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不稳定心绞痛的处理 考点 不稳定型心绞痛是除稳定型 劳累型心绞痛以外的所有心绞痛 其处理包括硝 酸醋类 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 阿司匹林和低分子肝素 1 一般治疗 1 应尽快住院 卧床休息 2 行心电图及心肌酶学监测 3 解除其紧张 恐惧情绪 可给予镇静剂如地西泮 4 疼痛剧烈者 给予吗啡 5 控制各种增加心肌耗氧量的因素 尽快控制症状和防止发生心肌梗死及心源性猝 死 2 药物治疗 1 硝酸酯类 对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油 也 可用硝酸异山梨酯 2 受体阻滞剂 可根据休息时的心率和血压调整剂量 使心率保持在 60 次 分钟 左右 血压在正常范围 3 钙拮抗剂 受体阻滞剂疗效不佳者或变异性心绞痛者均提示冠脉痉挛是其主要 发病机制 宜及时应用钙拮抗剂 但维拉帕米不宜和 受体阻滞剂合用 4 抗血小板药 阿司匹林抗血小板聚集作用极为重要 5 抗凝治疗 常选用普通肝素或低分子肝素 6 如药物治疗效果不佳 可行急诊冠状动脉造影与介入治疗 7 外科手术 2002 3 57 男性 54 岁 1 年前日常活动后出现胸骨后疼痛 每日 2 3 次 近 2 月 发作次数增多 每日 5 6 次 轻微活动也能诱发 发作的心电图 ST 段呈一过性水平压低 应诊断为 A 稳定性心绞痛 B 不稳定性心绞痛 C 心内膜下心肌梗死 D 中间综合征 E 变异型心绞痛 答案 B 试题点评 不稳定性心绞痛包括除稳定型劳累性心纹痛之外的所有心绞痛类型 协和习题 20 关于不稳定型心绞痛治疗中错误的是 A 溶栓疗法 B 抗凝疗法 C 调脂治疗 D 冠脉介入疗法 E 冠脉旁路移植术 答案 A 五 急性心肌梗死 考点 急性心急梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃 血栓形成或冠脉持续痉挛使 之完全闭塞 最重要的症状是疼痛 还可出现胃肠道症状 心律失常 心衰和休克 体征多 发心率增快奔马律及乳头肌功能不全 有 Q 波心肌梗死 特征性改变是 ST 段抬高弓背向上 与 T 波融合形成单向曲线和病理性 Q 波 无 Q 波心肌梗死是 ST 段普遍压低 心肌酶学中 CK MB 和 LDH1 特异性最高 心肌梗死诊断三要素 疼痛 心电图和酶学改变 注意与心 纹痛 急腹症 急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别 急性心梗并发乳头肌功能不全最常 见 长期 ST 段不回落要注意并发室壁瘤 1 概念 急性心肌梗死 AMI 是指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞 导致供血急剧减少或中断 使相应的心肌严重缺血而坏死 表现为剧烈的胸骨后疼痛 心电图进行性改变 心肌坏死标 志物增高 并且可以出现并发症 坏死组织 1 2 周后开始吸收 并逐渐纤维化 在 6 8 周形 成瘢痕愈合 称为陈旧性或愈合性心肌梗死 协和习题 8 急性心肌梗死后心肌坏死组织逐渐纤维化形成瘢痕需要 A 2 3 周 B 4 5 周 C 6 8 周 D 9 10 周 E 11 12 周 答案 C 坏死组织 1 2 周后开始吸收 并逐渐纤维化 在 6 8 周形成瘢痕愈合 2 发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化 也有冠状动脉的其他疾病如炎症 痉挛 畸形等 造成 血管腔持续狭窄 闭塞和心肌供血严重不足 而侧支循环未充分建立 引起急性狭窄或闭塞的原因有 1 不稳定粥样斑块破溃 出血和血栓形成 2 斑块内或其下出血 3 冠脉持续痉挛 促成粥样斑块破溃 出血和血栓形成的诱因包括 1 交感神经兴奋 心肌收缩力增加 心率 血压升高 冠状动脉张力增高 2 饱餐后 血脂和血粘稠度升高 血小板粘附性增强 局部血流缓慢 血小板容易 聚集而致血栓形成 3 重体力劳动 用力大便 情绪过分激动或血压剧升 致左心室负荷明显加重 儿 茶酚胺分泌增多 心肌需氧需血量猛增 冠状动脉供血明显不足 4 休克 脱水 出血 外科手术或严重心律失常 致心排血量骤减 冠状动脉灌流 量锐减 心肌梗死后发生的严重心律失常 休克或心力衰竭 均可使冠状动脉灌流量进一步降低 心肌坏死范围扩大 1 先兆症状 发病前数日至数周可有心绞痛等前驱症状 常表现为不稳定型心绞痛 即发作较以往频 繁 性质较剧 持续较久 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 多在安静休息 非活动时发 作 含服硝酸甘油效果差 疼痛时伴有恶心 呕吐 大汗和心动过速 或伴有心功能不全 严重心律失常 血压大幅度波动等 同时心电图示 ST段一时性明显抬高 变异型心绞痛 或压低 T 波倒置或增高 假性正常化 应警惕近期内发生心肌梗死的可能 此时应该 立即住院治疗 防止其发展成为心肌梗死 2 症状 1 疼痛 是最早出现的症状 多发生于清晨 疼痛部位和性质等与不稳定型心绞痛 基本相同 疼痛剧烈 持续时间长 病人常烦躁不安 出汗 恐惧 或有濒死感 少数病人 无疼痛 一开始即表现为休克或急性心力衰竭 部分病人疼痛位于上腹部 被误认为急性胃 肠炎 胃穿孔 急性胰腺炎等急腹症 部分病人疼痛放射至下颌 颈部 背部上方 被误认 为牙痛 骨关节痛等 协和习题 16 心肌梗死症状中最先出现下列哪一项 A 发热 B 疼痛 C 恶心呕吐 D 