上肠系膜动脉(SMA)阻塞.doc

上腸系膜動脈（SMA）阻塞引發之小腸大量壞死併發短腸症患者之營養照顧東港安泰醫院營養支持小組陳克昌醫師 趙文綺營養師王馨羚營養師 郭心秋護理師一、短腸症的定義 短腸症候群依照字面上的意義通常被解讀為：腸道經大量切除後剩餘的長度不足所產生的一些相關問題。但廣義的解釋應注重於剩餘的腸道功能是否足以應付身體需要及造成以下症狀，如嚴重腹瀉、脂肪瀉、脫水、體重減輕及各種營養素吸收不良。因此，短腸症無法由剩餘腸道長度來定義，有些病患並未接受腸道切除仍可被視為短腸症，例如接受腸繞道手術、廣泛腸系膜病變及放射性腸炎等。 常見引起短腸症的病因有：腸系膜血管的栓塞（mesenteric vessels）、克隆氏疾病（Crohns disease）、絞扼性疝氣（stranglated hernia）、外傷（trauma）、惡性腫瘤（cancer）及放射性腸炎（radiation enteritis）等。二、影響短腸症嚴重程度的因子1、腸切除的長度：剩餘小腸長度是決定患者營養不良程度的決定性因素，50%小腸切除常造成中度吸收不良，75%小腸切除使腸道剩下70-100公分，導致嚴重吸收不良。2、腸切除的位置：迴腸的切除使小腸的運轉時間（transit time）加快，迴腸切除50公分使維生素B12及膽酸吸收不良，100公分使膽汁耗損產生脂肪瀉。3、迴盲瓣是否存留：迴盲瓣存留可使食物在小腸輸送時間延長一倍，而術後腸道適應及增生可使吸收表面積增加為四倍。因此，一個小腸僅剩50公分而迴盲瓣存留的患者，在小腸完全適應增生後有機會可以不依靠TPN 生存，然而一個保有50%小腸但失去末端迴腸及迴盲瓣的患者卻可能併發嚴重脂肪瀉。迴腸幾乎可以完全取代空腸的消化吸收功能，但空腸卻無法取代迴腸吸收維生素B12及膽鹽的功能。 其它注意點還有剩餘的結腸長度、剩餘腸道的增生適應能力、造成腸切除的原因、病患本身的長期營養問題及藥物治療。三、短腸症術後腸道的適應時間及營養照顧初期：約為術後一個月左右，此階段注重水分及電解質的補充，病患可能需完全依賴靜脈營養一段時間，此時其任何經腸灌食皆會導致病患噁心、嘔吐及增加腹瀉的機會。中期：約為術後30-90天。當病患達穩定狀態後，建議緩慢輸注低張含礦物質及電解質的輸液、稀釋的元素飲食（低油）或半元素之飲食（以peptide為基底含MCT oil），來增進腸道的適應力。後期：泛指術後5個月左右。此時腸道可適應普通飲食，對週邊營養的依賴度減少。 當大範圍的小腸切除後，剩餘的腸道對於失去的吸收區域會產生適應性反應，此適應期間可長達1-2年。當病患腸切除2年後仍未達良好之腸道適應狀態時，需考慮終生依賴TPN，或接受小腸移植。四、個案報告 陳先生，男，62歲，168公分，入院體重為62公斤。入院時主訴為腹痛厲害並解多量黑便，有噁心、嘔吐、輕微呼吸短促、冒冷汗現象。急診排檢：Abd X-ray：ileus，Abd Echo：fatty liver，Lab. Data：Amylase-209、Lipase-94，因腹痛厲害給予Demoral 50mg、Buscopan 1A及Tagamet 1A，並予NG decompression。入院診斷為上腸系膜動脈（SMA）阻塞引發之小腸大量壞死，進行迴腸全切除部分空腸切除及空腸結腸吻合術，迴盲瓣完全切除剩空腸70公分，住院期間（90.12.1-91.2.2）使用TPN（44天）進行營養支持。五、術後營養照顧 低油低渣飲食、少量多餐、進食時乾濕分開（減緩腸道運轉速度）、避免進食大量濃縮高糖液體（避免dumping syndrome）、視病患耐受狀況逐漸增加由口進食量，逐步停止TPN，改為PPN（Peripheral parenteral nutrition, PPN）。出院飲食指導：需禁食高草酸食物如：巧克力、可可粉、扁豆、菠菜、甘藷、無花果、李子、杏仁、花生、草莓、葡萄及橘子等以免產生高草酸血症。避免飲用含咖啡因飲料、忌菸及忌酒、正餐間可補充等滲透壓之均衡營養品、三多高熱能粉末（含MCT oil）及酵母粉。六、出院後之營養狀況追蹤 手術後初期進展很順利，但病患出院後持續產生嚴重脂肪瀉（呈白色泡沫惡臭，有時呈現土黃色泛油成型條狀）經藥物調整使用Codeine再加上嚴格限制脂肪攝取情況稍有改善，但血中三酸甘油脂及膽固醇濃度持續下降（圖一）。病患於91.3.8-91.3.20（入院原因為嚴重腹瀉：7-8次/天）及91.10.14-91.11.1（水樣瀉、體重及體脂肪持續降低，營養不良）再度入院。病患對於MCT oil耐受度低（易產生嘔吐、腹脹）因此直到目前還是規律回門診追蹤、進行體位測量體重、體脂肪（圖二、圖三）、補充脂肪輸液及維生素B12。