第八讲-临床法医学与法医精神病学.doc

概 述 临床法医学是应用临床医学和法医学的理论和技术，研究和解决与法律有关的人体伤、残以及其他生理病理等医学问题的一门学科，是法医学的一门重要的学科分支。 损伤方面需要解决的问题是：致伤性质、致伤工具、致伤方式、损伤类型、损伤程度、伤残、后期治疗费用。研究的内容损伤方面 生理状态 病理状态 其它方面 临床法医学的任务1提供罪与非罪的证据（例） 2为揭露犯罪事实提供科学依据（例）3正确处理人民内部矛盾 4为医疗纠纷的处理提供依据5研究和参与制定有关法规临床法医学鉴定人 受公安、检察和审判机关委托，运用临床医学、法医学和其他学科的理论和技术对被鉴定人进行全面检查和分析，并作出鉴定结论的过程称为临床法医学鉴定，而进行临床法医学鉴定的人就称为临床法医学鉴定人。 临床法医学鉴定人 在我国司法实践中，担任临床法医学鉴定人有以下四种： 1、司法机关（公安局、检察院、法院）法医技术部门的法医技术人员。 2、医学院校和政法院校的法医学教师 3、担任临床法医学鉴定的临床医生。 4、司法机关就案件的某些特殊问题聘请的临床专家。鉴定人的义务l 坚持原则，廉洁奉公，不受外界因素的干扰，故意弄虚作假鉴定，应当承担法律责任。 l 在鉴定书提交司法机关以前对案情、检查结果和鉴定结论保密；l 有义务出庭作证，接受司法人员和诉讼参与人的询问质证；l 有义务解答司法人员针对鉴定书中有关问题提出的询问；l 完善保管所有鉴定资料料 鉴定人的权利l 有权了解全部案情及所有相关资料，有权检查和询问当事人和证人；l 有权要求补充鉴定所需要的材料；l 有权拒绝承担鉴定人的技术条件或水平无法解决的问题；l 有权拒绝承担提供的资料不足、又无法弥补而影响鉴定结论的鉴定；l 几名鉴定人如鉴定意见不一致时，鉴定人有权保留自己的鉴定意见；l 临床法医学鉴定人与案件双方之一有某种利害关系时，有权申请回避。临床法医学鉴定程序l 1案件的受理2了解案情3临床法医学检查4现场勘验5制作鉴定书临床法医学鉴定程序1案件的受理 按照刑事诉讼法第一百一十九条的规定，临床法医学鉴定应当由公安、检察和法院等司法机关提出委托，鉴定人首先了解案件的鉴定目的和要求，案件材料是否齐全，能否检验鉴定，决定是否受理或退回。凡符合鉴定条件的应予以受理，不能鉴定的应说明原因并将案件退回。2案情的了解及文证审查 鉴定人在明确鉴定目的和要求后，认真阅读委托机关送交的有关案情的书面材料，包括对案情的审查和调查、原告及被告的询问笔录、旁证的询问笔录、现场勘察记录、伤者病历资料等。听取办案人员介绍案情和亲自询问当事人。详尽了解案件发生的原因、情节、时间和地点；了解受伤部位、致伤物、伤后经过和医疗情况等，以便在检查时做到心中有数。 3临床法医学检查 按照临床常规检查的方法和要求进行，应作全面系统检查。对损伤检查应作详细记录，包括损伤的部位、性状、大小及数目、方向和颜色，有无异物遗留，伤与伤的关系等。测量要准确，记录要规范。由于活体损伤因检查时间不同常有差异，因此除文字记录外应拍照。 在实际案件鉴定工作中，一般临床医学检查常常不能满足鉴定工作的需要，还需要进行实验室和其他的特殊仪器检查。综合各种检查结果后鉴定人可以确定损伤部位、损伤类型和程度、是否有诈病及夸大伤情、也可以动态观察伤情，以便作出科学鉴定结论。4现场勘验 在临床法医学鉴定工作中，一般案件均不需要进行现场勘察，但是有少数案件在鉴定损伤性质或判定成伤机制有困难时，法医工作者应该进行现场勘察，甚至可以让伤者在现场进行受伤过程重现，以便作出确切的鉴定结论。