天山燃气作业场所职业病危害申报表.doc

申报登记号：2011年度第 00 号申报日期：2011年 6月25日作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章）拜城天山燃气有限公司申报日期 2011年6月25日国家安全生产监督管理总局 制订申报承诺书拜城天山燃气有限公司郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）2011年6月25日一、申报单位基本情况单位名称拜城天山燃气有限公司建厂（矿）时间200808单位注册地址拜城县胜利路（电力公司旁边）邮政编码842300作业场所地址拜城县资源路（110指挥中心旁边）邮政编码842300法定代表人荣心炜联系电册类型150职业卫生管理机构安全技术部行业分类职业卫生负责人李经庭联系电末职工人数40填报类别第一次申报变更申报生产工人数12变更原因接触职业病危害因素人数12申报人李经庭联系电触职业病危害因素女工人数9注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位天然气3600000m3/y压缩天然气3600000m3/y注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。三、作业场所职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无1噪声（WL2）压缩机电动机121418129弱、间断无无2噪声（WL2）热水炉泵121418129弱、间断无无345678910填表部门安全技术部填表人李经庭审核人方荣丘填表日期 2011年6月25日职业病危害因素检测机构检测日期 年 月 日主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）卸气平台压缩机储气井加气机调压撬热水炉市政管网注：职业危害因素名称：煤尘；水泥尘；高温；噪声。四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数总人数女工数1噪声（WL2 计填表部门安全技术部填表人李经庭填表日期2011年6月25日培训机构体检日期体检机构培训日期作业场所职业病危害申报回执申报登记号： 2009年度第 00 号 单位： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式： 安全生产监督管理部门（专用印章） 经办人： 王 军 2009 年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。作业场所职业病危害申报回执申报登记号： 2009年度第 00 号 单位： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报