平板运动试验在冠心病诊断及介入疗效评价中的作用.doc

【摘要】 目的 探讨平板运动试验对冠心病的诊断及介入疗效的评价。方法 155例临床上诊断或可疑冠心病的患者，对比分析其平板运动试验和冠状动脉造影结果，并比较冠脉介入治疗前后平板运动试验的结果。结果 平板运动试验对冠心病诊断的敏感性70.9，特异性50.7；冠脉多支病变平板试验阳性率高于单支病变(P0.05), 而且冠脉多支病变ST下移程度、持续时间、下移导联数较单支病变严重（P均0.05）。介入治疗前后平板运动试验阳性率有显著差异（P0.05）。结论 平板运动试验辅助于冠心病诊断，对冠脉病变程度的评估和介入术后疗效的评估有一定价值，同时也有一定局限性。 【关键词】 平板运动试验 冠心病 介入治疗 The Value Of Treadmill Exercise Test in Diagnosing Coronary Artery Disease and Evaluating Percutaneous Coronary Intervention Treatment. LI Ling-wen, DU Lin-lin, HUANG Wei-jian, et al. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Zhejiang 325000, China Abstract Objective To explore the value of treadmill exercise test(TET) in diagnosing coronary heart disease (CAD) and evaluating percutaneous coronary intervention. Methods Compare the results of TET test and coronary angiography in 155 cases with suspected coronary heart disease and compare the results of TET test before and after coronary intervention. Results Sensitive value of treadmill exercise test in diagnosing CAD were 70.9%, specificity value 50.7%. Positive rate in 2 branch stenosis and 3 branch stenosis were higher than single branch stenosis (P0.05)， the duration、extent and leads of ST depression were more severe than single branch stenosis (P0.05). Positive rate decreased after intervention (P0.05). Conclusions TET can help CAD diagnosis and evaluate the range of coronary stenosis and the effect of intervention. But it has a little limitation. Key words Treadmill exercise test (TET); Coronary heart disease; Coronary stenosis; Percutaneous coronary intervention 运动平板试验是目前采用的最广泛的心电图负荷试验，是评价心肌缺血及协助诊断冠心病的无创检查方法之一。近年来选择性冠状动脉造影已是公认的诊断冠心病的“金标准”，而随着该技术及冠脉支架术广泛开展，运动平板试验有了更新更广的应用，包括危险分层、预后等评价，另外，运动平板试验可以对心脏功能以及介入治疗的疗效进行评估13。本文对我院10年来临床资料完整的155例可疑冠心病患者平板运动试验资料及冠状动脉造影（CAG）的结果进行比较，探讨平板运动试验对冠心病诊断及介入治疗疗效的评价。 1 对象与方法 1.1 对象：选择1997年2月至2006年9月我院临床上诊断或可疑冠心病的患者155例，其中男性98例，女性57例，患者平均年龄（4612.5）岁，基础疾病：高血压病47例，糖尿病38例，高血压病合并糖尿病者24例。先后行平板运动试验和冠状动脉造影检查（两项检查时间间隔12周内），有行冠脉介入治疗的患者在治疗后1月内复查平板运动试验。 1.2 方法 1.2.1 平板运动试验：采用美国Marquette 公司生产的Max_1平板仪，选用Bruce运动平板方案，运动前、运动中或运动后每1min自动同步仪记录12导联心电图，运动后连续观察6min或ST段恢复运动前水平，并记录心率、血压。阳性判断标准：（1）运动中出现典型的心绞痛；（2）运动中或运动后心电图出现ST段水平或下斜型下移0.1mv且持续1min以上或在原有ST段下降基础上再下降0.1mv。运动终止标准：（1）运动中出现心绞痛；（2）运动中出现阳性结果；(3)心率达到极量和次极量；（4）血压220/110mmHg或运动中血压下降，收缩压下降10mmHg。 1.2.2 冠状动脉造影：采用Judkins法，选择多体位左右冠状动脉造影，以通用的直径法估测右冠、左主干、左前降支、左回旋支及其他分支狭窄程度。