肺结核 (3)

肺结核 西安交通大学医学院第一医院呼吸科陈小燕 肺结核的诊治及进展 西安交通大学医学院第一医院呼吸科陈小燕 肺结核 Tuberculosis 肺部慢性传染性肉芽肿干酪样变 定义 人类与结核病斗争的历史与现状 我国最早的医书 皇帝内经素问 西医鼻祖希波格拉底古埃及木乃伊中国历史名人周公 孟轲1973年长沙马王堆出土女尸 红楼梦 中的林黛玉旧中国 东亚病夫 谈痨色变 结核病的现状 感染率 全球每3人中有1人受到感染发病率 全球每年有一亿人 每秒钟有2人受感染 患病率 目前全球有两千万肺TB病人 死亡率 每年300万人死于TB病 每7名成人死亡中 1名死于TB病 耐药率 高流行趋势 95 患者在发展中国家 在发达国家也出现疫情回升 我国肺TB流行病学调查结果 活动性肺TB患病率涂阳率1979年717 10万187 10万1984 1985年550 10万156 10万1990年523 10万134 10万2000年367 10万122 10万年递减率3 2 3 6 我国仍属高疫情国家 TB菌感染者近5 5亿 患者500万例 占世界TB病人数的25 每年死于TB病高达13万 中青年患者占人口总数61 6 HIV与TB双重感染 促使TB 我省疫情居全国第10位 死亡率居全国省第四位 卫生部决定将结核病列为乙类传染病 形势 三高一低大有卷土重来之势 患病率高死亡率高耐药率高年递减率低原因耐药TB菌株的出现与播散TB与HIV双重感染国家控制规划的不完善 WHO1993年宣布 结核病处于全球紧张状态 提出结核病基本消灭目标 每年1 100万新发现结核病人荷兰提出在过十几年可以达到丹麦 挪威 瑞典预计2020年可以达到美国提出50年后或可以达到与结核病的斗争任重而道远一百年也还解决不了 病因学 结核分枝杆菌 1882年3月24日 3月24日为世界日 罗伯特 科赫 Koch 发现了结核杆菌 现代医学史上一个辉煌的成就Koch于1905年荣获诺贝尔医学奖 病因学 分枝杆菌属 结核菌 特征 生长慢 抗酸性 抵抗力强 脂质坏死空洞变态反应蛋白变态反应多糖免疫反应 特殊结构 特征 结核杆菌四大家族 人形 人肺结核的90 致病原牛形非洲形鼠形 少数对人致病 结核病是如何传播的 传染源 排菌的结核病人传播途径 呼吸道 主要 易感人群 免疫力变态反应 人体反应性 免疫力 先天性 非特异性 后天性 特异性 获得性 自然 患病 人工 预防接种 易感人群 老年人 婴幼儿HIV感染者免疫抑制剂使用者糖尿病 肝硬化等慢性疾病移居城市的边远地区人群 结核病的发生与发展 一 原发感染 吸入结核菌 结核菌在肺巨噬细胞内生长繁殖 肺吞噬细胞强 细菌毒力弱 不发病 原发病灶 结核菌沿肺内淋巴管道肺门淋巴结 扩大 入血 播散 原发综合症 继发性肺结核 结核病的发生与发展 二 结核病免疫与迟发性变态反应 人体感染结核菌 肺内巨噬细胞反应 结核肉芽肿限制杀死部分结核菌 分泌 T淋巴细胞 动员 组织 单核细胞淋巴细胞 促进细胞免疫 促进体液免疫 白介素 1 白介素 6 肿瘤坏死因子 聚焦 形成 CD4 Th2 Th1 结核病的免疫主要是细胞免疫 表现在 淋巴细胞的致敏细胞吞噬作用的增强 非常复杂的免疫过程 三 继发性肺结核 内源性复发外源性再感染特点1 症状明显2 易发空洞和排菌 具传染性3 1 4发展为慢性或自然痊愈4 发病方式 结核病的发生与发展 缓慢轻涂 预后佳 急快重涂 预后差免疫力 变态反应 TB菌侵入人体后4 8周 身体组织对TB菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应 属 型 迟发型 变态反应 变态反应与免疫的关系 一个有趣的动物试验Koch现象卡介苗 法国卡尔美特 介兰 科赫 Koch 现象 机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象 初感染和再感染 免疫和变态反应的关系 TB 免疫力趋化物 病理学 渗出可以完全吸收 增生 渗出巨噬细胞聚集Langhan细胞肉芽肿部分吸收纤维化 干酪样变进入气道空洞形成支气管播散钙化纤维化肺体积缩小 结核病灶的播散 