5鉴定书制作 每鉴定一个案件，法医工作者要依据委托单位的要求，仔细阅读办案人员提供的资料，在认真对被鉴定人进行临床法医学检查的基础上，针对鉴定事项逐条进行分析说明并最后作出鉴定结论，以鉴定书的形式提交委托机关。 临床法医学鉴定应注意的问题 1、有关鉴定案件的受理问 2、如何运用临床资料的问题3、严格按照标准进行鉴定 4、排除外界干扰 5、遵纪守法 活体损伤鉴定 损伤：机体受到外界因素作用，造成组织器官结构的破坏和（或）功能障碍，称为损伤。 轻微伤：是指损伤造成组织器官的轻微损坏，经一般处理后恢复而不遗留功能障碍的损伤。如：软组织小面积挫伤，躯干皮肤小锐器创等。轻伤：指不论在受伤当时或伤后其程度都不危及生命的损伤；可伴有轻度的功能障碍或不遗留功能障碍。如：四肢长骨骨折，肌腱断裂等。重伤：是指有危及生命，或者并发症危及生命的损伤，损伤造成重要器官的破坏或严重的功能障碍。如：大血管断裂，肺破裂致血气胸，胃肠破裂致弥漫性腹膜炎，或脑损伤致偏瘫、频繁癫痫发作等。 以下情况应评定重伤1直接危及生命的损伤 2直接引起危及生命严重并发症的损伤3直接引起严重后遗症的损伤 4引起重要器官功能丧失的损伤5引起残废的损伤 6引起毁容的损伤劳动能力鉴定 劳动能力：指人类进行劳动工作的能力，包括体力和脑力劳动的总和；可分为一般性和职业性劳动能力。 劳动能力丧失：是指损伤或疾病引起原有劳动能力下降或完全丧失，不能从事原来的工作 各种残疾鉴定标准伤残军人评定伤残等级的条件人身保险伤残程度分类表道路交通事故受伤人员伤残评定职工工伤与职业病致残程度鉴定 由重到轻分为十个等级，每一级都有严格说明。 诈 病（伤）l 概念l 诈病：身体健康的人，假装有病。l 夸大病情(aggravation)l 诈伤：身体内无伤，伪装有伤。l 匿病(dissimulation)：隐瞒实际患有的疾病，假装自己健康无病，或当病情稍有减轻，即述已经痊愈。诈病的目的和类型目的 1诈病和夸大病情的目的 2匿病的目的一般类型1.伪装运动功能障碍 2.伪装感觉功能障碍3.伪装内脏疾病 4.伪装精神病诈病的特点 1症状混乱而矛盾 2过分夸大症状 不正常的病程 4突然的恢复 诈病的临床法医学鉴定鉴定程序：大致同一般的鉴定。l.进行详细的案情调查 2.详细询问“病史”3.审查有关病历、医疗证明、处方、化验报告X线片、心电图、脑电图、CT片、MRI片等资料 4.全面、仔细的体格检查和实验室检查5.全面、客观、科学的综合分析 6.科学地作出结论注意事项 1对被检者的态度要诚恳，认真，同时仔细察颜观色，以便识别真伪，切忌诱导式提问。 2对被检者的看法切忌先入为主，主观臆断，不能让被检者觉察到对他的怀疑，使其采取对立态度而造成识别上的困难。 3文证资料在审核时应注意真伪 4诈病需与某些罕见或异常型病以及癔病相鉴别。l 诈病与癔症的鉴别：1）癔症病人多数不承认自己有病，不愿就医；诈病者希望别人承认他有病，对症状常过分夸张、渲染；2）癔病发病或终止与暗示或精神刺激有关；诈病发病目的明确，可快速“痊愈”；3）癔症病人对鉴定人或医生的言行常漠不关心，诈病者对被鉴定人的一言一行非常敏感，有时反应强烈。 造 作 病(伤)概念 凡运用各种物理、化学或生物的方法，故意损害自己身体或授意别人代作损伤或致病，称为造作病或造作伤，后者亦称为自残。造作病(伤)的目的 1逃避刑事责任。 2 伪装积极，骗取领导信任，骗取荣誉。3 逃避工作分配，考试或骗取病假而进行自伤, 4 假称发生了不幸灾害事故。5 诬陷他人，以达到敲诈勒索、索取赔偿或报等目的。 