第八章 银屑病.ppt

第八章银屑病 一 银屑病二 光源和银屑病的激光治疗三 患者的选择四 预期效果五 CO2和铒激光六 准许分子激光和高强度局部UVB七 治疗策略八 UVB激光和光源九 操作前计划十 准分子激光和高强度UVB光源十一 治疗技术十二 术后防护十三 副作用和并发症 银屑病 一 银屑病是以真皮炎症和角质形成细胞异常增殖为特殊征的一种慢性皮肤病 1 3 的人群受到累及 二 银屑病的临床表现多种多样 包括斑块型 点滴型 脓疱型 屈面型 掌跖型和红皮病型 斑块型银屑病菌是最常见的类型 以界限清楚的覆银白色鳞特征 经典的好发部位为肘部 膝部 头皮和下背部 但皮损可以发生下地任何解剖部位并且对称分布 图8 1 三 银屑病主要依靠临床诊断 辅助检查不是很重要 临床鉴别也列入框8 1 然而慢性特性 特征性分布 典型的鳞屑性斑导体使银屑病显著区别于其他鳞屑斑块性疾病 银屑病的家族史和特征性的甲改变也有助于银屑病的诊断 图8 2 如果临床诊断不明确 病理活检可以证实 框8 2 图8 3 关节型银屑病占银屑病患者的5 30 表现为进展性和毁损性 因此 有关节表现的银屑病患者应该进行放射学 血清学和网湿病学的评估 框8 2 图8 1斑块型银屑病典型的对称性分布 包括 肘部 膝 臀部脐和手 足 图8 2银屑病甲的改变A甲板点状凹陷 油滴及棕色脱色改变B远端甲分离 增厚及黄甲C近端甲过度角化D远端甲过度角化伴部分甲脱失 光源和银屑病的激光治疗 一 自从1925年紫外线光疗初次问世以来 其已成为一种银悄病的标准治疗方法 二 银屑病有效的光谱为紫外线波长范围 295 365nm 补骨脂素和紫外线A 320 400nm 联合 PUVA 和宽波紫外线B BB UVB 290 320nm 的光疗方法是1970年提出的 最近 波长峰值为311 313nm的窄波紫外线 NB UVB 比PUVA更有效且副作用小 所有传统的光疗系列受到了限制 因为治疗的起始剂量和递增剂量都需要同时考虑暴露于UV的正常皮肤 三 1986年 治疗集中在消除银屑病斑块 采用co2或铒 Er YAG 激光 采用气化性激光的理论基础是反相Koebner现象 即却除表皮和真皮乳头可以导致银屑病皮损的消退和长期缓解 这与Koebner现象是相反的 其是指单独支除表皮可以导致辞新的银屑病皮损发出 因此 只需把真皮和表皮一起支除 就可以有效地破坏真皮和表皮之间的相互作用而使银屑病皮损改善 四 最近 激光治疗又回到了原地 再一次集中到UVB的波长范围 临床证明通过诱导介导疾病发生的炎症性T细胞的凋亡 从而发挥治疗银屑病的作用 新的高强度UVB光具有经临床证实有效的UVB 高剂量 皮损针对性等的治疗优势 并使UV照射的副作用控制到最小 局部高能量密度光的均匀发射使治疗次数较传统的光疗减少 皮损清除更快 图8 3组织学改变 角化不全 表皮棘层肥厚伴表皮突延伸 粒层缺如慢性斑块型银屑病同时伴有表浅的乳头血管扩张 弯曲图8 4电磁波谱 五 准分子激光是第一个用于临床的治疗仪 图8 6 它可以提供局部高能量密度的UVB Excimer这个词来源于两个术语 excited 和 dimmer 当一种惰性气体比如氙 Xe 和一个反应性性卤素比如热源 Cl 在激活关态结合形成一个二价的分子时 其生命短暂 瞬间分解 这使得这个二价分子可作为一个调光器 释放激发能量 成为高度相于的308nmUV光 六 最近 利用过滤的汞蒸气弧形灯可以提供UVB光 图8 7 其311 315nm峰值的照射光和治疗性NB UVB的范围重叠 光源和银屑病的激光治疗 患者的选择 大面积的局限性斑块型银屑病必须给予系统药物治疗和 或 传统光疗 与此类似 非稳定期有新发皮疹的患者也要排除 因为UV对单个皮损的照相馆射并不能阴止新的皮疹的产生 预期效果 对于预期收益 每种机器疗效的客观性数据总结于表8 5 8 6 激光和光源治疗的潜在并发症总结于表8 7 CO2和铒激光 CO2和铒激光的波长分别为106000nm和2940nm 两面三刀者均可被水强吸收导致组织汽化 在银屑病的治疗中 当激光汽化到真皮乳头层并诱导逆转性Koebner 现象时 则可获得最佳临床效果 图8 8A B 治疗前膝部银屑病斑块和其组织学图像 C D ERYAG即刻治疗后临床改变和组织学图像 E