呼吸困难 E 昏厥 答案 B 疼痛是最早出现的症状 强度轻重不一 多发生于清晨 2 全身症状 有发热 由坏死物质吸收所引起 出汗 全身乏力 心动过速 一 般在疼痛发生后 24 48 小时出现 程度与梗死范围常呈正相关 3 胃肠道症状 恶心 呕吐和上腹胀痛 多见于下壁心梗 与迷走神经受坏死心肌 刺激和心排出量降低 组织灌流不足等有关 4 心律失常 见于 75 95 的病人 多发生在起病 1 2 周内 而以 24h 内最多见 可伴乏力 头晕 昏厥等症状 心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一 以室性心律 失常最多 尤其是室性期前收缩 成对出现或呈短阵室速 多源性或 R on T 常为心室 颤动先兆 特别是持续性室速 这常是广泛前壁心肌梗死形成室壁瘤 心室瘢痕 心功能不 全所致 也是心脏性猝死的根源之一 窦性心动过缓 窦房阻滞 房室传导阻滞 多伴发于 急性下壁心肌梗死 急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是右冠状动脉病变 协和习题 3 急性心肌梗死早期 24 小时内 死亡主要由于 A 心力衰竭 B 心源性休克 C 心律失常 D 心脏破裂 E 脑栓塞 答案 C 心律失常以 24h 内最多见 是急性心梗早期死亡的重要原因之一 以室性心律 失常最多 注意 这是 2002 年的版本 2004 101 导致急性心肌梗死患者早期 24 小时内 死亡的主要原因为 A 心力衰竭 B 心源性休克 C 心律失常 D 心脏破裂 E 肺栓塞 答案 C 同上 协和习题 17 急性下壁心肌梗死最易合并 A 室性早搏 B 房室传导阻滞 C 心房颤动 D 房性心动过速 E 右束支传导阻滞 答案 B 急性下壁心肌梗死多伴发完会性房室传导阻滞 窦性心动过缓 窦房阻滞 注意 这是 2002 年的版本上的习题 2004 100 急性下壁心肌梗死最易合并 A 室性早搏 B 房室传导阻滞 C 心房颤动 D 房性心动过速 E 右束支传导阻滞 答案 B 同上 最易引起房室传导阻滞的是 A 前壁心肌梗死 B 下壁心肌梗死 C 侧壁心肌梗死 D 后壁心肌梗死 E 广泛前壁心肌梗死 答案 B 急性下壁心肌梗死多伴发完会性房室传导阻滞 窦性心动过缓 窦房阻滞 协和习题 5 急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是 A 右冠状动脉病变 B 左冠状动脉主干病变 C 左冠状动脉前壁支 D 左冠状动脉回旋支 E 以上都不是 答案 A 协和习题 19 急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是 A 心房颤动 B 预激综合征 C 房室传导阻滞 D 室性早搏及室性心动过速 E 非阵发性交界部心动过速 答案 D 急性前壁心肌梗死最常见的心律失常以室性心律失常最多 尤其是室性期前 收缩 成对出现或呈短阵室速 多源性或 R on T 常为心室颤动先兆 5 低血压和休克 疼痛时血压下降常见 未必是休克 休克主要是心源性休克 为 心肌广泛坏死 40 以上 后 心排血量急剧下降的结果 预后差 低血压状态常因迷走神 经张力过高或低血容量或右室梗死等因素所致 为良性的可逆过程 急性心肌梗死发生心源性休克的主要机理是 A 心排血量急剧下降 B 快速性心律失常 C 血容量不足 D 周围血管扩张 E 迷走神经张力过高 答案 A心梗患者出现休克主是心源性 为广泛心肌坏死 心排血量急剧下降所致 神经反射引起的周围血管扩张属次要 有些患者尚有血容量不足的因素参于 协和习题 37 男性 70 岁 糖尿病 10 年 以往无心悸 胸痛史 今日早餐后 1 小时 突然胸闷明 显 面色苍白 烦躁 出汗恐惧感 2 小时未缓解 体检 心率 100 次 分 血压 86 70mmHg 最可能诊断为 A 糖尿病酸中毒 B 不典型心绞痛 C 低血糖 D 变异型心绞痛 E 急性心肌梗死 答案 E患者老年男性 70 岁 有糖尿病 糖尿病患者动脉粥样硬化的发生率很高 病程进展也很快 餐后出胸痛 持续时间长且不缓解 有休克的早期表现 既往没有胸痛 或相关病史 那么不会是不典型心绞痛和变异型心绞痛 低血糖往往有明显的饥饿感 未进 食时容易出现 上述症状也不符合典型的糖尿病酸中毒表现 综合分析符合急性心肌梗死表 现 故选E 6 心力衰竭 主要是急性左心衰的临床表现 随后可发生右心衰 右心室心肌梗死 者可一开始即出现右心衰竭 伴血压下降 协和习题 46 男性 55 岁 冠心病 发生急性剧烈胸骨后疼痛 血 CPK 明显升高 颈 静脉充盈 肝大 血压下降至 80 40mmHg 应诊断为 A 冠心病心力衰竭型 B 急性右心梗死 C 冠心病合并急性心包填塞 D 急性前壁心肌梗死伴泵衰竭 E 急性心肌梗死并室间隔破裂 答案 B 颈静脉充盈 肝大是右心衰竭的表现 急性右心梗死可以一开始就表现为右 心衰竭伴有血压下降 3 体征 1 心脏体征 心脏浊音界可增大亦可为正常 心率多增快 心律不齐 少数也可减 慢 心尖区第一心音减弱 可出现第四心音 心房性 奔马律 少数有第三心音 心室性 奔马律 10 20 病人在起病第 2 3 天出现心包摩擦音 为反应性纤维性心包炎所致 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所 致 2 血压 除极早期血压可增高外 几乎所有病人都有血压降低 3 各种心律失常 心力衰竭 休克的体征 1 心电图 常有特征性改变和动态改变 1 特征性改变 ST 段抬高 Q 波 性心肌梗死者其心电图表现特点为 在面向坏死区周围的导联上 ST 