造作伤的特点 部位： 多选择暴露和容易被人发现的部位。 手可及处 无生命危险的部位。 部位常与造作的目的相适应。 程度：轻 致伤工具：易获取造作伤的特征以切划伤多见，砍创或刺创较少见（1）伤数多、伤形大小一致； （2）密度大、间距小；（3）排列整齐、方向一致 （4）程度轻、浅表均匀；（5）创口随体表弧度而弯曲； （6）有试刀痕。 造 作 病(伤)衣着破损情况：诉说损伤经过前后矛盾 造作伤的现场多数整齐不乱，保持原状。 造作病(伤)的各种方式1造作心脏病2造作支气管炎3造作黄疸4造作糖尿病5造作结膜炎6造作溃疡7其他 造作病(伤)检验与鉴定1.案情调查 2.损伤检查 3.衣服检查 4.现场勘验和事件重建概 念l 是研究与法律相关的精神障碍和精神卫生问题的医学科学。l 狭义 即指司法精神病学(forensic psychiatry)l 广义 则泛指精神病学与法律，法律精神l 病学(psychiatry and law )鉴定的任务法律能力 刑事责任能力、民事行为能力、其他（服刑和受审等）其他方面 作证能力，性自我防卫能力，伤残和劳动能力，医疗纠纷 鉴定要求（1）被鉴定人是否患有某种精神障碍？（2）被鉴定人如果患有某种精神障碍，其疾病严 重程度（或者劳动能力丧失的程度）如何？（3）评定被鉴定人的法律能力。司法鉴定人要求l 具有五年以上精神科临床经验并具有司法精神病学知识的主治医师以上人员l 具有司法精神病学知识、经验和工作能力的主检法医师以上人员l 按司法部规定：具有鉴定人条件需有市以上司法行政机关考试、考核取得司法精神病学鉴定人职业资格和执业证书的人方可担任精神疾病司法鉴定人 临床精神医学司法精神医学专家角色治病证人忠实对象患者法律得益方患者公众（司法部门）专业判断依据医学标准医学+法学标准收费的意义服务患者服务国家（维护正义）选择自由首诊负责可以拒绝受理回避要求相对较低较高医患关系挂号即建立受理即终结法律依据 刑法第十八条 精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗，在必要的时候由政府强制医疗。l 间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。l 尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。l 醉酒的人犯罪，应当负刑事责任。 辨认能力是指行为人具备自己的行为在刑法上的意义、性质、作用和后果的分辨认识能力，并不是指对一般事物和是非的抽象辨别，而是指对于所实施的特定行为的辨别。作案的准备.突然发案，难以理解和预料 .工具“就地取材”.单一行动，无合伙作案 .缺乏准备过程作案实施的选择.通常不加选择，易被发现，被抓 .即使有安排和选择，也漏洞百出作案对象及残酷性1. 亲密的人。 2. 行为残忍，不合常理。作案后行为大多时候缺乏逃避，部分潜逃，仍缺乏计划，隐蔽不周，或在原地点逗留。如被害妄想患者，杀死众人后仍然若无其事继续吃喝。刑事责任能力1.概念 行为人正确认识自己行为的性质、意义、作用和后果（辨认），自觉地选择和控制自己的行为（控制），对自己所实施的刑法所禁止的危害行为承担刑事责任的能力。责任能力的分级（1）无责任能力医学要件是“精神病人”，法学要件是“不能辨认或者不能控制自己的行为”，即完全丧失了辨认或控制能力。（2）限制责任能力（部分责任能力）其医学要件是“精神病人”，法学要件是“未完全丧失辨认或者控制能力”。 