老年冠心病证治特点.doc

老年冠心病证治特点冠心病是老年人常见的疾病，随着社会的老龄化，冠心病的发病率愈来愈高，严重威胁着老年人的身心健康。老年人作为一个群体，与中青年冠心病是不同的，有着自身的特点。目前已经确认的冠心病危险因素有：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、性别、年龄、家族史等。在多个危险因素长期累积作用下，老年冠心病患者冠状动脉病变往往比较复杂，左主干病变、多支病变常见，而且病变严重。一、病机特点本病病机复杂，但多属本虚标实。人至老年，各脏器功能渐衰，本虚则主要为心、肾、脾、肝诸脏虚损，而表现为气、血、阴、阳的不足；标实多为脏腑虚损的病理产物痰浊、瘀血。(一)本虚心、肾、脾、肝虚损1.心气亏虚本病病位在心，以心气亏虚为主，或累及心阴、心阳、心血。本病多以心气亏虚为病理基础，心主血脉，为推动血液运行的基本动力，心气充沛，则血流畅达，心气不足，则血行迟缓，可致血瘀脉阻。如灵枢经脉篇所说：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流。”气血阴阳关系极为密切，气为血帅，血为气母；阴阳互根，孤阴不生，独阳不长。心气亏虚作为产生瘀血的病理基础，它又可影响及心阳、心阴、心血。故临床常见气阳、气阴或气血两虚的本虚表现，心之阴阳气血虚损，心脉失养，可发胸痛，即所谓“不荣则痛”。2.肾气亏虚本病其本在肾。从本病发病年龄来看，多为40岁以上及女性绝经后，此时正值肾气渐衰之时。中年以后，肾气渐衰，而冠心病之发病率亦随之增多，这就说明冠心病之发病必然与肾虚密切相关。肾为先天之本，内寓真阴真阳，五脏六腑之阴阳皆有赖于肾阴肾阳之资助和发生。故张景岳强调“心本乎肾”，“上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。”肾阳虚，心阳得不到正常的激发和推动，可致心阳不足，多表现为心肾阳虚。若心肾阳虚甚，可发生阳脱。肾阴虚，不能上济心阴，可使心阴不足，多表现为心肾阴虚。肾藏精，精能化血，精亏无以化血，可使心血不足。肾中精气亏损，心气则自然不足。另外，肾虚还可累及脾、肝，肾阳虚不能温养脾土，可致脾阳虚；肾阴不足，肝失涵养，肝阴亦虚，且可影响肝之疏泄。正因心肾相关，故心病常有肾虚表现，如精神倦怠、头晕耳鸣、腰膝酸软、畏寒肢冷、自汗盗汗、浮肿健忘、性欲减退、夜尿频数等。尤其在并发心源性休克之冷汗、面白、肢厥、脉微等心阳欲脱的危候，更与肾阳虚有密切关系。故素问藏气法时论说：“肾病者，虚则胸中痛。”3.脾、肝虚损脾胃为气血生化之源，脾升胃降，纳化正常，气血充沛，则心脉充盈，五脏安和。若脾失健运，则化源不足，心失滋荣，可发本病，而出现心脾两虚的证候。脾虚水湿不运，聚湿生痰，痰湿阻遏心阳，亦可引发本病。尤其老年人嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，不能消化水谷于精微，而化湿生痰，侵淫于心脉，则易致冠状动脉粥样改变，而发心痹。或导致高脂血症、糖尿病等冠心病危险因素的发生。心主血，肝藏血，两脏相互配合，从而使血行正常。如素问五脏生成篇王冰注释云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”木生火，肝木所藏之血以济心火，肝血充则心血旺。若肝血虚则影响及心血，可致心脉受损。肝主疏泄，具有协调气血运行的作用，而疏泄以藏血为物质基础，肝血虚常使疏泄功能随之减退，从而直接影响心血的运行。(二)标实瘀血、痰浊老年冠心病的标实证主要为瘀血和痰浊。瘀血、痰浊是脏腑功能减退所致的病理产物，瘀血是以气虚为病理基础，痰浊则为脾虚失运所形成。另外，气滞、寒凝均可使痰瘀加重，心脉更为闭塞，但这两种因素多表现为心绞痛发作之诱因。瘀血、痰浊两标实证，可单独致病，又常同病。痰瘀痹塞脉道，脉道不通，这是心绞痛发作的直接原因，所谓“不通则痛”。综上所述，老年冠心病有其自身的特点：以脏器虚损为本，或者说以正虚为本。患者年高正亏，机体各个脏器的功能逐渐减退，而出现气血阴阳的亏损，最突出的是气的生成及功能活动减退，以及肾中阴阳的不足；易出现互损的严重病变，如阴阳互损，可导致阴阳两虚，使病情不断恶化；因虚致实，虚实夹杂，常与痰浊、瘀血以及气滞、寒、热等相间出现，或虚多实少，或实多虚少；心气虚者多夹瘀血，心阳虚者易夹痰湿、水饮、寒邪，心阴虚者宜夹心火、痰热，气阴两虚者易夹瘀血、心火，心脾两虚者易夹痰浊等。