肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组

肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组 河南大学第一附属医院胸心血管外科15级规培学员刘双飞2016 06 09 前言胸部淋巴引流肺癌淋巴结转移的判断肺癌TNM分期胸部淋巴结分组 前言 淋巴系统由淋巴管道 淋巴组织和淋巴器官组成 淋巴管道和淋巴结的淋巴窦内含有淋巴液 简称为淋巴 自小肠绒毛中的中央乳糜池至胸导管的淋巴管道中的淋巴因含乳糜微粒呈白色 其他部位的淋巴管道中的淋巴无色透明 毛细淋巴管的通透性较大 蛋白质 细胞碎片 异物 细菌和肿瘤细胞等容易进入毛细淋巴管 上皮 角膜 晶状体 软骨 脑和脊髓等处无毛细淋巴管 淋巴系统是循环系统的辅助部分 若干毛细淋巴管淋巴管淋巴干胸导管和右淋巴管淋巴循环的主要功能 回收蛋白质 运输营养物质 调节体液平衡淋巴结产生淋巴细胞和浆细胞保护机体 胸部淋巴引流 右上肢 胸壁浅层 乳房大部右腋窝淋巴结右锁骨下干右支气管纵膈干右淋巴导管右静脉角右淋巴导管右气管旁淋巴结 纵膈淋巴结右胸壁深层 胸腔脏器左上肢 胸壁浅层 乳房大部左腋窝淋巴结左锁骨下干左气管旁淋巴结 纵膈淋巴结左支气管纵膈干胸导管左胸壁深层 胸腔脏器左静脉角 肺癌淋巴结的引流 正常肺淋巴引流肺实质 小叶内 小叶间 段 叶间和支气管血管束 肺门 纵隔胸膜 壁层 脏层 外侧 肺门旁 纵隔两者间广泛吻合 交通功能 清除间质液体 异物 抗原等肺癌的淋巴转移途径 肺实质淋巴引流途径 不同部位的肺癌淋巴引流途径不同一般 肺门 纵隔右上叶 右侧气管旁 前纵隔右中 下叶 隆突下 右侧气管旁 前纵隔左上叶 主动脉弓下及弓旁左下叶 隆突下 主动脉弓下吻合 交通的广泛存在 上叶的肺癌 纵隔 无肺门累及 肺段间与胸导管交通 纵隔内无淋巴累及 但体循环累及 肺癌淋巴结转移的判断 一 正常纵隔淋巴结主要分布 气管远端 隆突下 主支气管周围正常大小 CT的径线测量 最大短轴径气管远端周围 隆突下 11mm气管近端 上纵隔 7mm右侧肺门 食道周围 10mm左侧肺门 食道周围 7mm一般 10mm 淋巴结肿大正常的形态 长圆形 肾形 淋巴结门明显低密度 二 淋巴结转移的判断大于正常径线 敏感性 特异性不高正常大小淋巴结可以有转移肿大淋巴结 炎性反应性 肉芽肿形态 有帮助圆形多个呈串圆形 中心坏死 周边强化PET F18 FDG 可提高判断准确性 三 阳性淋巴结CT诊断标准1 淋巴结短径 1cm 中央低密度坏死灶2 3个以上淋巴结聚集 成团 成簇 分布 短径 0 8cm3 淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界 输入淋巴管 输出淋巴管 输入淋巴管 小梁 淋巴结门 原发肿瘤 T 分期 TNM分期标准 第7版 Tx原发肿瘤大小无法测量 或痰脱落细胞 或支气管冲洗液中找到癌细胞 但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌 TNM分期标准 第8版 Tx原发肿瘤大小无法测量 或痰脱落细胞 或支气管冲洗液中找到癌细胞 但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌 TNM分期标准 第8版 T1 肿瘤最大径 3cm 周围包绕肺组织及脏层胸膜 支气管镜见肿瘤侵及叶支气管 未侵及主支气管 T1a 肿瘤最大径 1cm T1b 肿瘤最大径 1cm 2cm T1c 肿瘤最大径 2cm 3cm TNM分期标准 第7版 T1 肿瘤最大径 3cm 局限于肺组织及脏层胸膜 支气管镜见肿瘤未超出叶支气管 未侵及主支气管 T1a原发肿瘤最大径 2cm 局限于肺和脏层胸膜内 未累及主支气管 或局限于气管壁的肿瘤 不论大小 不论是否累及主支气管 一律分为T1aT1b原发肿瘤最大径 2cm 3cm TNM分期标准 第7版 T2 最大直径 3cm 7cm 累及主支气管 但肿瘤距离隆突 2cm 累及脏层胸膜 产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 但未侵犯到单侧肺 符合以上任何一个条件即归为T2T2a 最大直径 3cm 5cmT2b 最大直径 5cm 7cm TNM分期标准 第8版 T2 肿瘤最大径 3cm 5cm 侵犯主支气管 不常见的表浅扩散型肿瘤 不论体积大小 侵犯限于支气管壁时 虽可能侵犯主支气管 仍为T1 但未侵及隆突 侵及脏胸膜 有阻塞性肺炎或者部分肺不张 符合以上任何一个条件即归为T2 T2a 肿瘤最大径 3cm 4cm T2b 肿瘤最大径 4cm 5cm TNM分期标准 第7版 T3 任何大小肿瘤有以下情况之一者 原发肿瘤最大径 7cm 累及胸壁或横膈或纵隔胸膜 或支气管 距隆突 2cm 但未及隆突 或心包 产生全肺不张或阻塞性肺炎 原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节 TNM分期标准 第8版 T3 肿瘤最大径 5cm 7cm 直接侵犯以下任何一个器官 包括 胸壁 包含肺上沟瘤 膈神经 心包 全肺肺不张肺炎 