段呈弓背向上型抬高 梗死部位宽而深的 Q 波 病理性 Q 波 在梗死周围心肌缺 血区的导联上出现对称性 T 波倒置 非 ST 段抬高 非 Q 波 性心肌梗死者特点为 无病理性 Q 波 有普遍性缺血型 ST 段压低 0 1mV 但 aVR 导联 ST 段抬高 或有对称性 T 波倒置 无 Q 波及 ST 段变化 仅有倒置的 T 波改变 协和习题 31 49 岁 男性 劳累后发作胸痛疑为心绞痛 其心电图依据是 A 窦性心动过速 B ST 段下移 T 波低平 双向 倒置 C ST 段呈短暂的抬高形成单向曲线 D T 波高大 E 左室肥厚劳损 答案 B 95 的病例心绞痛发作时ECG特征性改变是ST段移位 常见是ST段压低0 1mv 以上 可伴有 T 波改变 2 动态性改变 ST 段抬高性 Q 波性 心肌梗死 起病数小时内 仅出现异常高大 两肢不对称的 T 波 为超急期 数小时后 ST 段明显抬高呈弓背向上 与直立的 T 波连接 形成单相 曲线 随之出现病理性 Q 波 同时 R 波减低 为急性期 ST 段逐渐回到基线水平 T 波 平坦或倒置 为亚急性期 T 波倒置 两肢对称 波谷尖锐 称 冠状 T 波 由浅变深 以后逐渐变浅 为慢性期 非 ST段抬高 无 Q 波 性心肌梗死 先是 ST 段普遍缺血型压低 继而 T 波倒置加深 呈对称性 但始终不出现 Q 波 ST 段改变持续存在 1 2 日以上 仅有 T 波改变的非 ST 段 抬高性心肌梗死患者 T 波在 1 6 月内恢复 协和习题 27 急性心肌梗死的超急期心电图改变是 A ST段明显抬高 B 异常宽深的 Q 波 C T 波高耸 D T 波倒置 E R 波降低 答案 C ST 段抬高性 Q 波性 心肌梗死 T 波高尖 ST 段抬高 病理性 Q 波 ST 段回复 T 波倒置 3 定位诊断 左冠状动脉前降支阻塞常见 主要产生前间壁 室间隔前部及部分侧壁的心肌梗死 回旋支阻塞产生左室高侧壁及近心底部左室后壁心肌梗死 右冠状动脉阻塞常产生左室膈面 后壁 室间隔后半部及右心室的心肌梗死 定位诊断如下 导联前间壁局限 前壁前侧壁广泛 前壁下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 AVR AVL AVF I II III 心肌梗死最常发生的部位在 A 室间隔后 1 3 B 左心室后壁 C 右心室前壁 D 左心室前壁 E 左心室侧壁 答案 D 协和习题 1 左冠状动脉回旋支阻塞引起的心肌梗死是 A 前间壁 B 下侧壁 C 高侧壁 D 后间壁 E 前壁 答案 C 协和习题 2 引起急性前间壁心肌梗死闭塞的冠状动脉分支是 A 左冠状动脉前降支 B 右冠状动脉后降支 C 左冠状动脉主干 D 左冠状动脉回旋支 E 右冠状动脉右室前支 答案 A 协和习题 30 男性 45 岁 因心前区剧痛 2 小时来急诊 心电图检查结论为后壁心肌梗 死 梗死图型应出现在下列哪些导联 A Vl V3 B V4 V6 C 1 aVL D V4 V6 及 I aVL E V7 V8 答案 E 协和习题 39 62 岁 女性 既往有高血压病史 突然呼吸困难 查心电图 v1 v2 R S V7 V8 有 Q 波达 0 04 秒 CPK 200U 最可能诊断为 A 下壁心肌梗死 B 前壁心肌梗死 C 肺梗死 D 高侧壁心肌梗死 E 正后壁心肌梗死 答案 E 2 血清心肌坏死标志物与心肌酶 1 肌红蛋白是心肌梗死早期诊断的良好指标 起病 2 小时内升高 12 小时达高峰 24 48 小时恢复正常 2 肌钙蛋白 I cTnI 或肌钙蛋白 T cTnT 是更具有心脏特异性的标记物 在发 病 3 4 小时即可升高 11 24 小时达高峰 7 10 天恢复正常 对心梗的早期诊断和发病 后较晚就诊的病人均有意义 3 肌酸激酶的同工酶 CK MB 诊断的特异性较高 在起病后 4 小时内增高 16 24 小时达高峰 3 4 日恢复正常 其增高的程度能较准确地反映梗死的范围 高峰出现时 间是否提前有助于判断溶栓治疗的是否成功 4 肌酸磷酸激酶 CK 或 CPK 在起病 6 小时内升高 24 小时达高峰 3 4 日恢复 正常 5 天门冬酸氨基转移酶 AST 在起病 6 12 小时后升高 24 48 小时达高峰 3 6 日降至正常 6 乳酸脱氢酶 LDH 敏感性稍差 在起病 8 10 小时后升高 达到高峰时间在 2 3 日 持续 1 2 周才恢复正常 肌红蛋白出现最早 敏感性强 特异性差 肌钙蛋白随后出现 特异性强持续时间长 CK MB 敏感性弱于肌钙蛋白 对早期诊断有重要价值 协和习题 34 50 岁 女性 患心绞痛 2 年余 因情绪激动突然发作比以前严重的胸痛 疑为急性心肌梗死 以下哪项最有诊断价值 A ST段明显下移 B T 波明显倒置 C Q 波大于同导联 R 波 1 5 D 血中肌红蛋白增高 E GPT 升高 答案 D 血中肌红蛋白增高出现最早 恢复最快 但特异性差 协和习题 25 判断急性心肌梗死面积最有价值的是 A Q 波的宽度 深度 B 白细胞增加的程度 C 疼痛和持续时间 D 血沉增快的程度 E 血清 CPK 增高的程度 答案 E 急性心肌梗死时 以下哪一种血清酶特异性最高 A LDH B HBDH C GOT D CK MB E CPK 答案 D 协和习题 38 男性 65 岁 因胸痛 10 小时来院急诊 心电图证实为急性前壁心梗 下 列哪项检查特异性最高 A 血清 CPK MB 增高 B SGOT 增高 C 血沉加快 D 血清 CPK 增高 E 血清 LDH 增高 答案 A 协和习题 32 57 岁 男性 胸痛 恶心 呕吐 血压 80 60mml4S 心电示急性心肌梗 死发病已 