肾病综合症诊疗.doc

水肿肾病综合征中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准参照（实用中医内科学，上海科学技术出版社，1984.12）水肿诊断标准制定。由各种原因造成的肺脾肾三脏对水液宣化输布失调，致使体内水液潴留，泛滥于肌肤。本证以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为临床诊断主要依据。2、西医诊断标准参照肾脏病学（王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996）肾病综合征诊断标准。（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）、（2）两项为诊断所必须。（二）证候诊断1、主证（1）肺肾气虚证主证：面浮肢肿，面色萎黄，少气无力。兼证：易感冒，腰脊酸痛。舌脉：舌淡，苔白润，有齿痕，脉细弱。（2）脾肾阳虚证主证：浮肿明显，面色晄白，畏寒肢冷，腰脊酸痛，神疲乏力。兼证：纳呆或便溏，性功能失常或月经失调。舌脉：舌淡胖，有齿痕，苔白润，脉沉细或沉迟无力。（3）肝肾阴虚证主证：目睛干涩或视物模糊，眩晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，腰脊酸痛。兼证：梦遗或月经失调。舌脉：舌红少苔，脉弦细或细数。（4）气阴两虚证主证：面色无华，少气乏力。兼证：易感冒，午后低热，或手足心热，口干咽燥或长期咽痛。舌脉：舌质偏红，少苔，脉细或弱。2、兼夹证（1）外感证主证：发热、肢体酸楚。偏于风热者，伴咽干、咽喉红肿疼痛；偏于风寒者，兼恶寒、咳喘。（2）水湿证主证：周身水肿，下肢为重，按之没指，伴胸闷脘痞，胸水、腹水，或形体肥胖，或全身困倦，或头胀肢沉。（3）湿热证主证：皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿，口苦或口干、口黏，胸闷纳呆，口干喜热饮，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。（4）血瘀证主证：皮肤瘀斑，或肌肤甲错，腰部刺痛，疼痛于夜间加重。舌有瘀斑，舌下络脉色紫怒张。（5）湿浊证 主证：纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻，脘胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡，舌苔腻，脉缓。二、治疗方案（一）专科特色通肾络法我们认为肾络瘀阻是贯穿肾病综合征始终，并且导致其发展和加重的根本病机。据此，提出了“通肾络”的理论，研制了肾络通协定方（龟板、蝉蜕、僵蚕、地龙、乌梢蛇、水蛭等），作为各证型治疗的基本方。在此基础上，根据辨证结果加减组成中药汤剂处方。（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液1、主证（1）肺肾气虚证治法：补肺益肾方药：肾病1号方黄芪30g、党参15g、熟地15g、白术12g、防风10g、茯苓12g、炒山药15g、女贞子12g、地龙12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。中成药：百令胶囊、金水宝胶囊、黄芪片等。中药注射液：黄芪注射液、益气复脉等。（2）脾肾阳虚证治法：温补脾肾方药：肾病2号方黄芪30g、白术15g、桂枝10g、炒山药15g、仙灵脾12g、茯苓15g、益智仁15g、地龙12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。中成药：百令胶囊、金水宝胶囊、肾炎舒、健脾益肾颗粒、肾康宁颗粒等。中药注射液：黄芪注射液、参附注射液、益气复脉等。（3）肝肾阴虚证治法：滋补肝肾方药：肾病3号方熟地12g、山芋肉15g、丹皮12g、女贞子15g、旱莲草12g、炒山药15g、当归15g、白芍15g、地龙12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。中成药：百令胶囊、金水宝胶囊等。中药注射液：益气复脉、参麦注射液等。（4）气阴两虚证治法：益气养阴方药：肾病4号方黄芪、熟地12g、山芋肉15g、白术12g、山药15g、党参15g、茯苓15g、泽泻12g、地龙12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。黄芪 1袋 熟地 1袋 山芋肉 1袋 白术 1袋山药 1袋 党参 1袋 茯苓 1袋 泽泻 1袋地龙 1袋 乌梢蛇 1袋 水蛭 1袋 水冲服，日一剂。 中成药：芪芍胶囊（院内制剂）、肾炎康复片、百令胶囊、金水宝胶囊等。中药注射液：益气复脉、参麦注射液等。2、兼夹证（1）外感证治法：散邪解表方药：风寒表证选用麻黄汤加减，药用炙麻黄、桂枝、防风、紫苏叶等；风热感冒用银翘散加减，药用银花、连翘、蝉蜕、荆芥等。