F治疗后4周 准许分子激光和高强度局部UVB 一 准分子激光产生308nm单频紫外光 这种光通过光传导纤维无衰减地传导 一种高强度局部UVB光疗仪亦可产生311 315nm的非相干光 二 应用准分子激光和高强芭局部UVB治疗银屑病是基于如下效应 UVB可作用于增生角质形成细胞和诱导浸注记忆T细胞凋亡 UV光达到长期缓解主要依赖于T细胞的清除 最近的研究揭示了准分子激光临时工床的高效性是由于其与传统的NB UVB相比 诱导T细胞凋亡的能力更强 三 高剂量可以产生较快速和产期的缓解 但是光毒性反应的危险性增加 从临床情况看 准分子激光和高强度局部UVB在清除率和清除程度上作用相仿 它们可以集中传导UVB射线的能力被用于治疗屈面型 图8 15 和头皮银屑病 图8 16 该类型银屑病用传统光治疗往往效果不佳 图8 12A肘部银屑病斑块准分子激光治疗前 B治疗3次后C治疗6次后 D3周后随访 图8 13治疗前的银屑病斑块 A 治疗2次后 B 治疗6次后 C 用高能量的BClearUVB治疗仪 以3倍的MED治疗图8 14治疗前肘部的银屑病斑块 A 治疗3次后 B 用高能量的BClearUVB治疗 总的累积剂量为12倍MED 图8 15腹股沟部位治疗前屈面型银屑病的红色斑块 高出皮面图8 16A准分子激光具有接头处的吹风机 用于治疗头皮银屑病 C23次准分子激光治疗后的头皮 治疗策略 一 采用高强度UVB治疗时 有光敏性的和减低银屑病斑块厚度的药物使用史需要特别注意 而且任何光敏感状况在紫外线照射之前都要排除 二 实际上 仪器的获得和其成本是采用准分子激光和高强度局部UVB治疗银屑病的重要决定因素 准分子激光和高强度局部UVB的费用虽然很低 但是由于它们只能用于银屑病和白癜风 因此 在投资之前估计能采用它们治疗的银屑病患者数量非常重要 UVB激光和光源 XTRAC准分子激光 photoMedex RadorPA USA 和目前市售的高强度UVB光源靶向光子清除系统 BclearTargetedphotoClearingSystem LumenisInc Santaclara CA USA 是当前最普遍使用的局部UVB治疗仪 两种治疗仪均有很好的耐受性 UVB激光和光源治疗的辅助用品列入框8 10 操作前计划 患者应该被告知有关治疗的各个方面比如风险和受益 治疗前签署知情同意书 治疗后注意事项和可能涉及的费用也要写入知情同意书 在治疗基线和适当的期间摄取患者照片监控治疗进展 通常治疗前使用角质剥脱剂1 2周可以使斑块变薄 增强激光的穿透性 准分子激光和高强度UVB光源 一 治疗前需要确定患者皮肤类型 至少治疗前在非暴露部位如前臂和背部测定最小红斑量 MED MED测试点的建议剂量列入表8 10 24h后观察反应 导致明显红斑出现的最小剂量被称为MED 图8 18 二 至少每周或每2周治疗1次 图8 19 治疗时间短 每10cm2皮损至2 3min 治疗时大多数患者没有任何感觉或仅有轻度微热感 因此 无需麻醉 三 为了提高临床疗效 可以合并局部和 或 口服用药 既往研究发现NB UVB合并局部外用钙泊三醇 蒽啉或维A酸类制剂与单用NB UVB光源治疗有协同作用 治疗技术 一 目前有两种基本的治疗方案 高剂量和低剂量UVB 大多数研究发现高剂量可诱导快速清除和长期缓解 但是高剂量也会使光毒性反应和出现水疱的危险性显著增加 这使治愈时间延长和术后出现疼痛 有些情况下可考虑选择应用高强度UVB单次治疗 如果只有一到两块孤立的斑块 且患者可以理解虽然有发生水疱的危险但只需要一次或少数几次治疗即可显效 可给予高剂量UVB治疗 据报道 高剂量UVB 8X到16XMED 可能产生水疱 但是可能只需1次治疗即可以达到清除及长期缓解的目的 二 低中剂量的治疗规程类似于传统UVB光疗 每周或每2周治疗1次 治疗期间可以保持初始的剂量 也可以逐渐增量直到临床治愈根据临床治愈 根据临床改善状况 适当地维持和调整UVB剂量 与传统光疗相似 由于高强度的UVB光源不是激光 呆以由受训的非手术人员操作 然而临床上斑块很快变薄 应由医师密切随访以避免光毒性反应 治疗流程的范例图8 20 三 治疗时以非重叠脉冲对靶皮损进行照射 矿没可以增加UV的穿透 术后防护 治疗后会有中度红斑 高剂量可能导致水疱发