肺炎_住院病历

住院病例 主诉 咳嗽 咳痰伴胸痛1周 现病史 患者1周前无明显诱因下出现发热 体温37 7 伴阵发性咳嗽 咳白色粘液痰 伴右侧胸部隐痛 咳嗽时加剧 体重有所下降 无畏寒寒战 无午后潮热 无盗汗 无咯血 无鼻塞流涕 无呼吸困难 无喘鸣 气促 发绀 无心悸 无头痛 无恶心 呕吐 无水肿 曾到县医院就诊 诊断为 肺结核 经药物 具体不详 治疗 体温下降 症状有所好转 为求进一步治疗 到我院门诊处检查 查CT示 右肺上叶 中叶实变影 支气管充气征 拟 肺炎 收住入院 患者2周期前出现反酸 来我院门诊就诊 查胃镜示 胃窦部有出血点 诊断为慢性胃炎伴糜烂性 患病以来 患者神志清 精神尚可 食欲尚佳 睡眠差 入睡困难 体重有所下降 大 小便正常 既往史 患者平素体健 否认 肝炎 结核 等传染病史 否认高血压 糖尿病病史 否认药物 食物过敏史 否认手术 外伤史 否认输血史 患有慢性胃炎伴糜烂性 服用奥美拉唑和多潘立酮 系统回顾 呼吸系统 咳嗽 咳痰 痰白色粘稠 右侧胸痛 咳嗽时加剧 无发绀 无肺结核接触史 循环系统 胸闷 无心悸 浮肿 无晕厥 消化系统 有反酸 无腹痛 腹泻 呕吐 恶心 嗳气 泌尿生殖系统 无尿频 尿急 排尿困难 无尿痛 血尿 造血系统 无皮下出血 无鼻衄 肝 脾 淋巴结无肿大 内分泌系统及代谢 偶有口渴 无多饮 多尿 多食 无食欲异常 精神神经系统 偶有头昏 乏力 无头痛 昏厥史 无瘫痪 抽搐 痉挛 无幻觉 定向力障碍 无情绪异常 肌肉骨骼系统 无肌肉酸痛 无关节肿痛 无肌肉萎缩 无四肢麻木 个人史 患者生于温州市 无疫水疫源接触史 无吸烟 嗜酒 无性病冶游史月经婚育史 女性患者 已婚 丈夫患有慢性胃炎 夫妻关系和睦 育有1儿3女 均体健 月经史 家族史 父母已亡 死因不详 有3个兄弟 均体健 家族中无类似患者 否认家族遗传病 体格检查 体温37 7 C脉搏78次 分呼吸20次 分血压110 70mmHg一般情况 神志清 精神可 面容正常 自主体位 检查合作皮肤粘膜 皮肤无黄染 无湿冷 无皮疹 无皮下出血 无蜘蛛痣和肝掌淋巴结 头颈部 腋下 腹股沟未触及淋巴结肿大 头部及器官 头颅 无畸形 头发黑 较密 分布均匀眼 无倒睫 无脱眉 眼睑无水肿 巩膜无黄染 结膜无充血 眼球活动灵活 两侧瞳孔等大 对光反射灵敏耳 听力正常 外耳道无分泌物 耳廓无畸形 乳突无压痛鼻 通畅 鼻中隔无偏曲 鼻翼无扇动 无出血口腔 唇色红 牙龈无红肿 舌苔正常 咽无红肿 扁桃体无肿大 颈部 两侧对称 颈无强直 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺无肿大胸部 胸廓无畸形 呼吸律齐 18次 分肺脏 视 呼吸律齐 18次 分触 两侧胸廓扩张度一致 触觉语颤双侧对称 无胸膜摩擦感叩 清音 右侧腋前线稍浊听 肺泡呼吸音响亮 未闻及干湿罗音 心脏 视 心前区无隆起 心尖搏动点左锁骨中线内0 5cm 触 心尖搏动点如上 无震颤 无摩擦感 无抬举样搏动叩 心界无扩大听 心律齐 78次 分 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 心音无增强腹部 视 腹部平坦 无静脉曲张 无蠕动波 触 腹软 无压痛 反跳痛 无肝脾肿大 无液波震颤叩 鼓音 无移动性浊音 肾区无叩痛听 肠鸣音 次每分 肛门及外生殖器 无畸形四肢 脊柱 无关节肿痛 四肢活动正常神经系统 生理反射正常 无病理反射 专科检查体温37 7 C 呼吸20次 分 脉搏78次 分 血压110 70mmhg 神志清 精神可 浅表淋巴结未触及 气管居中 胸廓无畸形 肋间隙无增宽 叩诊清音 右侧腋前线稍浊 右侧肺泡呼吸音响亮 未闻及干湿罗音 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软 无压痛 反跳痛 肝脾未触及 无液波震颤 移动性浊音阴性 肠鸣音5次 分 无双下肢浮肿 实验室及器械