8 天 以下哪种酶值还升高 A CPK B LDH C GPT D GOT E 一 GT 答案 B LDH 在起病 8 10 小时后升高 2 3 天达高峰 1 2 周恢复正常 63 66 题 A GPT B 白细胞计数 C CPK D GOT E LDH 协和习题 63 增高可持续l 3 周的心肌梗死的化验检查 答案 B 白细胞计数和血沉增快增高均可持续l 3 周 协和习题 64 增高后l 2 周恢复正常的心肌梗死的化验报告 答案 ELDH 在起病 8 10 小时后升高 2 3 天达高峰 1 2 周恢复正常 协和习题 65 增高 3 6 日降至正常的心肌梗死的化验检查 答案 D AST 在起病 6 12 小时升高 24 48 小时达高峰 3 6 日恢复正常 协和习题 66 心肌梗死起病 6 小时内增高的化验 答案 C CPK 在起病 6 小时升高 24 小时达高峰 3 4 天恢复正常 1 诊断 根据典型的临床表现 特征性的心电图改变以及实验室检查 诊断并不困难 对老年病 人 突然发生严重心律失常 休克 心力衰竭而原因未明 或突然发生较严重而持久的胸闷 或胸痛者 都应考虑本病的可能 宜先按急性心肌梗死处理 并短期内进行心电图和血清心 肌酶学测定等的动态观察以确定诊断 对非 ST段抬高的心肌梗死和小的透壁性心肌梗死 心肌坏死标志物与心肌酶的诊断价值更大 2 鉴别诊断 1 不稳定型心绞痛 见前述 2 主动脉夹层 胸痛一开始即达到高峰 常有高血压 两侧上肢的血压和脉搏常不 对称 此为重要特征 少数可出现主动脉瓣关闭不全的听诊特点 没有 AMI 心电图的特征 性改变及血清酶学的变化 X 线 超声心动图 CT 和磁共振有助于诊断 3 肺动脉栓塞 胸痛 咯血 呼吸困难 休克等表现 有引起肺动脉拴塞的诱因 常有急性肺源性心脏病改变 与 AMI 心电图改变明显不同 4 急腹症 急性胆囊炎 胆石症 急性坏死性胰腺炎 溃疡病合并穿孔常有急性上 腹痛及休克的表现 但常有典型急腹症的体征 心电图及心肌坏死标志物与心肌酶不增高 5 急性心包炎 胸痛与发热同时出现 有心包摩擦音或心包积液的体征 心电图改 变常为普遍导联 ST 段弓背向下型抬高 T 波倒置 无异常 Q 波出现 彩超可诊断 协和习题 12 与急性心包炎相鉴别 诊断急性心肌梗死的依据是 A 心电图 ST 段弓背向下压低 B 心电图 ST 段弓背向上抬高 C 无异常 Q 波 D 有心包摩擦音 E 持久的心前区疼痛 答案 B 急性心包炎 ECG 改变常为普遍导联 ST 段弓背向下型抬高 T 波倒置 无异 常 Q 波出现 心肌梗死并发症 1 乳头肌功能失调或断裂 因乳头肌缺血 坏死造成二尖瓣脱垂并关闭不全 出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期 吹风样杂音 断裂多发生在二尖瓣后乳头肌 见于下壁心肌梗死 进行性心力衰竭 可迅速 发生肺水肿在数日内死亡 协和习题 9 冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音 是由于 A 心力衰竭 B 二尖瓣相对性关闭不全 C 二尖瓣脱垂 D 室间隔穿孔 E 心肌硬化 答案 C 协和习题 18 哪一项不是心肌梗死的并发症 A 心脏破裂 B 梗死后综合征 C 二尖瓣脱垂 D 室壁瘤 E 主动脉窦瘤破裂 答案 E 2 心脏破裂 较少见 常在起病 1 周内出现 多为左室游离壁破裂 致急性心包压塞而猝死 偶为心 室间隔破裂造成穿孔 引起心力衰竭或休克 3 栓塞 见于起病后 1 2 周 若为左心室附壁血栓脱落 则引起脑 肾 脾或四肢等动脉栓塞 因患者心梗后卧床 引起下肢静脉血栓形成 部分脱落 则产生肺动脉栓塞 4 心室壁瘤 主要见于左心室 心界向左扩大 心脏搏动较广泛 可闻收缩期杂音 心电图 ST 段持 续抬高 影像学检查可见心缘突出 搏动减弱或反常搏动 5 心肌梗死后综合征 于心肌梗死后数周至数月内出现 可反复发生 表现为心包炎 胸膜炎或肺炎 有发热 胸痛等症状 可能为机体对坏死物质的过敏反应 6 肩手综合征 于心肌梗死后数周出现肩臂强直 活动受限并疼痛 协和习题 41 50 岁女性 急性心肌梗死病人 病后 4 周 左肩强直 疼痛 活动受限 最可能的情况是 A 乳头肌功能不全或断裂 B 心脏破裂 C 肩手综合征 D 心室膨胀瘤 E 梗死后综合征 答案 C 6 急性心肌梗死的治疗措施 考点 急性心肌梗死的治疗措施包括监护和一般治疗 解除症状常用罂粟碱 吗啡和 呱替啶 溶栓成功判定指标 急诊冠脉成形术是目前最积极有效的方法 消除室性心律失常多 用利多卡因 治疗心衰慎用洋地黄类药物而主张用 受体阻滞剂和 ACEI 制剂 治疗原则是保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 防止猝死 保持尽可能多的有功能的心肌 1 监护和一般治疗 对明确或怀疑 AMI 诊断的病人应立即收入冠心病监护病房 CCU 1 休息 急性期卧床休息 1 周 保持环境安静 减少刺激 解除焦虑 2 吸氧 最初几日间断或持续通过鼻管或面罩吸氧 3 监测 进行心电图 血压和呼吸的监测 必要时监测肺毛细血管压和中心静脉压 4 护理 心理 生活 饮食 活动等的护理与指导 5 建立静脉通路 6 立即嚼服阿司匹林 150 300mg 2 解除疼痛 1 吗啡 5 10mg 皮下注射或哌替啶 50 100mg 肌内注射 注意呼吸功能的抑制 协和习题 22 缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是 A 硝酸甘油 B 二硝酸异山梨醇 C 罂粟碱 D 吗啡 E 可待因 答案 