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临床心电图教程Clinicalelectrocardiographyteachingcourse 1 一 心电图学基础FundamentoftheECG二 心电图的临床应用ClinicalapplicationoftheECG 返回 2 一 心电图学基础FundamentoftheECG 一 心电发生的原理basicprinciplesoftheelectromechanics 二 心血管传导系统cardiovascularintrinsicconductionsystem 三 正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexes 四 心电图导联leadsoftheECG 五 心电向量和电轴偏移cardiacvectorandaxisdeviation 返回 3 一 心电发生的原理basicprinciplesoftheelectromechanics 返回 4 静息的心肌细胞保持于复极化状态 细胞膜外侧具正电荷 细胞膜内侧具负电荷 两侧保持平衡 不产生电位变化 5 当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激时 其对钾 钠 氯 钙等离子的通透性发生改变 引起细胞膜内 外正 负离子的流动 主要是钠离子的内流 使细胞膜内外正 负离子的分布发生逆转 受刺激部位的细胞膜出现除极化 depolarization 使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷 即产生动作电位 dipole 6 二 心血管传导系统cardiovascularintrinsicconductionsystem 返回 7 心脏的传导系统由以下几部分组成 窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem 8 正常心电活动始于窦房结 并从此发出冲动 循此特殊传导系统的通道下传 先后兴奋心房和心室 使心脏收缩 执行泵血功能 这种先后有序的电兴奋的传播 将引起一系列的电位改变 形成心电图上相应的波形 单击上图 9 由窦房结发出的冲动 通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程 引起一系列的电位改变 用体表电极记录下来 就成为心电图 单击上图 单击上图 返回 10 三 正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexes 返回 11 正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexes P波表示心房除极化PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS综合波表示心室的除极化QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT和U波由心室复极化形成TandUwavesariseformventricularrepolarization 单击左图窦房结 S AN S AN A VN 返回 12 四 心电图导联leadsoftheECG 返回 13 临床心电图的信号主要是从体表采集的 如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点 原则上约可测出心电的电位变化 此两点即构成一个导联 两点的连线代表导联轴 具有方向性 临床常用的心电图导联共12个 14 双极肢体导联bipolarextremity RA LA LL LA RA LL RA LL LA 15 加压肢体导联augmentedextremityleads aVR aVL aVF 包括aVR aVL aVF导联 16 胸前导联 precordialleads V2 V3 V1 V4 V6 V5 前正中线 锁骨中线 腋前线 腋中线 包括V1 V2 V3 V4 V5 V6导联 17 胸前导联 precordialleads V1胸骨右缘第4肋间fourthintercostalspacattherightsternalborderV2胸骨左缘第4肋间fourthintercostalspacattheleftsternalborderV3V2与V4连线的中点equidistantbetweenV2andV4V4左锁骨中线与第5肋间相交处fifthintercostalspaceintheleftmidclavicularlineV5左腋前线V4水平处leftanterioraxillaryline inthesamehorizontalplaneasV4V6左腋中线V4水平处leftmidaxillaryline inthesamehorizontalplaneasV4 返回 18 五 心电向量和电轴偏移cardiacvectorandaxisdeviation 返回 19 由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关 与心肌细胞数量 心肌厚度 呈正相关 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关 夹角愈大 心电位在导联上的投影愈小 电位愈弱 这种既具有强度 又具有方向性的电位幅度称为心电 向量 vector 通常用箭头表示其方向 而其长度表示其电位强度 心脏的电激动过程中产生许多心电向量 20 由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂 致使诸心电向量间的关系亦较复杂 然而一般均按下列原理合成为 心电综合向量 resultantvector 21 正常心电轴normalaxis aVR 150 30 180 150 120 90 60 30 0 60 90 120 aVL aVF 返回 22 二 心电图的临床应用ClinicalapplicationoftheECG 一 心电图的测量方法determinationmethodoftheECG 二 正常心电图normalECG 三 心肌缺血 损伤和心肌梗死myocardialischemiainjuryanmyocardialinfarction 返回 23 一 心电图的测量方法determinationmethodoftheECG 返回 24 心电轴的检测determinationofaxisdeviation 25 通常可根据肢体 导联QRS波群的主波方向 以估测心电轴的大致方位 若 导联QRS波的主波均为正向波 则可推断为正常心电轴 0 90 26 若 导联出现较深的负向波 则属心电轴右偏 27 若 导联出现较深的负向波 则属心电轴左 上 偏 此处 还可改变取其他二个互相直交的导联 例如 导联与aVF导联以判定之 其结果大致相仿 但并不完全相同 28 正常位心脏normalposition V1 V2 V4 V5 V6 V3 aVR aVLaVF 