淋巴管 淋巴结血循环 血行播散型肺结核其他组织TB支气管播散 其他肺叶咽入消化道局部扩散 胸腔积液 症状 1 结核中毒症状 体重减轻 低热 盗汗 食欲减退 乏力 2 呼吸系统症状 干咳 白痰 咯血 胸痛 呼吸困难体征 早期多无异常体征病变范围较大时 锁骨上下 肩胛间区扣诊略浊 呼吸音减低 可闻及湿罗音 临床表现 近年来极不典型1 伴发病 继发感染掩盖了肺TB表现如肺TB并 伴支气管炎 糖尿病 肺ca 肺部感染等 2 肺外TB症状为主唇 舌 喉 胸壁TB 结脑等 临床表现 肺结核的特殊临床表现 结核性类风湿样表现 a 多发性关节炎 游走性大关节炎 但骨质无改变b 结节性红斑 高热 头痛 数日后小腿伸侧面及躁处出现红斑皮下结节 疱疹性角膜炎 结膜炎国内外报告并发TB分别为20 50 其中单发51 4 多发65 我国结核病分型 1999年 1 原发型肺结核 I型2 血行播散型肺结核 II型急性 亚急性3 继发型肺结核 III型4 结核性胸膜炎 IV型5 其它肺外结核 V型 放射学诊断 胸部X线检查是诊断和评估肺结核的重要手段不足特异性 细菌学检查1 3成人TBX线并不典型 下肺野占1 7 老年人近半数不典型 且结素试验 一 者高达27 I型 原发型肺结核 放射学诊断 原发综合征1 原发病灶2 淋巴管炎3 肺门淋巴结增大 哑铃形 放射学诊断 I型 胸内淋巴结结核 II型 急性 三个 一致 放射学诊断 大小 分布 密度 粟粒状 II型 亚急性 三个 不同 放射学诊断 大小分布密度点片状 III型 放射学诊断 继发性云絮状病灶薄壁空洞结核球干酪性肺炎 III型 放射学诊断 纤维空洞性厚壁空洞纤维化支气管播散 纤维空洞性肺结核X线特点 厚壁空洞卫星病灶肺门高举肺纹理呈垂柳状 气管移位膈肌粘连胸膜肥厚对侧呈代偿性肺气肿 放射学诊断 继发性肺结核X线特点 浸润性 云絮状病灶空洞性 薄壁空洞结核球 tuberculoma 干酪性肺炎 caseouspneumonia 纤维空洞性 IV型 结核性胸膜炎 放射学诊断 1999年我国制定新的结核病分类标准 1 原发性肺结核2 血行播散型肺结核 原发综合症胸内淋巴结结核肺门淋巴结结核 肿瘤型炎症型 急性粟粒型 亚急性 慢性型 1999年我国制定新的结核病分类标准 3 继发性肺结核4 结核性胸膜炎5 肺外结核 浸润性空洞性结核球干酪性肺炎纤维空洞性 干性渗出性结核性脓胸 菌阴肺结核 定义 三次痰涂片一次培养阴性的肺结核诊断标准1 症状X线表现2 抗结核治疗有效3 可排除其它肺疾患4 PPD强阳性 血清抗核抗体阳性5 疾TB菌PCR和探针检测呈阳性6 肺外组织病理证实TB病变7 BAL液检出TB菌8 支气管或肺部组织病理证实TB病变具备1 6中三项或7 8中任何一项 可确诊 放射学诊断 胸部CT检查 对特殊病变有独到之处发现普通X线盲区 心后区 脊柱旁后肋膈区 与肺门阴影重叠区 病变 在显示纵膈 肺门 淋巴结 肺内空洞 钙化 支气管空气象 支扩 胸水等均较x线敏感 对TB球内钙化及周围卫星病灶 比普通X线更容易显示 而鉴别于周围性肺癌 鉴别囊肿与实体肿块早期发现肺内粟粒阴影 结核菌素试验 目前应用人型PPD C卡介苗制成BCG PPD试验方法0 1ml 5IU注入左前臂内侧上中1 3交界处皮内 48 72h观察反应 20mm 伴水泡与坏死 结核菌素试验 5IU 1 强阳性重复PPD试验1IU仍为强阳性活动性TB 2 正常反应 曾经有结核菌感染 3 3岁儿童阳性反应活动性TB 4 非典型分枝杆菌也有相应的PPD 结核菌素试验 意义 3 阴性重复PPD试验5TU7 10天后阴性排除TB感染重复PPD试验5TU强阳性活动性结核 结核菌素试验 意义 PPD阴性特殊情况 15 新近感染P TB50 粟粒型TB1 3新近结核性胸膜炎 免疫抑制个体 淋巴细胞免疫系统缺陷 淋巴瘤 白血病 AIDS 糖尿病 等 结核菌素试验 意义 纤支镜 FB 检查 直视活检BAL病原学 细胞学 生化成分的分析刷片找TBTBLB 病理学检查意义 对支气管TB 痰菌阴性的不典型的肺TB FB 激惹 作用 即镜检后3 4天连续查痰 文献报道FB后痰涂片 培养的TB菌阳性率可达37 