D 2 疼痛较轻者可以使用罂粟碱或可待因 或安定 地西泮 10mg 肌内注射 3 试用硝酸酯类药物含服或静脉滴注 用法见心力衰竭治疗 4 心肌再灌注治疗可有效地缓解痛疼 3 再灌注心肌 是急性心肌梗死早期最重要的治疗措施 本方法是一种使闭塞血管恢复再通 心肌得到 再灌注的积极治疗措施 又称早期血运重建 可以缩小梗死范围 降低死亡率 改善预后 1 介入治疗 PCI 直接 PTCA 如有条件可作为首选治疗 适应证 ST 段抬高和新出现的左束支传导 阻滞的心肌梗死 心肌梗死并发心源性休克 适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证 无 ST 段抬 高的心肌梗死 但狭窄严重 血流 TIMI 级 发病 12 小时以上者不宜行该治疗 协和习题 48 男性 58 岁 3 小时前急起剧烈胸痛 大汗 尿量减少 脉细弱 PCWP 与左室舒张末期压力均明显升高 为早期进行冠脉再灌注 宜首选哪种方法 A 链激酶溶栓治疗 B 急诊冠脉旁路移植术 C 经皮腔内冠状动脉成形术 D 大量输液补充血容量 E 主动脉内气囊反搏 答案 C 支架置入术 可以对 PTCA 的患者实行该方法 补救性 PCI 溶栓后仍然胸痛 ST 段未降低 造影显示血流 TIMI 级 宜实行补 救性 PCI 溶栓治疗再通者的 PCI 溶栓成功 可在 7 10 天后行冠状动脉造影及 PCI 2 溶栓治疗 目标 尽早开通梗死相关冠状动脉 尽可能挽救濒死心肌 限制梗死面积 保存左室 功能 降低死亡率 改善远期预后 预防缺血或梗死再发 适应证 心电图至少两个以上相邻导联出现 ST 段抬高 病史提示急性心肌梗死伴左 束支传导阻滞 发病 12 小时 年龄 75 岁 ST 段抬高心肌梗死患者 75 岁 可以谨慎 进行溶栓治疗 ST 段抬高心肌梗死起病 12 24 小时 仍然有胸痛及 ST 段抬高者 禁忌证 近 1 年内的脑血管意外 3 周内进行过大手术或严重外伤或分娩 2 4 周有 活动性内脏出血或溃疡病出血 2 周内穿刺过不能压迫止血的大血管 疑有或确诊有主动脉 夹层 头颅损伤或已知的颅内肿物或动静脉畸形 正在使用治疗剂量的抗凝剂或有出血倾向 者 重度未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重的高血压病史 2 4 周内有心肺 复苏史 常用的溶栓药物 尿激酶 UK 链激酶 SK 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 2000 2 29 考题 急性心肌梗死溶栓治疗中最常用的溶栓剂是 A 肝素 B 尿激酶 C 去纤酶 D 蝮蛇抗栓酶 E 阿司匹林 答案 B 2003 3 24 考题 急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是 A 抗心绞痛 B 消除心律失常 C 补充血量 D 心肌再灌注 E 增加心肌营养 答案 D 溶栓疗效评价 冠状动脉造影直接观察 临床再通的标准 a 开始给药后 2 小时内 缺血性胸病缓解或明显减轻 b 开始给药后 2 小时内 心电图相应导联升高的 ST 段比用药 前下降 50 c 开始给药后 2 4 小时内出现再灌注心律失常 d CK MB 的峰值前移到距 起病 14 小时以内 但单有 a 或 c 不能判断为再通 2004 102 考题 不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为 A 胸痛缓解 B 心电图示 ST 段下降 C 频发的室性早搏 D CK MB 峰值前移 E 窦性心动过速 答案 E 4 消除心律失常 1 一旦发现室性早搏或室性心动过速 立即用利多卡因 50 100mg 静脉注射 每 5 10min 重复一次 至早搏消失或总量已达 300mg 继以 1 3mg min 的速度静脉滴注维持 稳定后改用口服胺典酮 男 40 岁 因心前区剧痛 12 小时诊为急性前壁心肌梗死住院 心电监护示频发室性早 搏和短阵室性心动过速 首选的抗心律失常药物是 A 乙胺碘呋酮 B 利多卡因 C 溴苄胺 D 倍他乐克 E 慢心律 答案 B 试题点评 急性心梗并发室性心律失常 未见血流动力学障碍 首选利多卡因 36 37 题共用题干 男 74 岁 突发剧烈心前区疼痛 胸闷 气憋 心界向左扩大 心尖区 级吹风样收 缩期杂音 心率 96 次 分 心律不齐 双肺底湿性啰音 心电图示 I aVL V5 V6 导 联 ST 段抬高 I aVL 导联有异常 Q 波 室性期前收缩 血清 CK MB 200U 36 2000 2 140 诊断为 A 急性心包炎 肺部感染 B 急性前侧壁心肌梗死 C 扩张型心肌病 心力衰竭 D 风心病二尖瓣关闭不全 E 风心病二尖瓣狭窄 答案 B 试题点评 该患者有典型临床表现 特征性的心电图改变以及心肌酶谱异常 故选 B 37 2000 2 141 对此病人心律失常的治疗应首选 A 普罗帕酮 B 维拉帕米 C 毛花甙丙 D 利多卡因 E 苯妥英钠 答案 D 试题点评 纠正急性心肌梗死室性心律失常首选利多卡因 2 发生心室颤动时 立即采用非同步直流电除颤 室性心动过速药物疗效不满意时 也应及早用同步直流电复律 协和习题 44 男性 51 岁 急性前壁心肌梗死 起病第 2 天发生心房颤动 心室率 184 次 分 血压 84 60mmH9 气急发绀 宜首选哪项治疗措施 A 静脉注射西地兰 B 同步电击除颤 C 静脉注射美多心安 D 静脉注射多巴酚丁胺 E 静注乙胺碘呋酮 答案 B 3 窦性心动过缓或工度和 度工型房室传导阻滞可用阿托品 0 5 1mg 