七、結果與討論 在全靜脈營養（total parenteral nutrition, TPN）未發明前，由於上腸系膜動脈（SMA）阻塞造成的腸壞死通常不會進行腸切除手術，因為手術後死亡率非常高，直到TPN開始使用後，這種病患才有機會進展到stage、stage甚至於在腸道適應後可脫離TPN的治療。1. 事實上，嚴格要求病患在出院後遵照各種規定攝食往往過於理想化，對於這個案例而言，過於限制脂肪攝取可能造成脂肪及脂溶性維生素攝取不足，需定期由靜脈補充脂肪輸液及維生素。雖有給予病患及家屬詳細飲食指導並給予食物選擇參考之單張，但病患之遵從性不佳自主性強，常因脂肪攝取量超過限制造成頻繁腹瀉，影響腸道對其他營養素吸收狀況，理論和實際難以兩全。在體位測量結果可見出院後體重皆維持在75%標準體重範圍且體脂肪持續降低（體脂肪正常範圍17-23%），而膽固醇也低於正常標準（140mg/dL）。目前並無文獻明確指出體脂肪及膽固醇過低對身體之確實影響，但長期處於體重過輕之營養不良狀態將影響病患之體力、活動力及抵抗力。2. 營養師建議個案在正餐之間可補充均衡營養品加高熱能粉末（含MCT oils），補充初期病患的耐受性佳且無不適症狀。但出院半年後回診時仍陸續出現脂肪瀉的症狀，而後停止補充高熱能粉末，以補充高蛋白高熱量等滲透壓之均衡營養品為主。3. 病患在回診時有定期補充脂肪輸液（MCT/ LCT 20%，250mL，Lipovenous，1瓶/2星期），補充期間的體脂肪可維持在8%左右，92年12月因病患家有喜事，忙碌加上三餐無定食定量造成脂肪瀉次數增加，體重及體脂肪急速下降，經與病患溝通後增加補充脂肪輸液的次數（2次/每星期）。八、結論與展望1. 在大量腸切除手術中，保留迴盲瓣並儘可能保留最大的腸道長度（尤其是末端迴腸）是第一要務，寧可冒著腸吻合處滲漏的風險再作second-look operation，對病患之預後將有莫大的影響。未來的長期治療目標可能併用居家全靜脈營養（Home TPN）以改善病患的營養狀態。2. 腸復健（Intestinal rehabilitation）是比較新的觀念，通常是以glutamine（靜脈注射）human growth hormone（皮下注射）加上高醣低油飲食，期望可以增進腸道的適應力。有些研究顯示了令人興奮的效果，有些則不然，因此JPEN並未將它列入2002年之guideline，對於完全切除迴腸造成膽鹽及維生素B12吸收不良的患者而言，所幫之處有限。3. 腸移植是一個合理的想法，但直至目前之結果尚無法令人滿意。但相信在人體組織複製科學長足進步的現在，腸移植治療短腸症應該相當令人期待。九、參考文獻1. A.S.P.E.N Board of Directors：Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN, 2002, 26(1):70SA-73SA.2. John L. Rombeau & Rolando H. Rolandelli: Enteral and parenteral nutrition in patients with enteric fistulas and short bowel syndrome. Surgical Clinics of North America. 1987, 67(3):551-517. 3. Jon S. Tompson.: Surgical aspects of the short-bowel syndrome. Am. J. Surg.1995, 170:532-536.4. Steven Fukuchi, Robin Bankhead & Rolando H. Rolandelli: Parenteral nutrition in short bowel syndrome, In John L. Rombeau, Rolando H. Rolandelli, Clinical nutrition parenteral nutrition, W.B. Saunders Company, third edition. 2001, p282-303.5. Annalynn Skipper: Dietitians Handbook of enteral and parenteral nutrition. ASPEN publication, second edition.1998, p418-435.6. Short bowel syndrome-New therapeutic approaches: Current Problems in Surgery. Mosby