应用组织多普勒成像技术对冠心病心肌梗塞患者左室整体.doc

应用组织多普勒成像技术对冠心病心肌梗塞患者左室整体功能的评价摘要 目的 检测冠心病心肌梗塞患者左室整体功能，力图寻找与左室功能相关性良好的多普勒超声心动图参数以作为临床评价的主要依据。方法 对经临床及冠状动脉造影确证的心肌梗塞（16个月）患者41例行多普勒超声心动图检查。根据其二尖瓣口血流频谱形态将患者分为三组：1、左室松弛性减低组，2、假性正常化组，3、限制性充盈组；又根据EF值将患者分为两组：1、EF50%, 2、EF50%，将各多普勒超声心动图参数在各组及健康对照组之间对比分析。结果 随着心脏舒张功能障碍进展，TDI测得的Em值及Em/Am比值降低（p=0.0000.01），其显著性差别尤其表现在对照组与左室松弛性减低组及假性正常化组（分别为p=0.0000.01；p=0.0010.01）。在正常对照组、冠心病心肌梗塞EF正常组及冠心病心肌梗塞EF减低组TDI测得的Sm、Em及Em/Am比值呈逐渐降低趋势（p=0.0000.01）。而且Spearman相关分析表明：Em值及Em/Am比值与左室舒张功能障碍分级相关性良好，相关系数分别为s=-0.6907、s=-0.6069 （p=0.0000.01）；Sm与EF值相关性良好，相关系数为s=0.6202（p=0.00050%; 2 EF50%, all of their variables are contrasted with healthy controls.Results With the deteriorating of the left ventricular diastolic dysfunction, significant differences were found in Em and Em/Am ratio （p=0.0000.01）detected by Doppler tissue imaging , especially between the group of healthy control and delayed left ventricular relaxation (p=0.0000.01)and between the group of healthy control and psudonormal left ventricular filling (p=0.00150%and EF50%（p=0.0000.01）.Spearman correlation analysis showed : Em and Em/Am ratio have close correlation with left ventricular diastolic function, s=-0.6907、s=-0.6069 （p=0.0000.01）; Sm has close correlation with EF，s=0.6202（p=0.0000.01）.Conclusions The left ventricular diastolic dysfunction usually occures before the left ventricular systolic dysfunction, Em and Em/Am ratio can be used to indentify psudonormal left ventricular filling.As a important paramete in evaluating left ventricular systolic dysfunction, Sm Conjugated with other variables can assess left ventricular allomeric function in patients of myocardial infarction better. Key words Tissue Doppler Imaging Myocardial infarction Left ventricular diastolic function Left ventricular systolic function冠心病心肌缺血时,其病理改变导致节段性灌注异常,继而表现为代谢障碍,随后是节段性的舒张功能异常,进一步出现收缩功能减弱。在临床工作中，我们经常可以见到心肌梗塞以后的患者一般情况较好，无任何临床症状，常规超声心动图检查可见阶段性室壁运动异常和或左室松弛性减低，有的甚至无明显的阶段性室壁运动异常和左室舒张功能减低表现，对这部分患者如何评价及判定预后？为此我们进行了本文的第二部分研究。左室舒张功能异常的形式主要表现为三种1、2:最早出现的左室充盈减低(松驰功能减低);左室充盈假性正常及晚期的限制型异常。