肌肉或静脉注 射 4 度 型或 度房室传导阻滞时 伴有血流动力学障碍时 应做临时心脏起搏治 疗 待传导阻滞消失后撤除 5 室上性快速心律失常可用洋地黄制剂 胺典酮 维拉帕米 美托洛尔 等药物治 疗 6 急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩 优先使用的抗心律失常药物是普鲁帕酮 协和习题 23 心肌梗死后 24 小时内避免使用 A 洋地黄 B 罂粟碱 C 速尿 D 吗啡 E 杜冷丁 答案 A 2003 3 25 急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩 优先使用的抗心律失常药物是 A 美西律 慢心律 B 普鲁帕酮 心律平 C 普萘洛尔 心得安 D 奎尼丁 E 维拉帕米 答案 B 协和习题 45 男性 57 岁 血压 l80 105mmHg 胸骨后反复疼痛 3 周 心率 l28 次 分 伴房性早搏 8 次 合并短暂心房颤动 选哪项治疗效果最佳 A 口服尼群地平 B 口服美多洛尔 C 含服硝苯吡啶 D 口服巯甲丙脯酸 E 口服硝酸甘油 答案 B 5 控制休克 1 补充血容量 估计有血容量不足 或中心静脉压和肺动脉楔压低者 用低分子右 旋糖酐或 5 10 葡萄糖液静脉滴注 输液后如中心静脉压上升 18cmH2O 肺楔压 15 18mmHg 则应停止 右心室梗死的低血压状态可通过扩容得以纠正 2 应用升压药 补充血容量后血压仍不升 而肺动脉楔压和心排出量正常时 提示 周围血管张力不足 可加用多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注 两者可以合用 亦可选用多巴 酚丁胺 3 应用血管扩张剂 经上述处理血压仍不升 而肺动脉楔压增高 心排血量低或周 围血管显著收缩以致四肢厥冷并有紫绀时 可试用血管扩张剂如硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉 明 同时应严密监测血压 4 其他 休克的其他治疗措施包括纠正酸中毒 避免脑缺血 保护肾功能 必要时 应用糖皮质激素和强心甙等 2003 1 49 考题 急性心肌梗死患者 疑有早期心源性休克末梢循环改变 血压 12 9 3kPa 90 70mmHg 尿比重 1 016 中心静脉压 13cmH2O 治疗时应首选 答案 B A 肾上腺素 B 低分子右旋糖酐 C 西地兰 D 硝普钠 E 心痛定 协和习题 24 急性心肌梗死合并休克时禁用 A 间羟胺 B 多巴胺 C 去甲肾上腺素 D 异丙基肾上腺素 E 硝普钠 多巴胺 答案 D 协和习题 28 男性 65 岁 诊断为急性心梗人院 住院第 3 天患者突然呼吸困难 青紫 神志不清 四肢抽搐 听诊心音消失 颈动脉搏动消失 此时首选 A 立即作心电图 了解是否停搏或室颤 B 安置心脏起搏器 C 心内注射肾上腺素 D 胸外心脏按压及人工呼吸 E 静注利多卡因 答案 D 共用题干 49 51 题 男性 44 岁 因胸骨后剧痛 5 小时来我院急诊 诊断为超急性心肌梗死人院 即作冠 状动脉造影 显示左冠状动脉前降支中段阻塞 入院 l0 小时突然死亡 协和习题 49 本例超急期心梗心电图表现应为 A 病理性 Q 波 B ST 段弓背样抬高 C S T 段水平样压低 D T 波高耸 E 多源性室速 答案 D 协和习题 50 本例死亡的最可能原因是 A 泵衰竭 B 心律失常 C 栓塞 D 心脏破裂 E 乳头肌断裂 答案 B 协和习题 51 产生猝死的最可能原因是 A 心源性休克 B 室速 C 度房室传导阻滞 D 心室颤动 E 脑梗死 答案 D 6 治疗心力衰竭 心肌梗死主要引起急性左心衰 药物选择以吗啡 利尿剂为主 也可使用血管扩张剂 ACEI 及多巴酚丁胺 洋地黄类药物可能引起室性心律失常宜慎用 由于最早期出现的心力 衰竭主要是坏死心肌间质充血 水肿引起顺应性下降所致 而左心室舒张末期容量尚不增大 因此在梗死发生后 24 小时内宜尽量避免使用洋地黄类 有右心室梗死的病人应慎用利尿剂 2003 1 26 考题 心肌梗死 24 小时内并发急性左心衰竭时 最不宜应用 A 吗啡 B 洋地黄 C 利尿剂 D 硝酸甘油 E 多巴酚丁胺 答案 B 7 其他治疗 1 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 若无禁忌证 应该早期使用 尤其是前壁心肌梗 死伴交感神经功能亢进者 可以改善其预后 地尔硫卓有类似效果 2 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂 有助于改善心肌重塑 降 低心力衰竭发生率 降低死亡率 应该早期使用 从小剂量开始 3 抗凝疗法 目前多用在非 ST 段抬高的心肌梗死和 ST 段抬高的心肌梗死溶栓治疗 之后 在梗死范围较广 复发性梗死 或有梗死先兆而又有高血凝状态者可考虑应用 有出 血 出血倾向或出血既往史 严重肝肾功能不全 活动性消化性溃疡 血压过高 新近手术 而创口未愈者禁用 rt PA 溶栓者一般用持续肝素静脉滴注 48 小时后再改用低分子肝素皮下 注射 2 3 天 维持凝血时间在正常的两倍左右 试管法 20 30min 尿激酶或链激酶溶栓 者则用低分子肝素 2 次 天 皮下注射 3 5 天 一旦发生出血 应终止治疗 用等量鱼精蛋 白静脉滴注 继而口服氯吡格雷或阿司匹林 4 极化液疗法 可以促进心肌的糖代谢 使钾离子进入细胞内 恢复细胞膜的极化 状态 减少心律失常发生 促使 ST 段回至等电位线 8 恢复期的处理 病情稳定 可以出院 出院前宜行冠状动脉造影检查考虑进一步处理 