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卵巢妊娠的诊断进展【关键词】 卵巢妊娠卵巢妊娠是指受精卵在卵巢组织内种植、生长和发育。以受精卵种植的部位为基础，卵巢妊娠分为原发性、继发性和混合性。原发性是指孕卵在卵巢内发育，卵巢组织完全包裹胚胎；继发性是孕卵发育在卵巢表面或接近卵巢，孕卵的囊壁一部分为卵巢组织；混合性是指孕囊壁由部分卵巢及其他器官或组织所构成，临床上以原发性卵巢妊娠为主。卵巢妊娠的发病率为1：7 00050 0001，占异位妊娠的0.3%3.0%2，3。由于早期易发生破裂引起大出血常常难以诊断，但近年来，随现代诊疗技术的提高，尤其是阴道超声和腹腔镜的应用，有部分卵巢妊娠在术前得到诊断，本文就卵巢妊娠的诊断进展作一综述。1 临床诊断1.1 病因 卵巢妊娠的发病原因至今尚不明确，一般认为卵巢妊娠的发生因素与输卵管的发病因素相似，可能与宫腔环境不良，盆腔炎、腹部手术、子宫内膜异位症有关。而近年来，随着计划生育的开展，原发性卵巢妊娠合并宫内节育器的屡有报道：钱江涛4对53例卵巢妊娠的可能因素进行分析，卵巢妊娠组有宫内节育器40例（75.44%），明显高于输卵管对照组12例（20%），差异有显著统计学意义，故认为卵巢妊娠的病因不同于输卵管妊娠。有作者5指出，放置宫内节育器发生卵巢妊娠的机会是未放置宫内节育器的6倍，通过对45 000例放置宫内节育器的研究证实，宫内节育器对宫内妊娠阻止率为99.5%，对输卵管妊娠的阻止率为95%，对卵巢妊娠无阻止作用5。一旦避孕失败，发生卵巢妊娠的危险性就相对增高。其确切机制尚不清，可能是由于宫内节育器（异物）的存在而引起炎性反应，其分解产物改变了宫内环境，并累及了输卵管及卵巢；亦可能是宫内节育器改变了前列腺素的合成，使输卵管的逆蠕动增加，而导致输卵管反方向运行，并种植于卵巢表面或卵巢皮质、髓质内，或排卵破裂的卵泡内，形成原发性卵巢妊娠。但也有学者认为宫内节育器不会导致卵巢妊娠的发生增加6。另外随着辅助生殖技术的应用，原发性卵巢妊娠的机率也在增加7，这与促排卵药物的过度刺激有关，其机制可能是促排卵药物引起的过高的雌激素水平导致的输卵管功能异常；也可能是促排卵和多个卵子受精，部分受精卵滞留在输卵管内的结果8。因此辅助生殖技术的应用增加了卵巢妊娠的发生，然而由于辅助生殖后通常有严密的随访，故卵巢妊娠在未破裂前得到早期诊断9。1.2 临床特点 卵巢妊娠的临床表现类似输卵管妊娠，好发于生育年龄的经产妇，具有停经、腹痛、阴道出血、后穹隆穿刺抽出不凝血等特点，但又不同于其他异位妊娠。临床上认为，卵巢妊娠有其特点，发生卵巢妊娠时，受精卵在卵巢内着床发育，由于卵巢中缺乏孕卵生长的分泌期子宫内膜及富于弹性的肌纤维，生长到一定的时候必然会破裂，又因卵巢组织富于血管，一旦破裂往往出血较多，出现腹痛和休克。同时，发生卵巢妊娠破裂后，孕卵生长停止，滋养叶细胞分泌HCG下降，导致子宫内蜕膜脱落发生阴道不规则出血。临床上往往由于卵巢妊娠破裂后内出血在短时间内增加，还未出现阴道不规则出血就因腹痛甚至晕厥就诊而行手术治疗，故临床上卵巢妊娠时腹痛的发生率较高，而阴道不规则出血的发生率则较低。另外，对卵巢妊娠而言，孕卵在卵巢内生长发育，导致卵巢增大，妇检时常在一侧附件扪及边界比较清楚的包块，这也是卵巢妊娠的特点。输卵管妊娠时附件包块往往不明显，常呈条索状增粗。尽管临床上有以上这些特点，即使结合病史盆腔炎、腹部手术、不孕，放置宫内节育器，辅助生殖等也对于确诊卵巢妊娠仍相当困难。一般认为单靠临床检查诊断异位妊娠的准确性只有50%，而诊断卵巢妊娠几乎为零。尚需结合超声、HCG以及腹腔镜等尽可能对未破裂的卵巢妊娠作出诊断。2 辅助诊断2.1 影像学诊断 超声诊断异位妊娠的正确性可达70%92.3%，其最大的特点在于可以发现或排除宫内孕，若发现有宫内孕，则患者异位妊娠的可能性很小，因为宫内宫外复合妊娠的发生率仅130 000，相当罕见10。对于卵巢妊娠的早期诊断，腹部超声鉴别很困难，而阴道超声很有价值9。