凡冠状动脉狭窄50者为CAG阳性，冠状动脉狭窄50者为阴性；狭窄程度5074为轻度狭窄，狭窄程度7589为中度狭窄，狭窄程度90为重度狭窄。由二位有经验的介入医师作出诊断。 1.3 统计学方法：计量资料采用均数标准差，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P0.05有统计学意义。 2 结果 2.1 平板运动试验和冠状动脉造影结果对比；平板运动试验对诊断冠心病的敏感性和特异性（见表1）。86例冠状动脉造影阳性者单支病变49例，双支病变者26例，三支病变者11例；轻度狭窄6例，中度狭窄58例，重度狭窄22例。58例患者进行了冠脉内支架植入术并完全血管化，共植入78枚支架，手术成功率100。 表1 平板运动试验敏感性和特异性(n,%) 运动试验结果CAG 阳性(86)例数百分比(%)CAG 阴性(69)例数百分比(%)运动试验阳性(95)6170.9(敏感性)3449.3(假阳性)运动试验阴性(60)2529.1(假阴性)3550.7(特异性) 2.2 平板运动试验参数与冠状动脉病变及程度的比较：单支病变49例中平板运动试验阳性34例（69.4），多支病变37例中平板运动阳性32例（86.5），与前者比较其差异有显著意义（P0.05），说明多支病变阳性率高于单支病变。冠心病患者运动平板试验ST段下移导联数、下移程度、持续时间均多于非冠心病(CAG阴性)组（P0.05）；而三支病变较双支病变、双支病变较单支病变ST改变严重(P均0.05)（见表2）。表2 不同冠脉造影病变程度的平板运动试验ST下移情况比较 注:与CAG阴性组比较，P0.05；与单支组比较，P0.05 2.3 介入支架术后平板运动试验随访情况：58例进行冠脉内支架植入并完全血管化的患者，介入治疗前平板试验阳性39例，阴性19例；支架植入后1个月内平板运动试验阳性9例，阴性49例，与治疗前比较有显著性差异(P0.05)。阳性患者中介入后平板运动试验总代谢运动当量（8.53.6 METS）与运动试验前总代谢运动当量（6.02.8 METS）有显著性差异（P0.05)。 3 讨论 平板运动试验作为一种无创性检查，已经广泛应用于冠心病的临床诊断、冠脉病变程度及预后的评估。冠状动脉的血供有强大的代偿能力，当冠脉血供下降到3065时心电图才会出现变化，而平板运动试验随着运动量的增加，增加心肌耗氧量，诱发冠心病患者心肌缺血，从而可以被检测出。国外报道1平板运动试验诊断冠心病的敏感性4090，特异性50100；国内报道平板运动试验预测冠心病结果准确率达75。本文155例可疑冠心病患者中平板运动试验预测的敏感性70.9，特异性50.7，与国内外研究基本相符。而且平板运动试验阳性率与冠状动脉病变范围正相关4，5，本组病例提示三支病变平板试验阳性率(91.2)高于双支病变(72.6%)高于单支病变(49.8%)；平板运动试验中三支病变患者ST下移的程度、持续时间及下移的导联数严重于双支病变，更严重于单支病变，差异有统计学意义；因此，平板运动试验对冠状动脉病变程度有一定预测价值。 冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，而经皮冠状动脉成形术和支架植入术已成为冠心病治疗的重要手段，对于术后冠状动脉情况的评估，虽然冠脉造影是最直接、最准确的方法，但其毕竟是有创性且费用相对高，所以需要通过无创的、简单的方法先来判断，再选择性的行冠脉造影。冠脉介入治疗术后早期运动试验的目的是确定患者心脏康复运动所能负荷的水平，指导运动锻炼，更重要的是鉴别一些高危患者，进行预后评估及指导治疗。本文结果证实，若术后无严重的并发症的患者，1个月内在严密的监护下行运动平板试验检查是安全和可行的。文献报道2、6，一般工作的平均能量需求是7METS，在运动平板试验中能完成7METS以上而无心肌缺血症状，一年内发生心脏事件的危险在3%以下，最高体力活动能力在710METS的患者就足以胜任职业性工作。本组58例行冠脉介入治疗术的患者中，治疗前平板运动试验阳性39例，治疗后1个月内9例阳性，冠脉介入治疗效果显著，患者总运动当量也增加（8.53.6 METS）。因此，平板运动试验可作为患者介入治疗后的疗效评估，康复运动治疗前常规检查。 平板运动试验仍有一定的假阴性和假阳性，造成假阳性原因可能有7：植物神经功能紊乱尤其是女性、高血压病、糖尿病患者、X综合征等有基础ST_T改变者、洋地黄等药物、电解质紊乱等影响。造成假阴性原因8：运动量不足、抗心绞痛药物的使用（受体阻滞剂、钙拮抗剂等）、冠脉病变较轻或者较严重心电改变相互抵消等等，提示在检查前应停用扩血管药，尽量使患者的运动量达到要求，以减少假阴性的出现。而介入术后活动平板试验阳性可能原因：支架后再狭窄、非支架的其他部位病变、性别影响等等。 综上所述，平板运动试验作为一种无创、简单、经济的方法，是临床上广泛应用的冠心病辅助诊断手段。该技术还用于对冠脉病变程度和介入术后疗效的评估；由于有一定的假阴性和假阳性存在，平板运动试验的应用有一定局限性，必要时行冠脉造影。结果应结合临床特征、冠心病危险因子等综合判断。【参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的MRI三维重建J. 第四军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究J. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class