介入治疗或 CABG 心肌梗死恢复期患者应进行康复治疗 逐步作适当的体力活动 9 并发症的处理 1 并发栓塞时 用溶栓治疗和 或 抗凝治疗 2 室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常 宜手术切除或同时作主动脉 冠状动脉 旁路移植手术 3 心脏破裂和乳头肌功能严重失调可考虑手术治疗 但手术死亡率高 4 心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林 吲哚美辛等治疗 10 右心室心肌梗死的处理 右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压 在无左心衰竭的表现时 宜扩张血容量 直到低 血压得到纠正或肺动脉楔压达 15 18mmHg 如血容量已经得到充分补充而低血压未能纠正 可用强心剂 但不宜用利尿剂 伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏 11 非 ST 段抬高心肌梗死的处理 该类型心肌梗死患者的再梗死率 心绞痛再发生率和 远期病死率则较高 治疗措施 1 不宜溶栓治疗 对于情况稳定者以抗栓 抗凝治疗为主 可选用阿司匹林 氯吡 格雷和肝素治疗 2 对于症状仍然反复出现或伴心力衰竭 休克及持续低血压者 首选介入治疗 33 35 题共用题干 男 68 岁 2 周来反复胸痛 发作与劳累及情绪有关 休息可以缓解 3 小时前出现持 续性疼痛 进行性加剧 并气促 不能平卧 血压 110 70mmHg 心率 120 次 分 律齐 心尖部可闻及 级收缩期杂音 双肺散在哮鸣音及湿啰音 33 2000 2 137 考题 根据上述临床表现 该病人的诊断最可能是 A 风心病二尖瓣关闭不全 B 扩张型心肌病 C 支气管哮喘 D 支气管肺炎 E 急性心肌梗死并发左心衰竭 答案 E 试题点评 反复胸痛 发作与劳累及情绪有关 休息可以缓解为典型心绞痛症状 3 小 时前出现持续性疼痛 进行性加剧 应考虑急性心肌梗死 气促 不能平卧 双肺散在哮鸣 音及湿性啰音为左心衰竭的表现 心尖部可闻及 级收缩期杂音为二尖瓣乳头肌功能失调 故选E 34 2000 2 138 考题 应首选检查 A X 线胸片 B 心电图 C 超声心动图 D 血清心肌酶 E 心肌核素扫描 答案 B 35 2000 2 139 考题 下列何种治疗方案应首选 A 受体阻滞剂预防室性心律失常 B 抗生素控制感染 C 洋地黄类药物治疗 D 肾上腺皮质激素减轻支气管痉挛 E 吗啡和利尿剂治疗 答案 E 试题点评 急性心肌梗死首先要解除疼痛 有心力衰竭的要积极纠正心衰 故选E 26 28 题共用题干 男 51 岁 胸骨后剧烈疼痛 4 小时 伴大汗淋漓 血压 10 7 8 0kPa 80 60mmHg 心 率 134 次 分 面色苍白 四肢冰冷 心电图示急性广泛前壁心肌梗死 26 该患者血压低的原因是 A 血容量不足 B 合并右室梗塞 C 舒张期充盈不足 D 心源性休克 E 疼痛性休克 答案 D 27 对指导治疗最有帮助的辅助检查是 A 心电图和血压监测 B 心肌酶谱监测 C 漂浮导管血流动力学监测 D 超声心动图 E 胸部 X 线片 答案 B 28 对该患者最理想有效的治疗措施是 A 毛花甙丙强心 D 多巴胺升压 C 尿激酶溶栓 D 主动脉内球囊反搏泵 E 直接 PTCA 术 答案 C 试题点评 患者急性广泛前壁心肌梗死 心排血量急剧下降导致心源性休克 表现为大 汗淋漓 血压下降 心率 134 次 分 面色苍白 四肢冰冷 起病 3 6 小时内 再灌注心 肌是最理想有效的治疗措施 溶栓治疗成功与否的判断包括 心电图抬高的 ST 段 2 小时 内回降 50 胸痛 2 小时内基本消失 2 小时内出现再灌注心律失常 血清 CK MB 酶峰值提前出现 14 小时内 故对指导治疗最有帮助的辅助检查是心肌酶谱监测 29 32 题共用题干 男 48 岁 一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛 向咽部放射 持续数分 钟可自行缓解 2 周来发作频繁且有夜间睡眠中发作 2 小时来疼痛剧烈 不能缓解 向胸 部及后背部放射 伴憋闷 大汗 29 该病人首先考虑的诊断是 A 主动脉夹层分离 B 自发性气胸 C 急性胰腺炎 D 急性肺动脉栓塞 E 急性心肌梗死 答案 E 试题点评 患者一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛 向咽部放射 持续数 分钟可自行缓解 故诊断为冠心病稳定型劳力性心绞痛 2 周来发作频繁且有夜间睡眠中发 作已发展为恶化性心绞痛 即梗死前心绞痛 2 小时来疼痛剧烈 不能缓解 向胸部及后背 部放射 伴憋闷 大汗应首先考虑急性心肌梗死 30 此时最有助诊断的辅助检查是 A 超声心动图 B 胸部 X 线 C 心电图 D 心肌酶谱 E CT 答案 D 试题点评 急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现 特征性的心电图改变以及实验室 检查 起病数小时内心电图可尚无异常或出现异常高大两肢不对称 T 波 而血清 CK MB 酶 在起病 4 小时内增高 16 24 小时达高峰 3 4 天恢复正常 其增高的程度能准确地反映 梗死的范围 其高峰出现时间提前有助于判断溶栓治疗是否成功 尤其是无病理性 Q 波的 心内膜下和小的透壁性心肌梗死 血清心肌酶意义更大 31 首选的治疗方法是 A 硝酸甘油静脉点滴 B 溶栓治疗 C 吗啡皮下注射 D 肝素静脉点滴 E 卡托普利口服 