同一肺叶出现孤立性癌结节 符合以上任何一个条件即归为T3 TNM分期标准 第7版 T4任何大小的肿瘤 侵及以下之一者 心脏 大气管 食管 气管 纵隔 隆突 或椎体 原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节 TNM分期标准 第8版 T4 肿瘤最大径 7cm 无论大小 侵及以下任何一个器官 包括 纵隔 心脏 大血管 隆突 喉返神经 主气管 食管 椎体 膈肌 同侧不同肺叶内孤立癌结节 TNM分期主要变更内容 T分期 1 将T1分为T1a 1cm T1b 1至 2cm T1c 2至 3cm 2 T2分为T2a 3 4cm 和T2b 4至 5cm 3 重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤分为T3 4 重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4 5 支气管受累距隆突小于2cm 但不侵犯隆突 和伴有肺不张 肺炎则归为T2 6 侵犯膈肌分为T4 7 删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语 淋巴结转移 N 分期Nx淋巴结转移情况无法判断 N0无区域淋巴结转移 N1同侧支气管或肺门淋巴结转移 N2同侧纵隔和 隆突下淋巴结转移 N3对侧纵隔和 或对侧肺门 和 或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移 肺癌N分期 N0 nonodesinvolvedN1 peribronchial interlobar orperihilarlymphnodesinvolvedN2 ipsilateralmediastinalnodesinvolvedN3 contralateralmediastinalorsupraclavicularnodesinvolved 淋巴结转移 N 分期 TNM分期标准 第7版 NX 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1同侧支气管或肺门淋巴结转移 N2同侧纵隔和 隆突下淋巴结转移 N3对侧纵隔和 或对侧肺门 和 或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移 TNM分期标准 第8版 NX 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧支气管周围及 或 同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移 包括直接侵犯而累及的 N2 同侧纵隔内及 或 隆突下淋巴结转移 N3 对侧纵隔 对侧肺门 同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移 N分期继续使用原N分期方法 但提出了转移淋巴结的位置 nN 单站与多站 存在和不存跳跃式淋巴结转移 pN1a pN1b pN2a1 pN2a2和pN2b可能对预后的评价更为精确 这种分类需要前瞻性评估后考虑是否纳入修订的TNM分期系统 N分期与预后 远处转移 M 分期 TNM分期标准 第7版 Mx无法评价有无远处转移 M0无远处转移 M1a胸膜播散 恶性胸腔积液 心包积液或胸膜结节 M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节 有远处转移 肺 胸膜外 TNM分期标准 第8版 MX 远处转移不能被判定 M0 没有远处转移 M1 远处转移 M1a 局限于胸腔内 包括胸膜播散 恶性胸腔积液 心包积液或胸膜结节 以及对侧肺叶出现癌结节 许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的 少数患者胸液多次细胞学检查阴性 既不是血性也不是渗液 如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关 那么不应该把胸腔积液纳入分期因素 Mlb 远处器官单发转移灶为M1b Mlc 多个或单个器官多处转移为M1c 第七版肺癌TNM分期 第八版肺癌TNM分期 2017年1月执行 新分期的最大亮点就在于 把M分期的M1a M1b细分为M1a 胸腔内 M1b 胸腔外单发转移 M1c 单或多个器官多处转移 新版的M1b与 寡转移 的概念相呼应 T1细分为T1a T1b T1c 只要局限于支气管壁 即使累积主支气管 为T1a 支气管受累距隆突 2cm 不侵犯隆突 和伴有肺不张 肺炎为T2 肿瘤直径5 7cm为T3 肿瘤直径 7cm和浸润膈肌为T4 Ia细分为Ia1 Ia2 Ia3 T1a bN1由IIa变为IIb T3N1由IIb变为IIIa期 T3N2由IIIa期变为IIIb期 T3 4N3变为IIIc M1a和M1b变为 a M1c变为 b 分期沿用 但可能考虑用转移淋巴结的位置 nN 淋巴结跳跃 pNn评估预后 AJCC UICC胸部淋巴结分组 上纵隔淋巴结1最上纵隔2上气管旁3血管前和气管后4下气管旁 包括奇静脉淋巴结 