几乎所有心脏病患者舒张功能异常均表现为这三种形式。Appleton2根据这三种表现形式指出了舒张功能发展的自然过程。左室充盈异常的三种形式贯穿于疾病的发展全过程,不同舒张功能异常形式之间亦可出现转换,取决于病情的好转与进展。以上三种形式的左室充盈异常是以脉冲多普勒二尖瓣血流频谱结果确定的，其中的左室充盈假性正常化需联合其它多项超声心动图指标加以鉴别。因为二尖瓣口的多普勒血流频谱技术反映的是心室整体的舒张功能,而DTI反映心室心肌局部的舒张功能,在心肌缺血的早期和范围局限的心肌梗死时,只会表现出局部的舒张异常3,发展到相当程度时,才会表现为整个心室的舒张功能下降。因此我们在本文的第二部分研究中联合应用脉冲多普勒技术及组织多普勒技术探测二尖瓣血流频谱、肺静脉血流频谱及二尖瓣环四个位点的收缩期及舒张期运动速度以综合评价冠心病心肌梗塞患者的左室整体功能，以便于指导治疗及判定预后。 1对象与方法 11对象 连续入选2004年2月至2004年8月间于我科住院的经病史、临床、心电图、心肌酶及冠状动脉造影证实的心肌梗塞患者41名，其诊断均符合国际心脏病学会和协会及世界卫生组织对冠心病心肌梗塞的诊断标准。其中男40例，女1例，年龄2570岁，平均年龄5811岁，心肌梗塞发生时间为16个月，前壁心肌梗塞15例，下壁或下后壁心肌梗塞18例，前壁合并下壁或下后壁心肌梗塞8例；单支血管病变8例，两支血管病变13例，三支血管病变20例。根据二尖瓣口血流频谱形态将患者分为三组：1、左室松弛性减低组（E/A1），2、假性正常化组(1E/A2)；又根据EF值将患者分为两组：1、EF50%, 2、EF50%，从第一部分研究中抽取性别与年龄相匹配的40人作为健康对照组，其中男38人，女2人，年龄3074岁，平均年龄5511岁。其一般情况如表8及表9所示：表8 心肌梗塞患者不同分级的舒张功能组间一般情况舒张功能组段例数年龄 血管病变 心肌梗塞部位一支两支三支前壁下壁或 下、后壁前壁+下壁或 下、后壁E/A1326187916 11 17 41E/A21410 0 1 0 1 0 0Total415711 9 11 21 15 18 8表9 心肌梗塞患者不同分级的收缩功能组间一般情况收缩功能组段例数年龄 血管病变 心肌梗塞部位一支两支三支前壁下或下后壁前+下或下后壁EF50% 235812 8 5 10 3 15 5EF1、 P0.05具有统计学意义。2 结果 21 左室舒张功能障碍分级的不同组间结果比较：脉冲多普勒测定的二尖瓣血流参数及肺静脉血流参数Epeak、Apeak、PVS/PVD及DTI测得的IVRT仅于左室松弛性减低组及对照组之间显示出具统计学意义的差异,均为P=0.000。随着心脏舒张功能障碍进展，TDI测得的Em值及Em/Am比值降低（P=0.0000.01）。单因素多水平方差分析表明：Em组间F=33.33, P=0.000(0.01), 其显著性差别主要表现在对照组与左室松弛性减低组、假性正常化组及限制性充盈组之间（分别为p=0.0000.01；p=0.0000.01；p=0.0010.01）； Em/Am比值组间F=27.67， P=0.000(0.01), 其显著性差别主要表现在对照组与左室松弛性减低组及假性正常化组之间（分别为p=0.0010.01；p=0.0000.01）； 假性正常化组与限制性充盈组（p=0.0080.01）。结果详见表10。表10 左室舒张功能障碍分级不同组间参数比较组段例数Epeak m/sApeak m/sPVS/PVDIVRT msEm m/sEm/Am正常对照组 400.870.160.670.141.250.28101130.12560.01301.11880.1715松弛性减低组 320.590.13*0.870.17*1.690.38*11920*0.10120.0283*0.94920.2548*假性化正常组 80.780.110.610.101.350.34118190.09100.0119*0.77860.1152*#限制性充盈组 10.890.000.430.002.020.009000.11250.0000*1.07020.0000* 与对照组比较p0.05 *与对照组比较p0.01# 与限制性充盈组比较p0.05 # 与限制性充盈组比较p0.0122 左室收缩功能不同组间结果比较：在正常对照组、冠心病心肌梗塞EF正常组及冠心病心肌梗塞EF减低组TDI测得的Sm、Em及Em/Am比值呈逐渐降低趋势（p=0.0000.01）。