心包穿刺术培训课件.ppt

心包穿刺术 心内科贾荣波 适应证 引流心包腔内积液 降低心包腔内压 是急性心包填塞症的急救措施 通过穿刺抽取心包积液 作生化测定 涂片寻找细茵和病理细胞 作结核杆菌或其他细菌培养 以鉴别诊断各种性质的心包疾病 通过心包穿刺 注射抗生素等药物 进行治疗 1 出血性疾病 严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证 2 拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者 3 不能很好配合手术操作的患者 禁忌证 1 药品 2 利多卡因及各种抢救药品 2 器械 5ml注射器 50ml注射器 22G套管针 胸穿包 如行持续心包液引流则需要准备 穿刺针 导丝 尖刀 扩皮器 外鞘管 猪尾型心包引流管 三通 肝素帽2个 纱布等 3 心脏监护仪 除颤器 4 术前行超声心动图检查协助确定部位 进针方向与深度 同时测量从穿刺部位至心包的距离 以决定进针的深度 5 开放静脉通路 6 向患者及家属说明手术目的及方法 解除紧张情绪 7 签署手术知情同意书 术前准备 X线检查 超声心动图 操作步骤 穿刺术 1 患者一般取坐位或半卧位 暴露前胸 上腹部 仔细叩出心浊音界 选好穿刺点 选择积液量多的位置 但应尽可能地使穿刺部位离心包最近 同时尽量远离 避免损伤周围脏器 必要时可由超声心动图来确定穿刺方向 常用的部位有胸骨左缘 胸骨右缘 心尖部及剑突下 以剑突下和心尖部最常用 2 消毒局部皮肤 覆盖消毒洞巾 在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉 经剑肋角的心包穿刺术 3 将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭 穿刺针在选定且局麻后的部位进针 具体方法为 剑突下穿刺 在剑突与左肋弓夹角处进针 穿刺针与腹壁成30 45度角 向上 向后并稍向左侧进入心包腔后下部 心尖部穿刺 在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针 沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔 超声定位穿刺 沿超声确定的部位 方向及深度进针 4 缓慢进针 待针锋抵抗感突然消失时 提示穿刺针已进入心包腔 感到心脏搏动撞击针尖时 应稍退针少许 以免划伤心脏 同时固定针体 若达到测量的深度 仍无液体流出可退针至皮下 略改变穿刺方向后再试 5 进入心包腔后 助手将注射器接于橡皮管上 放开钳夹处 缓慢抽液 当针管吸满后 取下针管前 应先用止血钳夹闭橡皮管 以防空气进入 记录抽液量 留标本送检 如果使用的是套管针 在确认有心包积液流出后 一边退出针芯 一边送进套管 固定套管 接注射器 缓慢抽取积液 记录抽液量 留标本送检 6 抽液完毕 拔出针头或套管 覆盖消毒纱布 压迫数分钟 并以胶布固定 1 心电 血压监测 2 取半卧位30度 暴露前胸 上腹部 3 消毒剑突下皮肤 覆盖消毒洞巾 在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉 4 一般选用剑突与左肋弓夹角处进针 穿刺针与腹壁成30 45 角 向上 向后并稍向左侧进入心包腔后下部 也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置 5 沿穿刺针送入导丝 退针 尖刀切皮 可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下组织 沿导丝送入心包引流管 退出导丝 观察引流效果 必要时可适当调整导管的位置 保证引流通畅 6 封针固定 接引流袋 缓慢引流 7 覆盖消毒纱布 压迫数分钟 并以胶布固定 操作步骤 持续引流 1 肺损伤 肝损伤最好有超声心动图定位 选择合适的进针部位及方向 避免损伤周围脏器 2 心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血选择积液量多的部位 并尽可能地使穿刺部位离心包最近 术前用超声心动图定位 测量从穿刺部位至心包的距离 以决定进针的深度 同时缓慢进针 3 心律失常穿刺针损伤心肌时 可以出现心律失常 术中应缓慢进针 注意进针的深度 一旦出现心律失常 立即后退穿刺针少许 观察心律变化 4 感染严格遵守无菌操作 穿刺部位充分消毒 避免感染 持续心包引流的患者可酌情使用抗生素 并发症及处理 1 严格掌握适应证 应由有经验的医师操作或指导 并在心电监护下进行穿刺 穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化 2 为了避免损伤心肌和血管 最好用套管针进行心包穿刺 3 向患者做好解释工作 嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽 麻醉要充分 4 穿刺过程中如出现期前收缩 提示可能碰到了心肌 要及时外撤穿刺针 5 引流液有血时 要注意是否凝固 血性心包积液是不凝固的 如果抽出的液体很快凝固 则提示损伤了心肌或动脉 应立即停止抽液 严密观察有无心脏压塞症状出现 并采取相应的抢救措施 6 抽液速度要慢 首次抽液量一般不宜超过100 200ml 以后