主动脉淋巴结5主动脉下 主 肺动脉窗 6主动脉旁 升主动脉或膈神经旁 下纵隔淋巴结7隆突下8食道旁 隆突水平以下 9肺韧带N1淋巴结10肺门11叶间12叶13段14亚段 最上纵隔 锁骨上 上气管旁 下气管旁 肺门 肺内 隆突下 4组为隆突以上 7组则至中叶开口或隆突下3cm 食管旁 肺韧带 主A下 主肺A窗 主A旁 上述淋巴结中 上纵隔淋巴结 第1 4组 下纵隔淋巴结 第7 9组 和主动脉淋巴结 第5 6组 属N2淋巴结第10 14组属N1淋巴结以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结 N2淋巴结的分界当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结10区为肺门淋巴结 11至14区为肺内淋巴结 当胸片上见到肺门增大时可能为10和11区淋巴结共同增大结果 除1 7 8 9区外 其它各区都要分为右 R 和左 L 侧 位于中线上的不分侧别的淋巴结 如3区 则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结 美国癌症联合会 分区的定义 胸部淋巴结的国际标准分区 CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用 在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线 方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中 1 左头臂静脉上缘 2 主动脉弓上缘 3 右上叶支气管开口上缘 4 左上叶支气管开口上缘 5 气管隆突角 6 右中叶支气管开口上缘 分区的定义 第1线以上为1区 第1 2线之间气管旁为2区 血管前为3A区 气管后为3P区 第2 3线间之中线右侧为4R区 第2 4线间之中线左侧为4L区 第5线以下至中叶开口下缘处之隆突下为7区 第6线以下为8区 第2线下方升主动脉 主动脉弓或无名动脉前 外侧者为6区 在主肺动脉窗内靠外侧者属5区 靠内侧者属L4区 1 5 4 2 3 6 淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方 左图线1 即位于左无名静脉向上 向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上 1区 锁骨上淋巴结 包括下颈部 锁骨上 胸锁颈静 脉切迹区域 上界 环状软骨下缘 下界 锁骨与胸骨柄上缘 气管中线是1R与1L的分界线 上纵隔淋巴结第1组 最上纵隔淋巴结 锁骨上 LBV 左头臂V L brachiocephalicA RBV 右头臂V R BrachiocephalicV LSA 左锁骨下A L subclavianA BA 头臂A brachiocephalicartery LCCA 左颈总A LcommoncarotidA 1组 最上纵隔LN 2组 上部气管旁LN 最上纵隔 锁骨上 左头臂静脉上缘 主动脉弓上缘 第2组 上气管旁组淋巴结 淋巴结位于主动脉弓 线2 上缘水平线以上 前述线1以下 即线1和线2之间 2R区 右上气管旁 上界 胸骨柄上缘 下界 无名静脉与气管交汇处 2R淋巴结可延伸至气管左侧旁 2L区 左上气管旁 上界 胸骨柄上缘 下界 主动脉弓上缘 LBV 左头臂V L brachiocephalicA RBV 右头臂V R BrachiocephalicV LSA 左锁骨下A L subclavianA BA 头臂A brachiocephalicartery LCCA 左颈总A LcommoncarotidA 右上气管旁 血管前淋巴结 第3组 血管前 3A 和气管后 3P 淋巴结 血管前与气管后淋巴结 第三区淋巴结不像第二区淋巴结那样靠近气管 它们位于血管前或食管后椎体前 位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助 食管超声可以发现3P淋巴结 LBV 左头臂V L brachiocephalicA RBV 右头臂V R BrachiocephalicV LSA 左锁骨下A L subclavianA BA 头臂A brachiocephalicartery LCCA 左颈总A LcommoncarotidA 血管前 3A LN 4R区 右下气管旁 位于右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线之间 气管中线的右侧上界 无名静脉足侧与气管交界区 下界 奇静脉 4R淋巴结可以延伸至气管左侧 4L区 左下气管旁 位于左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线 气管中线之左侧上界为主动脉弓上缘 在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管 包括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结 4L淋巴结位于下部气管左侧缘 