司法精神病学鉴定实践中，对处于早期或不完全缓解状态的精神分裂症等重性精神障碍患者，轻、中度精神发育迟滞或器质性精神障碍遗留的人格改变等患者，实施危害行为时常评定为限制责任能力。 （3） 有责任能力（完全责任能力）医学要件是“间隙性的精神病人和醉酒的人”法学要件是“精神正常”，即具有完整的辨认能力或控制能力要注意的问题（1）如果孤立地强调医学要件，忽视或者否定法律要件，可造成“有病无罪”或者“重精神病人无罪，轻精神病人有罪”。如果孤立地强调法律要件，忽视或者否定医学要件，可造成脱离实际病情，使责任能力的评定，失去客观的前提和条件。（2）应遵循“无病推定” 原则即对被鉴定人的精神状态首先应推断为正常，且具有完全刑事责任能力，除非有确凿的证据证明被鉴定人确实患有精神障碍并且因此而影响其客观上对自己行为的辨认或控制能力时，方可作出有病以及丧失或限制相应法律能力的鉴定结论。（3）刑事责任能力是针对行为人某一危害行为的事件而言，并不是曾经通过鉴定免去或减轻刑事责任能力的“精神病人”，从此便可永久享受这种“豁免权”。曾经鉴定过的精神病人，倘若再次犯案，针对其该次违法行为的责任能力问题，需要重新鉴定予以确认。还要结合具体情况分析例如，处于发病期的精神分裂症患者流落街头，由于饥饿而抢劫食物，抢劫时能够利用时机、地点。尽管其符合“精神病人”的医学要件，但由于其危害行为与其精神病理症状无直接因果关系，在实施危害在行为时存在辨认力或控制力，因此不符合无责任能力的法学要件，应评定为有责任能力。但考虑到疾病对患者精神功能整体性的破坏，势必削弱了其辨认力或控制力，应评定为限制责任能力。“间隙性的精神病”通常包括了心境障碍、各种原因导致的意识障碍、癔症性精神病、精神分裂症等的完全缓解状态。“醉酒的人”中的是指普通醉酒，不包括复杂性醉酒和病理性醉酒，后者属异常醉酒，是“精神病”的范畴。人格障碍、性心理障碍、迷信附体及愚昧无知行为、伪装精神病、大多数神经症和癔症，大多数轻度精神发育迟滞，存在完整的辨认能力或控制能力，属于完全责任能力。民事行为能力l 是指公民能够通过自己的行为，取得民事权利和承担民事义务能力，以及对自己过失行为承担民事责任的能力。l 如结婚或离婚、赡养、抚养和收养、订立遗嘱和财产继承、签订合同、服兵役及参加选举活动等。种类（以民法通则为基准）1）完全民事行为能力 完全民事行为能力，是指法律赋予达到一定年龄和智力状态正常的公民通过自己的独立行为进行民事活动的能力。民法通则第11条规定：18周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。2）限制民事行为能力 限制民事行为能力，又称为不完全民事行为能力或部分民事行为能力，是指法律赋予那些已经达到一定年龄但尚未成年和虽已成年但精神不健全，不能完全辩认自己行为后果的公民所享有的可以从事与自己的年龄、智力和精神健康善状况相适应的民事活动的能力。l 3）无民事行为能力l 无民事行为能力，是指完全不具有以自己的行为从事民事活动以取得民事权利和承担民事义务的资格。l 民法通则第12条和第13条中分别规定了两种民事行为能力人l （1）不满10周岁的未成年人是无民事行为能力人，则他的法定代理人代理民事活动。（2）不能辩认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动判定标准的大致原则1）严重的精神病如精神分裂症、躁郁症、老年性精神病患者等，一般多为丧失辨认或控制能力，没有自知力，通常多判定为无民事行为能力 2）精神发育迟滞者(中等度，轻度)