单因素多水平方差分析表明：Sm组间F=16.48, P=0.000(0.01)；其显著性差别主要表现在正常对照组与冠心病心肌梗塞EF减低组之间及冠心病心肌梗塞EF正常组与冠心病心肌梗塞EF减低组之间（分别为p=0.0000.01；p=0.0010.01），而在正常对照组与冠心病心肌梗塞EF正常组Sm差别无统计学意义；Em组间F=47.73, P=0.000(0.01), Em/Am比值组间F=20.78， P=0.000(0.01), IVRT组间F=11.25， P=0.000(0.01),其显著性差别均主要表现在正常对照组与冠心病心肌梗塞EF正常组及冠心病心肌梗塞EF减低组之间（均为p=0.0000.01），而Em、Em/Am比值及IVRT在冠心病心肌梗塞EF正常组与冠心病心肌梗塞EF减低组之间差别无统计学意义。脉冲多普勒测定的二尖瓣血流参数及肺静脉血流参数Epeak、Apeak、E/A及PVS/PVD仅于正常对照组与冠心病心肌梗塞EF正常组之间显示出具统计学意义的差异,均为P=0.000。结果详见表11。表11 左室收缩功能分级不同组间参数比较组段例数Sm m/sEm m/sAm m/sEm/AmEpeakm/sApeakm/sE/APVS/PVDIVRTms正常对照组 400.10210.00960.12560.132#0.11370.01411.11880.1715#0.780.160.670.141.180.121.250.2810212#心肌梗塞EF正常组 230.09890.0098* #0.09670.0154*0.11820.01320.83410.1848*0.610.15*0.810.16*0.780.28*1.710.6010517*心肌梗塞EF减低组 180.08560.01170.08950.0177*0.10920.02090.83060.2681*0.670.150.690.230.970.410.970.4112221* 与对照组比较p0.05 *与对照组比较p0.01# 与心肌梗塞EF减低组比较p0.05 #与心肌梗塞EF减低组比较 0.0123 多普勒超声心动图测定参数与左室功能的相关性：Spearman相关分析表明：Em值及Em/Am比值与左室舒张功能障碍分级相关性良好，相关系数分别为s=-0.6907、s=-0.6069 （p=0.0000.01）；Sm与EF值相关性良好，相关系数为s=0.6202（p=0.0000.01）。3 讨论31 多普勒超声心动图检测冠心病心肌梗塞患者左室舒张功能的变化：近年发现，冠心病等左室舒张功能减退常先于心脏收缩功能的改变4。冠心病心肌缺血时,其病理改变导致节段性灌注异常,继而表现为代谢障碍,随后是节段性的舒张功能异常,进一步出现收缩功能减弱。本文研究中，与正常对照组比较，冠心病心肌梗塞患者EF正常组及 EF减低组的多普勒超声心动图左室舒张功能参数Em、Em/Am比值及IVRT都显示出具统计学意义的差异，也充分证实了这一点。左室舒张功能异常的形式主要表现为三种1、2:最早出现的左室充盈减低(松驰功能减低);左室充盈假性正常及晚期的限制型异常。几乎所有心脏病患者舒张功能异常均表现为这三种形式。Appleton2根据这三种表现形式指出了舒张功能发展的自然过程。左室充盈异常的三种形式贯穿于疾病的发展全过程,不同舒张功能异常形式之间亦可出现转换,取决于病情的好转与进展。Cohen等人则进一步总结了前人的研究工作,并提出以二尖瓣口血流E/A比率2.0作为三种模式的区分标准。在左室舒张早期功能不全时,由于心室肌主动舒缓延迟,故使左室内压下降缓慢,舒张早期左房、室间压差减小,故E峰下降,此时心房加强收缩以排出心房残余的血量,故A峰增高,E/A2.05。随着左室舒张功能异常程度的加重,即从正常松弛性减退假性正常化限制性充盈的发展过程中,二尖瓣及肺静脉的血流参数先升后降或先降后升,与左室舒张功能异常程度之间存在一种抛物线的曲线变化6,如果不结合临床资料和心导管检查结果,难以确定所测的血流参数是位于抛物线的左侧还是右侧,不能准确判定舒张功能减退的程度。本研究中脉冲多普勒测定的二尖瓣血流参数及肺静脉血流参数Epeak、Apeak、PVS/PVD及DTI测得的IVRT结果也显示出这种变化特点，仅于左室松弛性减低组及对照组之间显示出具统计学意义的差异,不能用以鉴别假性正常化的舒张功能。但是本文中应用DTI技术测定的Em值及Em/Am比值随着左室舒张功能损害程度的加重呈逐渐减低趋势，且与左室舒张功能障碍分级相关性良好，与以往的研究结果7相一致。本研究中限制性充盈组仅有1例患者，未显示出各参数变化的明显趋势。因此,我们认为DTI技术测定Em与Em/Am比值是评价左室舒张功能的较好的方法，尤其用以鉴别假性正常化的舒张功能时，较传统脉冲多普勒技术测定二尖瓣及肺静脉的血流频谱有明显优势。32 组织多普勒成像技术对冠心病心肌梗塞患者左室收缩功能的评价冠心病心肌缺血时,其病理改变导致节段性灌注异常,继而表现为代谢障碍,随后是节段性的舒张功能异常,进一步出现收缩功能减弱。