29 心电轴转位rotationonthelongaxis 右心室向左移动 左心室被推向后方 使V1 V4 甚至V6均呈右心室表面波型 rS 左心室向前向后 使V3以至V2 V1呈现左心室表面波型 波为主 导联P QRS波倒置 导联互换 胸导联V1 V5 波逐渐减低 波逐渐加深 V2 V1 V3 V4 及V5 波逐渐增高 波逐渐减浅 顺时钟转位 逆时钟转位 右位心 30 顺时钟转位clockwiserolation V1 V2 V4 V5 V6 V3 aVR aVLaVF 返回 31 逆时钟转位counterclockwiserolation aVR V1 V2 V4 V5 V6 V3 aVLaVF 返回 32 正常心与右位心的导联比较 右位心 V1 V2 V4 V5 V6 V3 V1 V2 V4 V5 V6 V3 V4R V5R V6R V3R RA LA LL LA RA LL 正常心 33 右位心dextrocardia V1 V2 V4 V5 V6 V3 aVR aVLaVF V6R V5R V4R V3R 返回 34 心电轴转位rotationontheanteroposterioraxis 水平位 垂直位 中间位 35 QRS综合向量指向左下方 75 110 aVF主波向上 aVL和aVR主波向下 QRS综合向量指向左上方 0 30 aVL主波向上 aVR和aVF主波向下 QRS综合向量指向左下方 约30 aVL和aVF主波向上 与V5 V6相似 aVR主波向下 水平位心 中间位心 返回 36 水平位心horizontalheart aVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6 返回 37 垂直位心verticalheart aVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6 返回 38 中间位心intermediateheart aVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6 返回 39 二 正常心电图normalECG 返回 40 心电图综合波 间期和段的检测determinationofECGcomplexes intervals andsegments 定标电压1cm 1mV 纵坐标每一小格 0 1mV横坐标每1大格分为5小格 每小格 0 04sec每1大格 0 2sec 41 心率的检测determinationoftheheartrate R R间距为0 6sec 心率 60 0 6 100次 min 心率100次 min 42 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 43 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 1 波 表示心房除极化 宽度不超过0 11sec 振幅在胸导联不超过0 25mV 胸导联不超过0 20mV 44 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 2 PR段 PRsegment 反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动 正常为0 12 0 20sec 45 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 3 P R间期 P Rinterval P波与P R段合计为P R间期 正常为0 12 0 20sec P Rinterval 46 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 4 QRS波群 QRSinterval 表示心室的除极化 正常为0 06 0 10sec 最宽不超过0 11sec 47 QRS波群 正常人V1 V2导联多呈rS型 RV11 aVR导联的QRS主波向下 可呈QS rS rSr 或Qr RaVR 0 5mV aVL与aVF的QRS波群可呈qR Rs或R型 也可呈rS型 RaVL 1 2mv RaVF 2 0mV 标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下 其主波均为向上 R 1 5mV 48 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 5 心室肌兴奋时间 ventricularactivationtime VAT 心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间 正常时在V1 V2 0 03sec 在V5 V6 0 05sec VAT 49 2020 2 6 50 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 6 ST段 STsegment 为QRS综合波之后位于基线上的一个平段 其后出现向上或向下转折的一个波为T波 51 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 7 Q T间期 Q Tinterval 从Q波起点至T波终了 代表心室肌除极和复极全过程所需时间 正常为0 32 0 44sec Q Tinterval 52 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 8 波 Twave 由心室复极化形成 正常情况下 波的方向大多和 主波方向一致 53 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments V4 V6导联向上 aVR向下 aVF V1 V3导联可以向上 双向或向下 但若V1的T波向上 则V2 V6导联就不应再向下 54 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 9 U波 Uwave 由心室复极化形成 T波后0 02 0 04sec出现 方向大体与T波相一致 U波明显增高常见于血钾过低 返回 55 五 心肌缺血 损伤和梗死myocardialischemia injuryandinfarction 冠状循环coronarycirculation心肌缺血myocardialischemia心肌损伤myocardialinjury心肌梗死myocardialinfarction 56 冠状循环 窦房结支 右冠状动脉 右室前支 右房支 右缘支 左房支 左旋动脉 左冠状动脉前降支 左缘支 左室间隔支 左室前支 前面观 57 冠状循环 左旋支 后面观 房室结支 左室后支 室间隔支 冠状窦 右冠状动脉 后室间支 右室后支 58 透壁心肌缺血transmuralmyocardialischemia 由于心肌复极顺序的逆转 心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进 