亦可演变成标实证为主，如痰瘀互结；兼病多，如高血压病、糖尿病、高脂血症、脑血管病以及消化系统疾病等，病情复杂。还常出现心神被扰之症。二、临床特点(一)病史常有原发性高血压病、高血脂症、糖尿病等冠心病高危险因素。(二)特殊表现1.疼痛不典型老年人体力活动受限，虽然存在冠状动脉狭窄，但临床无典型劳累型心绞痛的表现。即使有心绞痛的症状出现，疼痛部位不典型，可在胸骨后、心前区，又常表现于上腹部、左肩胛部、左臂内侧(至左腕、中指、无名指、小指)，有的则放射至咽部、颈部、牙齿、上颌部、下颌部等。因此误诊率较高，常将由心肌缺血所致的肩背疼痛误诊为肩关节病变；疼痛发生在剑突下，则误诊为胃病、胆囊炎；胃脘部的疼痛烧灼感误诊为返流性食管炎、食道裂孔疝；牙痛则误诊为口腔病等。有的患者并无疼痛的表现，但突然感到胸中烦乱，难以名状，坐卧不安，亦应高度警惕本病的发生。2.呼吸困难(胸闷气短)为最常见的症状。是由于心肌缺血时心肌的顺应性下降，左室舒张末压增高(LvEDP)所致。左心室顺应性下降可以是增龄所致，也可以是原发性高血压及左室肥厚(L)等因素同时作用。部分患者呼吸困难往往可与不典型的心绞痛、心前区不适同时存在。中医学认为这主要为气虚的表现。3.疲乏无力亦是最常见症状，这是气虚的突出表现。并常伴有腰膝酸软、头晕耳鸣，尤其常出现心神被扰之症，如失眠梦扰、心烦易惊、喜悲善忘等，或出现焦虑、抑郁、孤独、恐惧等心理障碍，这是由于患者年高肾亏，肾精不足，心神受损所致。精神因素可使病情加重，是影响冠心病病情与预后的危险因素。4.心律失常老年冠心病患者往往存在着心肌缺血所致的心律失常，且随着增龄发生率增高。有报道约13左右的老年冠心病患者以各种心律失常为主要早期表现，2的患者院外有发作史，15运动试验阳性老年患者无症状。在185例心律失常患者中，平均年龄85岁，Hdter检查发现心肌缺血，临床无症状者占34。多见于气血阴阳的虚损或虚实夹杂证。5.心衰部分老年患者心肌缺血程度虽然相当严重，左室收缩、舒张功能明显下降，临床却无胸痛，而是以心衰甚至是急性肺水肿为主要表现。心衰多为气虚或气阳俱虚，并常兼有瘀血或痰湿。三、治疗特点本病治本以补益气血阴阳、调补诸脏虚损为主，治标以活血、化痰为重点，酌情应用理气、温经之法。由于本病多表现为虚实夹杂，临证时宜掌握标本兼治、补通并施的原则，运用好补与通两大方法，或补多通少，或补少通多，或通补并重，或先通后补。一般病势较缓者，补多通少，以治本为主，或通补并重；病势急者，应先治其标，要在通脉，待病势缓后再标本兼治。本病的辨治较为复杂，仅就个人体会谈谈老年冠心病临床常用的治疗方法及选方用药。(一)益气温阳法适用于气阳俱虚证。以保元汤合桂枝甘草汤加减，常用药物：黄芪、党参、桂枝、制附子、炙甘草等。若气虚甚者，改党参为人参；肾阳虚者，加淫羊藿、巴戟天、补骨脂；脾阳虚者，加干姜、白术、茯苓；心率慢者，合麻黄附子细辛汤，可酌情加入丹参等。(二)益气养阴法适用于气阴两虚证。以生脉饮加味，常用药物：太子参、麦冬、五味子、黄芪、黄精、玉竹、丹参、炙甘草等。若气阴两虚甚者，去太子参，加西洋参；肾阴虚者，加枸杞子、女贞子、熟地；心烦失眠者，加黄连、炒枣仁、合欢花；大便干者，加生地、玄参；自汗盗汗者，加浮小麦、煅龙牡。(三)益气活血法适用于气虚血瘀证。这是临床常用之法，以补阳还五汤加减，常用药物：黄芪、党参、黄精、当归、川芎、赤芍、郁金、丹参等。若气虚甚者，可改党参为人参；血瘀甚痛重者，加延胡索、莪术；兼阳虚者，加制附子。可酌情加入三七、水蛭、细辛等。(四)滋阴活血法适用于阴虚血瘀证。以天王补心丹加减，常用药物：生熟地、枸杞子、女贞子、麦冬、丹参、赤芍、郁金等。阴虚火旺者，加玄参、莲子心；阴虚阳亢者，加杭菊花、生龙骨、生牡蛎。(五)活血化瘀法适用于心血瘀阻证。以血府逐瘀汤加减，常用药物：当归、川芎、赤芍、丹参、桃仁、红花、郁金、延胡索、三七粉、柴胡、檀香等。若痛甚者，加乳香、没药；胀痛者加佛手、枳壳、木香。(六)化痰活血法适用于痰瘀互结患者。瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减，常用药物：瓜蒌皮、薤白、半夏、陈皮、茯苓、石菖蒲、丹参、川芎、延胡索、郁金等。若痰浊化热者，加黄连、黄芩、胆南星；寒邪内侵者，加桂枝、千姜、细辛；兼气滞者，酌加理气之品。临证时还应注意，冠心病本虚的治疗，当以补气为先，气虚多与阴虚、阳虚、血虚并存，气虚重者首选人参，一般气虚可用黄芪、党参、黄精；有脾气虚证者，宜