因为在心肌缺血的早期和范围局限的心肌梗死时,心脏只会表现出局部的功能异常,发展到相当程度时,才会表现为整体功能下降。DTI是一种新近开发的无创性室壁运动分析技术8。它是在传统的探查心腔内血流的彩色多普勒仪器的基础上,通过改变多普勒滤波系统,除去心腔内血流产生的高速、低振幅的频移信号,保留心肌运动产生的低速、高振幅的频移信号,能定量测量室壁运动速度。它具有以下特点:(1)可以直接从心肌组织提取信号;(2)不受组织反射回来信号幅度的影响;(3)不受前方组织声衰减的影响。DTI反映心室心肌局部的舒张及收缩功能, 而二尖瓣口的多普勒血流频谱技术反映的是心室整体的舒张功能,在心尖四腔切面用Simpson法测得的射血分数EF也是反映心脏整体收缩功能的指标，因而其结果在很大程度上依赖于操作者对心内膜的主观勾划。故DTI技术对心功能的评价明显优势于传统的方法。PaiRG等9以2-DE测量的二尖瓣环收缩期位移幅度与核素左心室造影测定的LVEF显著相关(r=0.95)。Gulati等10应用DTI检测了二尖瓣环6个部位的运动速度,它与左室射血分数呈线性相关(r=0.86)。郜朝晖等11对冠心病患者的研究,也显示二尖瓣环运动与LVEF高度正相关(r=0.87)。本文应用DTI测定二尖瓣环后间隔、侧壁、前壁及下壁四个位点收缩运动速度Sm, 并取其平均值，Spearman相关分析表明其与EF相关系数s=0.6202（p=0.0000.01），与前人研究结果相符。33 局限性及今后的研究方向：用二尖瓣血流频谱评价左室整体舒张功能的损伤程度有了基本划分,同时也提出了一个新问题,即对左室充盈“假性正常”,仅靠二尖瓣血流频谱难以识别,本文研究中也证实了这点。1991年Hoffman认为肺静脉血流频谱有助于舒张功能的分析12;Rossvoll报道,在二尖瓣血流频谱出现“假性正常”时,肺静脉血流频谱是不正常的,PVS1，与以往的研究结果不符合；部分假性正常化患者Ar及Dar有所增加，但在整体组间未见明显差异。分析可能原因为右肺上静脉距探头较远,受受检者声窗条件、呼吸、血流动力学变量及检查者操作等诸多因素影响, 经胸检查获得满意图象有一定的限制，加之本组研究中入选的假性正常化例数仅为8、限制性充盈例数仅为1，样本含量太小，不能反映总体趋势。在今后的研究中需不断提高操作水平，严格控制各种可能影响结果的因素，并扩大样本含量以尽量减少抽样误差对样本整体特征的影响。Sohn等曾在二尖瓣环运动与左室舒张功能的关系3中描述了二尖瓣血流频谱与二尖瓣环运动速度频谱之间的对应关系，指出舒张功能从正常松弛性减退假性正常化的发展过程中二尖瓣环的Em持续下降，Am持续增高，Em/Am比值从正常的大于1转变为小于1，而且随舒张功能障碍进展而不断降低。本部分研究结果也证实了这一结论。Sohn指出在限制性充盈模式中，Em显著低于正常人，Em/Am比值是大于1的。本文入选的限制性充盈例数仅为1例，Em虽低于正常对照组，但仍在正常范围内。故在今后研究中，我们仍需扩大样本含量，探讨限制性充盈人群的总体Em水平，进一步完善DTI技术对左室舒张功能的评价。1CohenGI,PietrolungoJF,ThomasJDetal.ApracticalguidetoassessmentofventriculardiastolicfunctionusingdepplerechocardiographyJACC,1996,27:1753. 2AppletonCP,HatleLK.Thenaturalhistoryofleftventricularfilingabnormalities:assessmentbytwo-di -mensionalandDopplerechocardiography.Echocardio-graphy,1992,9:4373SohnDW,etal.AssessmentofmitralannulusvelocitybyDopplertissueimagingintheevaluationofleftventrilardiastolicfunction.JAmCollCardiol,1997,30:2,474-4804张树彬,主编 临床实用超声心动图学 北京:北京医科大学、协和医科大学联合出版社,1996 915RossvolO,HatlaLK.PulmonaryvenousflowvelocitiesrecordedbyDopplerultrasound:Relationtoleftventriculardiastolicpressures. JACC,1993,21:16871696.6.LittleWC,OhnoM,KitzmanDW,etal.Determinationofleftven-tricularchamb