从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的 对称性的T波 缺血区 59 心肌缺血myocardialischemia 心肌缺血时 除发生T波改变外 还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变 心电图特征ST段呈水平型 或下垂型下移 和J点下移 下移的ST段与R波的夹角 90o J 60 心肌缺血myocardialischemia 上述ST T波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 亦可见于冠状动脉供血不足 心绞痛或慢性冠状动脉供血不足 心肌炎 心肌病或其它各种器质性心脏病等 也可见于电解质紊乱和药物的影响 应根据临床予以鉴别诊断 61 运动试验exerciseelectrocardiographicstresstesting 运动前各导联ST段及T波基本正常 V1V2V3 aVRaVLaVF V4V5V6 62 运动试验exerciseelectrocardiographicstresstesting 运动后运动试验阳性就是在运动后 心电图出现ST波和T波的缺血性改变 提示冠状动脉血供不足 V1V2V3 aVRaVLaVF V4V5V6 返回 63 心肌损伤myocardialinjury 随着缺血时间进一步延长 缺血程度进一步加重 而出现心肌损伤 在心电图上出现相应的改变 心电图特征主要为ST段的偏移 心内膜面或对侧心肌损伤时 面向损伤区导联的S T段平直压低 心外膜面心肌损伤时 面向损伤区导联的S T段抬高 返回 64 心肌梗死myocardialinfarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性 坏死 并影响其一系列的修复过程 坏死的心肌细胞不能复极 亦不能产生动作电流 因此其综合心电向量背离梗死区 其正向量减少或消失 返回 65 心肌梗死myocardialinfarction 心电图特征1 在R波向量本来就偏小的导联 V1 V2 V3 呈QS波 2 在原来呈负向波Q的导联 Q波增宽 0 04sec 3 R波减小 Q R 1 4 Q 1 4R Q 0 04sec 66 心肌梗死myocardialinfarction 心肌缺血 损伤和梗死的演变过程inprocessofmyocardialischemia injuryandinfarction心肌梗死的演变过程inprocessofmyocardialinfarctionQ波型心肌梗死Q waveinfarction非Q波型心肌梗死non Q waveinfarction心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction 67 心肌缺血 损伤和梗死的演变过程inprocessofmyocardialischemia injuryandinfarction 心肌损伤 心肌梗死 心肌梗死 近期 陈旧 急性 急性 心肌缺血 单击左图 请结合下列心电图观察演变过程 返回 68 心肌梗死的演变过程inprocessofmyocardialinfarction 变化曲线 S T段 急性期 数开至数周 近期 数月 阵旧期 数年 Q波 T波 早期 数分至数小时 ECG波形 返回 69 心肌梗死myocardialinfarction 在心肌缺血 损伤和梗死三种心电图改变中 缺血性T波改变常见 而损伤性ST改变少见 但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据 若上述三种改变同时存在 则诊断心肌梗死的可靠性就较大 70 心肌梗死myocardialinfarction 心肌梗死除具有特征性图形改变外 其图形的演变亦具有一定特异性和规律性 因此必须结合临床表现和实验室检查结果 密切随访观察 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类 返回 71 Q波型心肌梗死的图形演变过程 Qr型 A 梗死前B 梗死发生 min h QS型 C 梗死发生D 梗死发生 h 1day 1week 返回 72 Q波型心肌梗死Q waveinfarction 急性广泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction急性后下壁心肌梗死acutepost inferiorwallinfarction急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction 73 急性广泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction V1V2 V4V6 V1 V6均可见病理性Q波 以及ST段和T波的改变 提示有广泛前壁心肌梗死 74 急性后下壁心肌梗死acutepost inferiorwallinfarction A 急性心肌梗死发生后1h aVF V1V2V3V5 返回 75 急性后下壁心肌梗死acutepost inferiorwallinfarction B 心肌梗死发生后24h aVF V1V2V3V5 76 急性后下壁心肌梗死acutepost inferiorwallinfarction C 心肌梗死发生后3w aVF V1V2V3V5 返回 77 急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction A 急性心肌梗死发生后1h aVF V1V2V3V5 返回 78 急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction B 心肌梗死发生后24h aVF V1V2V3V5 79 急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction C 心肌梗死发生后3w aVF V1V2V3V5 返回 80 急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction A 急性心肌梗死发生后1h V1V2V3V5 返回 81 急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction B 心肌梗死发生后24h V1V2V3V5 82 急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction C 心肌梗死发生后10d V1V2V3V5 返回 83 非Q波型心肌梗死的图形演变过程 正常心肌梗死 V4V4V4 心电图改变 ST段压低STsegmentdepression出现深而对称的负向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低 和T波倒置 reductionofRwavevoltage andTwaveinversion 返回 84 非Q波型心肌梗死non Q waveinfarction A 急性心