国内胡相英等11分析21例卵巢妊娠的超声图像特征归纳为以下三型：1型、2型为未破裂型，3型为破裂型。1型、2型未破裂型卵巢妊娠中内部常可测及黄体（此型共9例，7例测及同侧黄体）并见异常回声。1型(卵巢内型):卵巢内部见完整的胚囊结构,胚囊内有时还可见卵黄囊和胚芽或卵巢内部见不均质强回声,内可见较丰富血流。盆腔未见明显游离液体或极少量游离液体。2型(卵巢表面型):卵巢表面稍向外凸起异常回声,与卵巢同步运动,异常回声内见完整的胚囊结构或见不均质强回声。3型(附件区杂乱回声型):附件区见杂乱不均质回声,其内可测及或未测及正常卵巢组织回声和(或)完整的胚囊结构,胚囊内有时还可见卵黄囊。盆腹腔常见多量游离液体。三型中9 例未破裂型卵巢妊娠中,6 例经阴道超声检查正确提示病灶部位,12 例破裂型卵巢妊娠中,超声检查均未进一步提示病灶部位,显示出经阴道超声在未破裂型卵巢妊娠的术前诊断中有一定价值,而破裂后的卵巢妊娠较难定位。而此型若能探测到卵巢、妊娠物，并见其紧密联系性和血流的连续性，则对卵巢妊娠的诊断有一定的倾向性，但仍然较难与输卵管妊娠鉴别。因此,应根据卵巢妊娠的生理病理特征,配合高分辨力经阴道超声的应用,尽可能在其破裂前或破裂初期获得清晰图像,作出诊断,为临床提供诊断依据,以利于及时进行处理。因此他总结了阴道超声的声像特点为：子宫正常或略大；宫腔内未见胚囊；卵巢内部或表面见完整的胚囊结构或不均匀的强回声；或附件区见杂乱不均质的回声，其内可测及或未测及完整的胚囊结构；盆腹腔内常可见多量的游离液体。Terzric等12报道卵巢妊娠的声像学特点包括：卵巢妊娠在未破裂时卵巢体积增大，内见强回声小光环，彩色血流明显，甚至可见胚芽及胎心搏动，外周可见低回声野，可能是黄体出血及血块。超声检查结合血HCG测定可明显提高对异位妊娠的诊断率，阴道超声对异位妊娠包块的辨别能力要高于腹部超声，卵巢妊娠的特征性图像为卵巢内测及“双囊”：一个为黄体囊，一个为妊娠囊，黄体的存在有助于卵巢妊娠的诊断。也有作者报道用核磁共振（MRI）诊断卵巢妊娠准确率较高，不过其价格昂贵，不易普及。2.2 HCG的测定 尿HCG的定性检查方法简单、方便，仅需数分钟便可得到结果，但不能区分宫内、宫外妊娠，故对异位妊娠的诊断价值有限。而血HCG的值在临床上常以动态观察连续测定两次或两次以上计算其浓度上升的幅度或倍增的天数来诊断异位妊娠。而卵巢妊娠容易较早出现破裂内出血，后穹隆穿刺抽出不凝血，据国外报道，同时测定周围血及子宫直肠陷凹内积血或积液中HCG的量，当血清HCG/后陷凹液的HCG比值0.7时，有助于判断异位妊娠13，14。近年来腹腔血HCG定性检测诊断异位妊娠屡有报道，李佳平等15对74例异位妊娠中腹腔血HCG定性法测定的结果分析，其诊断的特异性为100%，敏感性为98.7%，准确性为98.9%。此方法方便、快速和准确地诊断出异位妊娠，但不能判断妊娠部位，需要结合其他辅助方法诊断卵巢妊娠。3 电视腹腔镜的诊断电视腹腔镜的推广应用为卵巢妊娠的术前诊断和治疗谱写了新的篇章。电视腹腔镜下是参照Spiegelberg标准进行诊断。针对1878年Spiegelberg曾提出四条标准，目前有的学者进行了补充，认为孕囊周围应有卵巢组织包饶，并且应该有相当的范围，输卵管也应确保与妊娠部位毫无关系，以证明不是继发于输卵管妊娠流产。另外，电视腹腔镜下有时需要对于卵巢妊娠与出血的黄体鉴别，如果二者在同一卵巢或不同卵巢同时出现，则容易进行鉴别；而且通过缩短镜头与组织间的距离，利用腹腔镜镜头的放大功能和电视成像可以仔细辨别卵巢出血性肿物的性质，同时看到双侧输卵管正常也可以作为排除输卵管妊娠的方法。腹腔镜不仅可以直视下明确诊断，确定部位及出血情况，同时可以进行手术治疗16，根据患者病史及HCG值，B超除外宫内妊娠时，腹腔镜为首选。4 病理学诊断 卵巢妊娠的确诊仍依赖于术后的病理学检查,目前多采用的病理学诊断标准为1:(1)双侧输卵管必须正常;(2)囊胚必须位于卵巢组织内;(3)卵巢及囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连;(4)囊胚壁上有卵巢组织。