冠心病心电图诊断的常见误区.doc

冠心病心电图诊断的常见误区一、 急性心肌梗死心肌梗死分为两种类型，一种是ST段抬高型急性心肌梗死，第二种是非ST段抬高型急性心肌梗死，利用心电图来诊断心肌梗死的关键是动态分析心电图演变过程。如图1所示，从心电图角度看ST段的心肌梗死，从这个图第一条右侧红的心电波是正常的心电波，说明发病以前的正常心电图，一旦病人出现ST段改变心肌梗死，最早的表现可能是相关的导致这些T波的高涨，另外随着时间的推移T波可能几个小时以后消失再转为ST段抬高，这就表现出T波很快的就转为相应的ST段抬高，虽ST段抬高的进展可以出现T波的改变，这个T波已经到此，然后ST段抬高可能会慢慢的下降，到T波的导致慢慢的加深，然后发病几天以后或者几个小时会出现异常Q波，异常Q波可能与ST段抬高，同时大多数的病人出现急性心肌梗死。出现异常Q波到病人恢复期一般是在一个星期以后，抬高的ST段慢慢的回落到接近等电位性，T波处于导致同时异常Q波往往长期的保留。如图2显示几个星期以外，病人残留了一个异常Q波，ST段已经回归到等电位线了，T波也有倒置转为正位。一位72岁的男性患者因胸痛3个小时到急诊室，第一个心电图可见大致正常ST段既没有抬高也没有明显的压低，同时到他进急诊室以后第一份血液的检查表现显示心肌损伤标志物在正常的范围。第二个心电图是两个小时以后，记录心电图同时再次做抽血做了相关的检查，第二个心电图与第一个心电图进行比较，显示第二封心电图有明显的心肌缺血表现，可以发现多导联，ST，水平型或者下垂性压低，T波上相表尾AVL导联也有T波的改变，结合心肌损伤标记物增高，这个病人可以诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死。二、诊断冠心病的常见误区（一）、T波高耸的鉴别诊断如图3所示，这个病人的心电图是确诊为急性心肌梗死病人的一个心电图记录，是发病后3个半小时记录的一个心电图，心电图显示V1到V4T波明显的抬高中，同时ST段也抬高，则这个心电图可以确诊是急性前的心肌梗死，缺血性T波的改变的特点可以发现这个T波抬高中的T波上升下降肢不对称。 如图4所示，急性心梗时高耸T波特点一般表现为两肢不对称。如图5所示，高血钾症时T波对称高尖而底部窄小。如图6，7所示，早期复极征的T波高耸但不对称，特征是伴明显J波。如图8所示，心电图上J波可以随着时间而变化如图9所示， ABC是同一个病人但不同的心电图，在不同的时期记录的心电图有不同的改变，J波增加到一定的幅度就诱发出一种多形性的室性心动过速，像V5V6导联所显示的是窦性，这个病人随时可以发现晕厥心脏骤停，特别是J波增高很明显的或者J波有新的变化时，就会有动态的改变，则要警惕这个病人可能容易发生心脏骤停。如图10所示，左室肥厚时往往仅V2、V3 导联T波增高。其他特征为V1呈QS型与R波递增不良。如图11所示，急性心包炎时前侧壁T波增高与弥漫性ST段抬高加上特征性导联 PR 段压低与 aVR导联 PR 段抬高，即一低加一高。（二）、T波倒置的鉴别诊断如图12所示，是非ST抬高性急性心梗，本患者心电图的主要特征是V1 T波直立（异常表现），V2-V6 T波均深度倒置，且肌钙蛋白增高。如图13所示，这是一例呼吸困难2小时入院的病人，心电图示窦速，V1-V5与、aVF导联T波均倒置，注意尚有S1-Q3-T3图型，结合临床，病人被确诊为急性肺栓塞。如图14所示，这是一例老年女性患者突发抽搐，入院时记录本心电图，示弥漫性T波深度倒置，心肌酶无升高，确诊蛛网膜下腔出血，乃行脑动脉瘤摘除术。心电图表现符合急性中枢神经系统病变引起的T波改变，亦称Wallenoids T波。（三）、胸导联ST段抬高的鉴别诊断1、正常变异，如图15所示，心电图1是90%正常人一个或多个导联ST段抬高1-3mm(凹面向上型抬高)，心电图2是早期复极（V4有J波，T波高，ST段呈凹面向上型抬高），心电图3是正常变异（T波呈终末部倒置，QT间期偏短）。2、病理原因，如图16所示，1、2、3、4、5、6、7心电图分别是左室肥厚、LBBB、急性心包炎、高血钾引起的假性心梗型抬高、急性前间隔心肌梗死、CRBBB合并前间隔心梗（易漏诊）、Brugada 综合征（ST段起自R波顶峰，且呈下斜形）。3、急性肺栓塞（PE）心电图可酷似急性前壁心肌梗死，如图17所示，这是一位PE患者，胸部直流电电击后出现一过性ST段抬高。（四）、aVR导联的特殊诊断价值如图18所示，急性前壁心梗并aVR导联ST段抬高，此一表现高度提示为左主干病变(LMCA闭塞)。此病人是极高危病人。如图19所示，弥漫性ST段抬高伴aVR导联PR段抬高，强烈提示是急性心包炎。如图20所示，窄型QRS波心动过速患者aVR导联ST段明显抬高提示为旁道参与的室上速。如图21所示，aVR导联PR段或ST段抬高的不同变化的病因。（五）V1导联ST段和/或T波改变的诊断意义TV1改变的诊断价值有正常人TV1导联绝大多数呈倒置，如V1 T波直立，应高度怀疑为急性心肌缺血（LBBB或左室肥大时 TV1 可直立）；TV1 TV6 为前壁和（或）侧壁心肌缺血的表现（特异性84%，假阳性16%）；新出现TV1直立或高大，预示将出现心梗；V1 T波双相系前降支近端病变的高度特异性指标（结合V2-V4 T波双向）。V1导联T波的5种缺血性形态如