2. 氯氮卓（利眠宁）10mg，每晚睡前服 住院时充分休息一般护理记录单姓名：罗丽丽 病区：妇科 床号：1 住院病历号：4652 2013-5-8 11:10 患者女，38岁，因“下腹部疼痛三月余，加重一周”就诊，拟“子宫肌瘤 输卵管积水，双侧 慢性盆腔炎 继发性不孕症”收住入院神志清，精神软，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。体温37.7,脉搏90/min，呼吸20/min，血压120/80mmHg。医嘱予二级护理，普食，择期手术，完善各项相关辅助检查，已做相关宣教及指导，安心待术。 赖雪姣5-9 6：00 患者晨起神志清，精神软。诉夜眠差，乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，医嘱予氯氮卓（利眠宁）10mg，每晚睡前服用，血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6109/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝时间均为1min，血沉20mm/h。肝、肾功能：正常，白带：滴虫及真菌阴性。宫颈刮片：无廇细胞 ，B型超声波检查：子宫约20016090mm，提示子宫肌瘤可能。择明日手术，留置导尿，做好术前宣教以及饮食宣教。 赖雪姣 5-10 16：00 患者神志清，精神好，于今下午在持续硬膜外麻醉下行“全子宫+双侧附件切除术”术程顺利，术毕15:50安返病房，神志清，精神软，切口处敷料包扎见渗血，保留导尿管通畅，尿液清晰，血压平稳，T:36.8 P:76 次/min R:20 次/分 ,BP132/72mmhg.医嘱予去枕仰卧位，禁食6h切口疼痛，必要时予哌替啶止痛，行抗炎、止痛等对症支持治疗。如有不适，及时呼叫医护人员。 赖雪姣 5-11 6:00 患者神志清，精神软，体温38，主诉咳嗽、咯痰。检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃，留导尿管持续开放，如有不适，及时呼叫医护人员。 赖雪姣5-14 10:00 患者神志清，精神好，体温已降至正常，今日腹部切口拆线，愈合良好，医嘱予出院，出院后注意休息二个月；1月后门诊复查；保持外阴清洁，术后功能锻炼，禁止房事，盆浴。 赖雪姣 康复护理单姓名罗丽丽 性别女 出生日期1975 民族汉族 学历初中 职业工人 籍贯江苏宜兴 宗教信仰无 风俗习惯无1、患者一般情况 ：个人史 过去病史麻疹 过敏史否认 居住情况接受经济资助的方式 患者及其家属对住院的态度和期望是否了解自己目前服用的药物是是否能介绍自身的医疗情况是兴趣和嗜好营养状况饮食：类型食欲进食量厌恶的食物大约摄入液体量1500ml/日进食特殊： 排泄方式： 膀胱功能：能否控制排尿能够 其他排尿问题 助具控制 排便功能：排泄方式： 睡眠模式： 每日是否定时休息 引发睡眠的常用办法安全问题：有否摔倒病史无安全水平等级精神状况：反应是否属于： 语言： 听觉： 是否使用助听器 视觉： 使用什么工具活动状况： 肢体活动障碍：上肢： 下肢： 活动： 使用什么帮助体格检查：体温37,7 脉搏90 血压120/80 呼吸20 体重51 尿液分析有否神经学检查记录 有否气管切开术 有否胃造瘘术 皮肤：有无破损无 存在部位生活自理情况：洗澡 时间 能否找到病房 能否使用病房呼叫系统 能否识别标志牌 是否需要协助洗衣 能否自身保管贵重物品 是否电视监控 是否用交流版 是否外出 是否用带锁衣柜 义齿： 眼镜有否2、康复护理评估和护理计划 护理项目评估： 护理项目： 个人卫生和洗理 活动和转移观察项目： 体温 脉搏 血压 尿液分析 每周体重进食和营养情况： 精神状况：感知觉缺陷存在与否： 视力 听觉 言语 其他隔离 ：是否处于危险期或保护阶段 排泄情况：是否不能控制排便排便记录：是否不能控制排尿 是否使用导尿管或膀胱造瘘术 体表压力评价： 是否进行并对压力区域进行护理伤口护理 部位和护理方式特殊安排的家庭患者教育项目： 活动和转移功能个人生活自理功能 糖尿病教育 安全用药 有关技能训练安排：患者安全水平等级患者的特殊问题3特殊护理评估 导尿管 气管切开术导管 鼻胃管的类型 插入日期更换日期 胃造瘘术 插入日期4 患者末梢循环观察表 日期 时间 右上肢 右下肢 左上肢 左下肢 颜色 皮温 感觉 脉搏 有无水肿 5 患者功能独立性评定( F I M) 六个方面：1、自我护理；2、 二便控制；3、体位转移；4、行走；5、人际交流；6、认知（每个方面又分为 26项 ， 总共 1 8项 ）每项根据实际完成情况分成 7个功能等级，由 7至1依次为 ： 7：完全自理 6：利用工具实现低水平自理 5：监护下自理 4：少量帮助 ( 7 5 自理 ) 3：中等帮助 ( 5 O 自理 ) 2：大量依赖( 2 5 自