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文档简介

新生儿呼吸机的基本临床应用 1 常频机械通气 conventionalmechanicalventilation CMV 持续气流 压力限定 时间转换型呼吸机1 持续气流 吸气相和呼气相均持续向管道内送气2 压力限定 呼吸机管道和气道内吸气时设定的最高压力3 时间转换 呼气阀根据吸气时间及频率开放及关闭 2 3 机械通气的适应症 参考指标 1 FiO2 0 6 PaO260 70mmHg伴pH值 7 253 严重或者药物治疗无效的呼吸暂停确诊为RDS时应该适当放宽指标 4 呼吸机基本参数及其作用 1 吸气峰压 peakinspiratorypressure PIP 吸气时呼吸机管道及气道内的最高压力PIP增加通气 提高氧合 但 30cmH2O则有气压伤及慢性肺疾病 CLD 的危险性静脉回流PIP过大氧合心输出量 5 2 呼气末正压 positiveend expiratorypressure PEEP 呼气相管道和气道内气体产生的压力适宜的PEEP维持功能残气量 防止肺泡萎陷 PEEP 6 7cmH2O则肺过度膨胀 新生儿的适宜PEEP为3 6cmH2O 实际PEEP是内源性和外源性PEEP相加 6 3 潮气量 tidalvolume VT 通常是指在静息状态下每次吸入或呼出的气量 6 8ml kg VT可以提高分钟通气量潮气量和 P呈正比 当潮气量下降时 可适当增加PIP 7 4 呼吸频率 respiratoryrate RR 呼吸机送气频率分钟通气量 VTxRR分钟肺泡通气量 VT VD xRR 潮气量固定时 频率是分钟通气量的决定因素 和二氧化碳清除呈正比 因此RR能改变PaCO2 8 5 吸气时间 InspiratoryTime TI 和呼气时间 ExpiratoryTime TE RR 60 TI TE 对绝大多数新生儿而言 TI在0 3 0 5秒是安全的 TI是改善氧合的重要参数但作用 PIP和PEEPTI过长导致肺泡持续扩张会引起CLD 过短不利于低氧纠正 9 6 流速 Flowrate FR 呼吸机将混合气体送入管道和气道的速度对于大多数新生儿 3倍分钟通气量即6 10L min的流量是适宜的 可达到设定的PIP 压力 时间曲线的波形和FR有关低流速MAP低PaCO2高流速明显改善氧合PaO2 气压伤 10 压力时间曲线和FR的关系 11 7 氧浓度 Fractionofinspiredoxygen FiO2 氧浓度能有效改善肺泡内氧分压 当FiO20 6 0 7 有CLD和ROP的风险 12 呼吸机参数调节原则 影响PaCO2的参数是潮气量 RR和PIP与PEEP的差值分钟肺泡通气量 VT VD xRR要使PaCO2 则提高VT和RR影响PaO2的参数是MAP PIP PEEP和I E 及FiO2MAP Kx PIPxTI PEEPxTE TI TE 13 新生儿呼吸参数 频率 40 60次 分潮气量 4 6mL kg吸气时间 0 3 0 5s死腔 2ml kg功能余气量 25 30ml kg残余气量 10 15ml kg氧浓度 保持SpO288 95 14 新生儿机械通气的模式选择 1 持续气道正压通气 continuouspositiveairwaypressure CPAP 是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体CPAP增加呼气末气体存留 防止呼气时肺泡萎陷 从而提高氧合 压力 4 10cmH2O 流速 6 8L minFiO2不宜大于0 6 15 CPAP主要用于轻症RDS 频发呼吸暂停 也可作为撤机前的过渡通气方式 目前主张应用鼻塞式无创CPAP 经气道插管CPAP虽然效果好 但是增加气道阻力和呼吸功 只用于撤机前过渡 CPAP压力过高可导致PaCO2升高 16 17 CPAP治疗新生儿早期呼吸衰竭 18 2 间歇通气指令 intermittentmandatoryventilation IMV IPPV IMV是指呼吸机以预设的频率 压力和吸气时间对患儿施以正压通气 在2次正压通气则是患儿自主呼吸总通气量 自主呼吸通气量 正压通气量目前已很少用 只用在撤机前 19 3 同步间歇指令通气 Synchronizedintermittentmandatoryventilation SIMV 由患儿触发 压力控制 时间切换 呼吸机与患儿吸气同步 减少了人 机对抗 是目前机械通气中最广泛应用的模式 因为由患儿触发 需设置适宜的触发灵敏度 但并非所有达到触发灵敏度的自主呼吸均得到指令通气 20 4 辅助 控制通气 assist controlventilation A C 是辅助通气和控制通气相结合的模式 注意 当呼吸过快时 应适当调低压力或者更换模式 21 新生儿常见疾病机械通气初调参数 PIPPEEPRRTIFR呼吸暂停10 122 415 200 5 0 758 12RDS20 304 620 600 3 0 58 12MAS20 252 420 400 5 0 758 12肺炎20 252 420 40 0 58 12PPHN20 302 450 120 0 515 20肺出血25 306 835 450 5 0 758 12 22 效果评判和参数调节 1 临床查体 physicalexamination 查体简单易行 若辅助通气时胸廓抬举不充分 肋间吸凹明显 说明PIP过低 如同正常呼吸 吸气相会有短暂停顿 若停顿消失 说明TI过短 呼气相亦然 23 2 潮气量 Tidevolume 目前的呼吸机都可直接读出潮气量 新生儿以4 6ml kg为宜 不超过8ml kg 潮气量和 P呈正比 当潮气量下降时 可适当增加PIP 但同时要除外气体潴留所致的内源性PEEP增加 若气体潴留存在 应延长呼气时间或下调PEEP 24 3 容量压力环 Pressure volumeloop 是描述压力和容量关系的直观工具 反映肺的弹性 环的斜线的倾斜角度反映肺顺应性 越陡峭肺顺应性越好 斜线越平坦肺顺应性越差 若吸气末段和呼气起始段十分接近且呈鸟嘴样改变 说明气道压力过高 肺过度膨胀 斜线和呼气相环构成的图形面积反映呼吸机克服呼气阻力的做功 面积越小呼气阻力越低 吸气相亦然 若呼气端不能回到吸气的起始点 提示气体潴留 25 4 血气分析 bloodgas 是评判机械通气效果的最客观指标 需要密切监测 下表是在肺保护性策略的基础上调节呼吸机参数 目的是维持 PaO2 60 80mmHg PaCO2 40 55mmHg PH 7 25 7 45 原则 1 先调节FiO2和PIP 然后调节频率和PEEP 2 多次小幅度的调节 3 血样的采集固定在吸痰前或吸痰后 对某些特例 如BPD后期 可允许PaCO2 70mmHg 肺动脉高压者可允许PaCO2 35mmHg 26 数值调节内容50mmHg 升PIPPaO250 80mmHg维持目前设置 1 2小时复查血气 80mmHg以3 5 速度降FiO2直至50mmHg升PIP 增加

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