答案 B 试题点评 急性心肌梗死起病 3 6 小时内 再灌注心肌是最理想有效的治疗措施 故 选 B 32 假设信息 该病人在心肌梗死后 4 周 心电图 ST段仍持续升高 未回到等电位线 应考虑的是 A 再发心肌梗死 B 梗塞面积扩大 C 急性心包炎 D 室壁瘤形成 E 梗塞后再发心肌缺血 答案 D 试题点评 急性心肌梗死一般两周左右 ST 段逐渐回到等电位线 若持续抬高首先考虑 室壁瘤形成 38 42 共用题干 女性 65 岁 冠心病心绞痛史 8 年 无高血压史 夜间突发心前区疼痛 8 小时入院 入院时血压为 150 90mmHg 20 12kPa 经心电图检查 诊断急性前壁心肌梗死 38 2002 1 72 考题 最可能的心电图表现为 A aVF 出现异常 Q 波 伴 ST 段弓背向上抬高 B V1 V4 出现异常 Q 波伴 ST 段弓背向上抬高 C V1 V4 出现冠状 T 波 D 频发室性早搏 E 度房室传导阻滞 答案 B 试题点评 心电图定位 V1 V4 是前壁 立时 8 小时已有病理性 Q 波 故选 B 39 2002 1 73 考题 此时最具特征性的实验室改变是 A 血清 LDH 水平增高 B 血清 GOT AST 水平增高 C 血清 GPT ALT 水平增高 D 血清 CK MB 水平增高 E 血清肌红蛋白下降 答案 D 试题点评 血清 CK MB 水平在心梗 4 小时内即增高 40 2002 1 74 考题 上述患者出现频发室性早搏 有时呈短阵室速 最恰当的处理是 A 静滴维拉帕米 B 口服美西律 C 静脉使用利多卡因 D 口服普鲁卡因酰胺 E 静点硝酸酯类药物 答案 C 试题点评 急性心肌梗死并发室性心律失常时首选的药物为利多卡因 41 2002 1 75 考题 第 2 日患者出现胸闷 大汗 面色苍白 体检心率 126 次 分 律齐 血压 80 50mmHg 双肺满布中小水泡音 此时患者的心功能分级为 A Killip 分级 级 B Killip 分级 级 C 纽约心脏病协会 NYHA 分级 级 D 纽约心脏病协会 NYHA 分级 级 E 全心衰竭 答案 A 试题点评 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭 按 Killip 分级法可分为 级尚 无明显心力衰竭 级有左心衰 级有急性肺水肿 级有心源性休克等不同程度或阶段 的血流动力学改变 此病人已出现心源性休克故选 A 42 2002 1 76 起病 4 周后 病人反复低热 左肺底部有湿性啰音 心前区闻及心包摩擦 音 此时应考虑并发 A 肺部感染 B 急性心包炎 C 感染性心内膜炎 D 心肌梗死后综合征 E 肺栓塞 答案 D 试题点评 心肌梗死后综合征发生率约 10 于心肌梗死后数周至数月内出现 可反 复发生 表现为心包炎 胸膜炎或肺炎 有发热 胸痛等 该患者即出现了心包炎 肺炎 故选 D 43 47 题共用题干 患者 女性 65 岁 因阵发性胸闷 8 年 持续胸痛 8 小时收入院 入院时血压为 150 90mmHg 诊断急性前壁心肌梗死 43 2004 430 考题 支持诊断的心电图改变为 A aVF 出现异常 Q 波 伴 ST 段弓背向上抬高 B V1 V4 出现异常 Q 波伴 ST 段弓背向上抬高 C I aVL 出现肺性 P 波 D 频发室性早搏 E 三度房室传导阻滞 答案 B 试题点评 V1 V4 出现异常 Q 波伴 ST 段弓背向上抬高即为急性前壁心梗 44 2004 431 考题 此时最具特征性的实验室改变是 A 血清 LDH 上升 B 血清 GOT 上升 C 血清 GPT 上升 D 血清 CK MB 上升 E 血清肌红蛋白下降 答案 D 试题点评 CK MB 是诊断急性心梗特异性最高的血清学指标 45 2004 432 考题 上述患者出现频发室性早搏 伴短阵室性心动过速 此时最恰当 的处理是 A 静推西地兰 B 口服美西律 C 静脉注射利多卡因 D 口服普鲁卡因胺 E 口服妥卡尼 答案 C 试题点评 利多卡因为治疗心梗所致室性心律失常的首选药 但不主张预防用药 46 2004 433 考题 住院第 2 日患者出现胸闷 大汗 面色苍白 体检心率 126 次 分 律齐 双肺未闻及干湿性啰音 血压 90 60mmHg 考虑合并心源性休克 此时不宜使 用 A 主动脉内气囊反搏术 B 静注速尿 C 静滴多巴胺 D 静滴多巴酚丁胺 E 皮下注射低分子肝素 答案 B 试题点评 心源性休克的治疗应补充血容量 应用升压药 血管扩张药 激素及洋地黄 制剂等 不能使用速尿 否则血压将进一步下降 47 2004 434 考题 起病 4 周后 病人反复低热 左肺底有湿性啰音 心前区闻及心 包摩擦音 终时应考虑并发 A 肺结核 B 尿毒症 C 感染性心内膜炎 D 心肌梗死后综合征 E 肺栓塞 答案 D 试题点评 心肌梗死后综合征发生率约 10 于心肌梗死后数周至数月内出现 可反 复发生 表现为心包炎 胸膜炎或肺炎 有发热 胸痛等 该患者即出现了心包炎 肺炎 故选 D 2003 3 48 考题 急性心梗第 3 周出现发热和心包摩擦音 血沉 30mm h 血白细胞 6 1 109 L 中性粒细胞 55 可能是 答案 A A 急性心梗的反应性心包炎 B 心脏破裂 C 急性心梗后综合征 D 伴发病毒性心包炎 E 室壁瘤 2003 3 128 考题 男 50 岁 1 周前心前区剧烈疼痛 随后心悸 气促 怀疑急性 心肌梗死 为确诊最有帮助的酶学检查是 答案 A A LDH B GOT C CPK D 肌钙蛋白 T E CPK 同工酶 2004 337 考题 男性 60 岁 因急性心肌梗死收入院 住院第 2 天心尖部出现 2