第4组 下气管旁组淋巴结 分区的定义 SVC 上腔静脉Ao 主动脉 aorta LSPV 左上肺静脉 L superiorPul V LPA 左肺动脉 leftpulmonaryA AV 奇静脉 azygosvein PM 肺内转移瘤 pul Metastasis 5主动脉下 主 肺动脉窗 6主动脉旁 升主动脉或膈神经旁 4R 2主动脉弓上缘 4R 2R和4R 水平切开奇静脉弓两侧胸膜 打开一四边形胸膜瓣 下方为奇静脉弓 上方为锁骨下动脉可见的最低部分 前方为上腔静脉后壁 后方为气管后缘 食管前缘 2R和4R完全清扫后的场景 分区的定义 主动脉淋巴结第5组 主动脉弓下 主 肺动脉窗 淋巴结 淋巴结位于主动脉弓以下 动脉韧带 主动脉 左肺动脉外侧 左肺动脉第一分支近侧 并位于胸膜反折点以内 被包容在纵隔胸膜囊内 在主肺动脉窗内靠外侧者属5区 靠内侧者属L4区 LSPV 左上肺静脉 L superiorPul V LPA 左肺动脉 leftpulmonaryA AV 奇静脉 azygosvein PM 肺内转移瘤 pul Metastasis 10L 左肺门淋巴结 10L和5区分界 5区淋巴结位于主动脉弓以下 动脉韧带 主动脉 左肺动脉外侧 左肺动脉第一分支近侧 并位于胸膜反折点以内 被包容在纵隔胸膜囊内 10L位于胸膜反折点外 第6组 主动脉弓旁淋巴结 升主动脉 膈神经 淋巴结位于第2线以下 升主动脉 主动脉弓及无名动脉的前方或外侧 LSPV 左上肺静脉 L superiorPul V LPA 左肺动脉 leftpulmonaryA AV 奇静脉 azygosvein PM 肺内转移瘤 pul Metastasis SVC 上腔静脉Ao 主动脉 aorta 10L 左肺门淋巴结 主动脉旁 膈上 血管前间隙 LN 血管前 3A LN 第2线 主动脉弓上缘 3A和6区分界 第1 2线之间气管旁为2区 血管前为3A区 气管后为3P区 第2线下方升主动脉 主动脉弓或无名动脉前 外侧者为6区 第2线 主动脉弓上缘 血管前 3A LN 6区 第6组和第5组淋巴结 向下牵拉左上叶 调整镜头置主动脉弓于视野中央 切开主动脉肺窗表面纵膈胸膜 离断动脉韧带可能会方便切除所有位于迷走及膈神经间 第6组 的淋巴结 以及所有临近迷走神经和位于其后方 第5组 的淋巴结 下纵隔淋巴结第7组 隆突下淋巴结 淋巴结位于气管隆突下方 但和肺内的下叶支气管和动脉无关 LSPV 左上肺静 L superiorPul V LPA 左肺动脉 leftpulmonaryA RMB BI 中间段支气管RPA 右肺动脉10R 右肺门淋巴结11L 左叶间淋巴结 7组 隆突下LN 第1 左头臂静脉上缘 2线 主动脉弓上缘 之间气管旁为2区 血管前为3A区 气管后为3P区 第5线 气管隆突角 以下至中叶开口下缘处之隆突下为7区 1 5 4 2 3 6 7区 3P和7区分界 第8组 食管旁淋巴结 隆突水平以下 淋巴结位于食道两侧 邻近食道壁 不包括隆突下淋巴结 10 肺门淋巴结 分区的定义 第9组 肺韧带淋巴结 淋巴结位于肺韧带内 包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结 RSPV 右上肺静脉RIPV 右下肺静脉LA 左心房 leftatrium 9组 肺膈韧带周围LN 第5线 气管隆突角 以下至中叶开口下缘处之隆突下为7区 第6线 右中叶支气管开口上缘 以下为8区 9区淋巴结位于肺韧带内 包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结 1 5 4 2 3 6 7 8 9区分界 第9组和第8组淋巴结 解剖肺韧带淋巴结 第9组 从肺韧带膈肌附着处开始向上延续到食管淋巴结 第8组 通常较简单 但因临近脆弱的食管和下肺静脉后壁 故解剖时谨慎对待 N1淋巴结第10组 肺门淋巴结 指叶近端部淋巴结 位于纵隔胸膜反摺外 右侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结 X线上 肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大 LSPV 左上肺 L superiorPul V LPA 左肺动脉 leftpulmonaryA AV 奇静脉 azygosvein 10L 左肺门淋巴结 第2 主动脉弓上缘 3 右上叶支气管开口上缘 线间之中线右侧为4R区 4R区 右下气管旁 位于右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线之间 气管中线的右侧 上界 无名静脉足侧与气管交界区 下界 奇静脉 10R区位于纵隔胸膜反摺外 右侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结 1 5 4 2 3 6 4R和10R区分界 第11组 叶间淋巴结 淋巴结位于叶支气管之间PA 肺动脉 pulmonaryartery SPR 心包上隐窝RMB 右主支气管LMB 左主支气管 L mainbronchus APB 尖后段支气管 apicalpost Bron LSPV 左上肺静