符合上述4条病理学诊断标准,通常称为原发性卵巢妊娠。在临床实际工作中,并非所有的卵巢妊娠均符合上述标准,如有的卵巢中孕囊因卵巢破裂而排入盆腔,致使病理学检查时无法见到卵巢中的完整孕囊。故我们认为只要切下的卵巢组织中见到滋养细胞或蜕膜组织,并见妊娠黄体,也应诊断为卵巢妊娠。综上所述，卵巢妊娠的诊断需要根据病史、临床表现结合辅助检查，对高度怀疑卵巢妊娠的患者，阴道超声尽量在未破裂前或破裂初期作出诊断。而腹腔镜是诊断卵巢妊娠的金标准，但最后的确诊尚需依赖病理学诊断。参考文献1 乐杰.主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.116.2 Melilli GA,Avantario C,Farnelli C,et al.Ovarian pregarancy:a case report Clin Exp Obstet Gynaecol,2001,28:6364.3 Itoh H,Ishihara A,Koita H,et al.Ovarian pregnancy: report of four case and review of the literature.Pathol Int,2003,53:806809.4 钱江涛.卵巢妊娠53例临床分析.实用药物与临床，2005，8：4950.5 曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1999.1329.6 Melilli GA,Avantario C,Farnelli C,et al.Ovarian pregnancy:a case report: Clin Exp Obstet Gynaecol,2001,28:6364.7 Melilli GA,Avantario C,Farnelli C,et al.Comined intrauterine and ovarian pregnancy after in vitro fertilization and embryo.Case report:Clin Exp Obstet Gynaecol,2001,28:100101.8 邺豫增卵巢妊娠.实用妇产科杂志，1996，12：176.9 Varras M,Polizo D,Kalamara CH,et al.Primary ruptured ovarian pregnancy in a sportaneous conception cycle: a case report and review of the obstet Gyrecal,2002,29:143147.10 Ludwig M,Kaisi M,Bauer O,et al.Heterotopic pregnancy in a sportaneous cycle:do not forget about it!Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1999,87:9193.11 胡相英.经阴道超声诊断卵巢妊娠价值的初步探讨.中华超声影像学杂志，2004，13：916917.12 Terzric M,Stimec B,Maricic S.Laparoscopic management of conse cutive ovarian pregnancy in a patient with infertility.Lentralbl Gynakol,2001,123:162164.13 常清，孙黎黎.异位妊娠与宫内妊娠的鉴别诊断.实用妇产科杂志，2005，21：327328.14 王存平，陈霰，颜志斌，等超声引导穿刺硬化治疗卵巢非赘生性囊肿的临床观察及应用价值河北医药，2005，27：51651715 李