中成药：清开灵胶囊、清热解毒软胶囊、蓝芩口服液、双黄连口服液等。中药注射液：喜炎平注射液等。（2）水湿证治法：化湿利水方药：选用五皮饮、五苓散等加减，药用茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、桑白皮、青风藤、海风藤、积雪草等。中成药：益肾除湿丸（院内制剂）、肾炎舒、健脾益肾颗粒、肾康宁颗粒等。中药注射液：肾康注射液。（3）湿热证治法：清利三焦湿热方药：三仁汤加减，药用蔻仁、薏米仁、清半夏、青风藤、海风藤、积雪草等。中成药：泽坤胶囊（院内制剂）、黄葵胶囊、肾复康、肾炎安等。中药注射液：肾康注射液。（4）血瘀证治法：活血化瘀方药：当归芍药散、血府逐瘀汤等加减，药用当归、川芎、莪术、红花、益母草等。中成药：阿魏酸哌嗪分散片、脉血康等。中药注射液：丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、血栓通注射液、肾康注射液、舒血宁、红花黄色素、丹参多酚酸盐、血塞通等。（5）湿浊证治法：温阳泄浊方药：温脾汤加减。药用附子、党参、大黄、甘草等。中成药：泽坤胶囊（院内制剂）、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒、康肾颗粒等。中药注射液：肾康注射液等。（三）中西医结合分阶段治疗 在大剂量激素诱导期，由于患者表现出一派阳热症状，以养阴清热解毒为主，佐以活血化瘀；在激素撤退阶段，针对患者表现为一派阳气不足的症状，采用温肾助阳益气为主；在激素维持量阶段，以补益肺气、滋肾填精为原则。1、辨证论治（1）阴虚火旺主证：轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。多见于肾综的激素首始治疗阶段。治法：滋阴降火方药：知柏地黄汤知母12g，黄柏5g，熟地黄15g，山茱萸12g，淮山药20g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓10g等。（2）脾肾气虚主证：面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无力。本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。治法：补脾益肾、利水化湿方药：猪苓汤桂枝5g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，甘草6g，柴胡10g，当归10g，黄芪20g等。（3）阴阳两虚主证：浮肿反复发作，小便不利，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，四肢不温，失眠盗汗，舌淡苔白，脉细。多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。治法：阴阳双补方药：无比山药丸山茱萸15g，泽泻20g，熟地20g，茯苓15g，巴戟天10g，牛膝15g，赤石脂10g，山药25g，杜仲15g，菟丝子20g，肉苁蓉15g等。（4）肝肾阴虚主证：面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便秘结不畅，舌边红或质偏红，苔薄白腻或薄黄，脉弦细。多见于激素的维持治疗阶段，成人常复发性肾综。治法：滋补肝肾方药：六味地黄丸加减熟地黄20g，山萸肉15g，山药12g，泽泻9g，丹皮9g，茯苓15g，甘草6g等。（四）中医特色疗法1、针刺治疗采用的主要穴位包括：中脘、气海、膻中、孔最、足三里、三阴交、肾俞、三焦俞、心俞、风池（可调节全身机能状态）；关元或中极、阴廉、肾俞、三焦俞（可促进排尿）；中脘、心俞、肾俞、三焦俞（可增加肾血流量）；中脘、百会、正营、玉枕、肩井（可调整血压）。注意事项：根据患者辨证分型采用合适的补泻手法。禁忌症：畏惧针刺，有晕针史；高度浮肿；凝血机能异常。2、穴位贴敷法偏于肾阴虚者用肾阴膏，偏于肾阳虚者用肾阳膏；阴阳两虚者用阴阳双补膏。贴敷于关元、气海、肾俞等穴位。注意事项：对于活动量较大的患者，避免选用足三里、涌泉等易使药膏脱落的穴位。禁忌症：对胶布过敏者。3、穴位注射活血化瘀中药注射液采用的主要穴位包括：足三里、三阴交、肾俞、三焦俞等。（1）灯盏细辛注射液 主穴足三里、曲池、肾俞，并根据不同的症状进行辨证治疗：水肿明显加水道穴，尿红细胞增高加血海穴，白细胞增高加中极穴。治疗时病人取卧位，穴位处进行常规皮肤消毒后，用灭菌注射器抽取药液，快速垂直刺入穴位，得气后抽无回血，再将药液缓缓注入穴中，每穴1ml，每日1次。10次为1个疗程。疗程之间间隔5天。（2）丹参酮A注射液 穴注取肾俞（双）、三阴交（双）、中脘穴。丹参酮A注射液每穴1 ml，行穴位注射，每日1次。每个疗程10天，疗程之间间隔5天。注意事项：医护人员须找准穴位，患者有得气感后再进行注射。禁忌症：高度浮肿患者。4、中药足浴药物组成：麻黄20g，桂枝20g，川芎20g，大黄20g，生黄芪20g，丹参20g，枸杞子20g，山药20g，