及55 7 实验室检查 1 细菌学 确诊方法 直接涂片痰集菌法咽试子胃洗涤液气管镜检查涂片必要时培养或动物接种 检测方法 萋一尼法荧光显微镜醋酸荧光素 FPA 溴化乙锭双染改良法BACTEC460检查系统将传统的培养法4 8W缩短到18 5天 并可提高阳性率 1 细菌学 酶联免疫法 抗TB抗体敏感性68 特异性91 8 2 免疫学检查 3 TB菌的基因诊断 PCR技术 DNA体外扩增术 优点快速 敏感 特异 自动化缺点假阳性结核菌核酸指印技术优点可达到结核菌临床分离株的鉴定缺点仪器昂贵地高辛标记探针法缺点放射性核酸斑点杂交法 淋巴结活检胸膜活检支气管粘膜活检 4 病理检查 5 其他 对诊断TB价值较小ESR 常增高轻度贫血Wbc 正常 淋巴细胞增高 肺结核病诊断 病史 临床表现 实验室检查X线细菌学病理学检查抗结核试验性治疗 肺结核的诊断程序 发现可疑病人确定有无肺结核有无活动性是否排菌 肺结核的记录方式 型位菌治并 例 III型双上涂 初治气胸糖尿病 鉴别诊断 1 肺癌2 肺炎3 肺脓肿 预防 三个方面1 控制传染源 早期诊断 隔离 标准化疗 教育 控制传染源 全程督导短程化学治疗 DOTS directlyobservedtreatmentshort course WHO制定和启动的特别项目国家结核病规划的核心内容 2 切断传播途径3 保护易感人群 BCG接种 化学药物预防 结核病的治疗 结核病的化学治疗 肺结核的化疗与管理 治疗史的三个里程碑 卫生营养疗法20 30年代 疗效仅25 萎陷疗法 30 40年代 疗效45 化学疗法 1946年SM问世 效果良好1952年INH出台 使更多TB得以治疗1970年RFP使疗效大大提高达95 化疗 原则 早期 联合 适量 规律 全程适应症 一切活动性肺TB 临床有TB中毒症状 X线病灶具有炎性成份或在进展或好转阶段 痰TB菌阳性 TB 菌群与化疗机制 A快速繁殖INH SM RFPB半静止相对繁殖PZA RFP INH细胞内菌C偶然繁殖RFP INHD休眠菌 化疗主要药物 全杀菌剂异烟肼 INH或H 利福平 RFP或R 半杀菌剂链霉素SM S 只杀灭细胞外TB菌吡嗪酰胺PZA Z 只杀灭细胞内TB菌抑菌剂乙胺丁醇EMB E 对氨水扬酸钠PAS P 抗结核药物 RFPINH SMEMBPAS 常用抗结核药物药物每日成人 g 间歇疗法成人 g 副反应Isoniazid H0 30 6 0 8肝功能损害周围神经炎Rifampin R0 45 0 6 0 6 0 9肝功能损害Pyrazinamide Z1 5 2 02 3肝功能损害Streptomycin S0 75一1 0 0 75 1 0第8对颅神经损害肾功能损害Ethambutal E0 75一l 01 5 2 0视神经炎 体重50Kg 用0 6 老年每次SM0 75 化疗方案 传统疗程18 24个月短程疗法6 9个月标准短程化疗6个月标准短化方案 2HRZS E 4HR 初治涂阳肺结核病人短化方案 卫生部1991年审定 推荐单位强化期维持期卫生部防疫司2S E HRZ4HR审定结核手册2S E HRZ均隔日4H3R34HR 隔日 2HRZS 或E 4HR或4H3R3WHO2HRZ 用于H初治耐药率低的地区 6HE 或T 耐多药结核 MDR TB MDR TB即病人的有关标本中结核分枝杆菌至少已对INH和RFP产生耐药联合用药 至少3种药物 切实做好督导给药新药 方案个体化总疗程18一36个月 抗结核新药 利福平衍生物 利福喷丁 RPEDL473 优点 杀菌力强 高于RFP2 10倍 半衰期长 16h 600mg l W 2 w肝毒性小于RFP价格RFP 喹诺酮类药物 新动向 氧氟沙星 OFLX O 环丙沙星 CPLX C 司怕沙星 SPFX S 左氟沙星 LVFX L 对人体结核病的治疗作用还有待进一步临床应用和评估 丁胺卡那霉素和其它氨基甙类 丁胺卡那霉素在试管中对TB菌是一种高效杀菌剂 AST介绍的每日肌注和静脉滴注的剂量为15mg kg巴龙霉素 用于多耐药 MDR TB感染 靶向释药系统的发展 用脂质体或单克隆抗体作载体 使药物选择性作用于靶位 增加病变局部或